Fracturas y luxaciones mandibulares

Las fracturas mandibulares son frecuentes y pueden requerir tratamiento de urgencia, sobre todo si existe algún compromiso de las vías respiratorias. La luxación de la articulación temporomandibular puede producirse como resultado de un traumatismo directo, pero es más frecuente que ocurra como resultado de una apertura excesiva de la mandíbula, como ocurre al bostezar o durante procedimientos dentales.

Fracturas mandibulares¹

Cuando un golpe en la mandíbula causa una fractura, a menudo también hay otras fracturas y hay que buscarlas:

• Los traumatismos en un lado suelen producir una fractura ipsilateral del cuerpo y una fractura subcondilar contralateral.

• Un fuerte golpe en la sínfisis produce una fractura sinfisaria y fracturas subcondíleas bilaterales.

• También es importante excluir daños en la columna cervical y asegurarse de que las vías respiratorias no están comprometidas.

Epidemiología de las fracturas mandibulares²

• Las fracturas de mandíbula son frecuentes.³ Los puntos de fractura más frecuentes son el cuerpo de la mandíbula, el cóndilo, el ángulo, la sínfisis, la rama y la apófisis coronoides.

• La causa de la lesión puede ser un accidente de tráfico, una agresión, una caída, una lesión industrial o una lesión deportiva, pero el número relativo de cada una de ellas varía considerablemente entre países y zonas.

• Por debajo de los 25 años, los traumatismos dentales provocan más pérdidas de dientes que las caries o las enfermedades de las encías.⁴

• En términos de violencia, los jóvenes varones son los que corren más riesgo, con el alcohol como factor agravante.

• Las mujeres y los niños corren mucho menos riesgo, pero pueden sufrir violencia doméstica.

Fracturas mandibulares síntomas (presentación)⁵

El historial puede indicar el lugar y la dirección de la fuerza, la posible presencia de otras lesiones (especialmente en el cuello) y otras características relevantes como la pérdida de conocimiento y el traumatismo craneoencefálico.

Examen

• Anote cualquier anomalía en el contorno facial y la forma de la mandíbula, así como sensibilidad, hinchazón, enrojecimiento, laceraciones o hematomas.

• Comprobar los movimientos de la mandíbula y la maloclusión.

• Los dientes flojos y fracturados deben ser evaluados y contados.

• Si faltan dientes y no se encuentran, considerar CXR en caso de inhalación.

Si la mucosa está intacta, los hallazgos clínicos pueden limitarse a hematomas. Si se ha lesionado la rama mandibular del nervio trigémino (el nervio alveolar inferior o mental), habrá parestesia o anestesia del mentón. Es importante documentar esto y cualquier daño en la rama mandibular marginal del nervio facial antes de la intervención quirúrgica.

El espasmo de los músculos de la masticación puede producir trismo que impide un examen oral adecuado. La tracción de los músculos puede reducir o distraer una fractura. También puede producirse edema facial, eritema y dolor.

Algunas fracturas pueden provocar el desplazamiento posterior de la lengua y comprometer las vías respiratorias. La obstrucción de las vías respiratorias requiere atención inmediata.

Investigaciones⁶

La tomografía computarizada (TC) es el método preferido cuando se trata de identificar fracturas mandibulares agudas, especialmente en pacientes traumatizados, y tiene una especificidad y sensibilidad muy altas.

• El TC multidetector representa ahora el estándar de atención, ya que permite tiempos de exploración rápidos, artefactos reducidos, vistas reconstruidas precisas y reconstrucciones tridimensionales.

• La TC de haz cónico es una modalidad de imagen avanzada más reciente que se utiliza cada vez más en todo el mundo, especialmente en el ámbito ambulatorio e intraoperatorio.

Radiografías

Existen varias vistas de radiografías simples que ofrecen una buena imagen de la mandíbula, los dientes y sus raíces. Una vista panorámica es especialmente útil. También puede ser necesaria una radiografía de tórax si hay dientes en paradero desconocido.

Tratamiento y gestión de las fracturas mandibulares¹

Un paciente con dientes que puedan estar flojos o desprendidos requiere la derivación inmediata a un dentista si otras lesiones no anulan esa consideración.

Las fracturas en la región de los dientes deben considerarse fracturas compuestas, ya que existe riesgo de infección de la cavidad oral. Una laceración abierta puede recubrir una fractura compuesta.

Medidas generales
El tratamiento suele ser quirúrgico, pero un enfoque conservador puede ser aceptable para los niños con una fractura en tallo verde o el paciente edéntulo de edad avanzada con un desplazamiento mínimo. El apoyo de la mandíbula puede aliviar las molestias. La masticación debe minimizarse o evitarse con una dieta líquida o en puré.

Quirúrgico
Hoy en día se suele abogar por un abordaje quirúrgico allí donde antes era aceptable una línea conservadora.

• Se utilizan antibióticos preoperatorios y perioperatorios para reducir el riesgo de infección.

• Se puede lograr una reducción cerrada o una reducción abierta que permita una inspección directa y mecanismos para estabilizar la fractura.

• El alambre tiende a reservarse para los niños y las placas de titanio y la fijación con tornillos suelen utilizarse en adultos.

• Puede ser necesaria la fijación mandibulo-maxilar (FMM):
  

  • Los niños reciben MMF durante cuatro semanas, los adultos durante seis semanas; sin embargo, los ancianos pueden necesitar ocho semanas.

  • A los pacientes con fracturas condilares se les debe retirar el MMF a las dos semanas, y es necesaria una fisioterapia agresiva para prevenir la anquilosis.

  • La FMM requiere la alimentación por sonda de una dieta líquida o en puré y prestar atención a la higiene bucal.

• Pueden utilizarse implantes para corregir la deformidad.⁷ Los dientes en la línea de fractura rara vez necesitan ser extraídos.

Farmacológico
Los antibióticos preoperatorios reducen considerablemente la frecuencia de las infecciones.

Complicaciones

Las complicaciones pueden estar relacionadas con el traumatismo de la mandíbula o con traumatismos afines.

• El retraso en la fijación de la mandíbula fracturada aumenta el riesgo de complicaciones, pero las complicaciones neurológicas u otros problemas como el compromiso de las vías respiratorias pueden hacerlo inevitable.

• Si hay fractura bilateral del cuerpo de la mandíbula, parasinfisaria o fracturas condilares, hay riesgo de afectación de las vías respiratorias, ya que la acción muscular tira del segmento mandibular distal hacia atrás, permitiendo que la lengua obstruya la orofaringe.

• También puede haber daños en los nervios:
  

  • En la neuropraxia, la función tarda entre 4 y 6 semanas en volver; sin embargo, en la neurotmesis, la función tarda unos 18 meses en volver, si es que vuelve.

• La infección aumenta las complicaciones, incluida la malunión o la no unión.

• La anquilosis puede provocar una escasa capacidad para abrir la boca.⁸

• Las implicaciones psicológicas del traumatismo facial son tales que el riesgo de trastorno de estrés postraumático aumenta en esta afección.^{9 10}

Prevención

• Los protectores bucales en el deporte reducen la incidencia de traumatismos en la mandíbula.^{11 12}

• No tienen un efecto adverso sobre el rendimiento aeróbico.¹³

• El protector bucal debe ser apropiado para el individuo y para el deporte.^{14 15}

Luxación mandibular¹⁶

La luxación de la articulación mandibular temporal (luxación mandibular) puede presentarse como un desplazamiento bilateral o unilateral del cóndilo mandibular de la superficie articular del hueso temporal (fosa glenoidea). Pueden producirse luxaciones mandibulares anteriores, posteriores, superiores y laterales.

El cóndilo se bloquea cuando se ha extendido demasiado hacia delante (en relación con la eminencia) y el espasmo de los músculos pterigoideos y maseteros impide que retroceda.

El espasmo y el edema asociados producen una incomodidad y una ansiedad extremas en un paciente que no puede hablar porque es incapaz de cerrar la boca.

Factores de riesgo

• Fosa mandibular poco profunda en el hueso temporal.

• Ligamentos de la articulación temporomandibular (ATM) débiles o rotos.

• Cóndilo de la mandíbula subdesarrollado.

• Enfermedades del tejido conjuntivo: por ejemplo, síndrome de Marfan o síndrome de Ehlers-Danlos.

• Uso de neurolépticos (espasmo orofacial).

Síntomas de la luxación mandibular (presentación)

• Anomalía anatómica de la fosa/eminencia articular interior.

• La luxación puede ser bilateral o unilateral, con la mandíbula abierta simétricamente o desviada hacia un lado (opuesto a la luxación).

• La palpación muestra la ATM anterior a la eminencia articular.

• Suele producirse durante la apertura máxima de la boca, por ejemplo, al bostezar, reírse, realizar un trabajo dental prolongado o sufrir un ataque epiléptico.

• También puede ser secundario a un traumatismo.

Investigaciones

Radiografía de la mandíbula para descartar una fractura además de la luxación.

Tratamiento y gestión de la luxación mandibular

Alivio del dolor y del espasmo muscular - por ejemplo, utilizando una benzodiacepina intravenosa con o sin un opiáceo o mediante una inyección de anestésico local en la zona condilar.

Para la reducción de la luxación:

• Colóquese frente al paciente con los pulgares sobre los molares inferiores o en el reborde de la mandíbula detrás de los molares, y los dedos colocados externamente alrededor del borde inferior de cada lado de la mandíbula (cerca de los ángulos).

• Los pulgares deben protegerse con una gasa gruesa o con depresores linguales envueltos en gasa.

• Aplique una presión firme y constante en dirección descendente y posterior.

• La reducción puede realizarse de un lado cada vez si no es posible la reducción bilateral.

Tras la reducción:

• Deben obtenerse radiografías para excluir una fractura de los cóndilos mandibulares causada por la reducción.

• Los pacientes deben seguir una dieta blanda durante una semana.

• Evite abrir mucho la boca; coloque el puño bajo la barbilla al bostezar.

• Prescribir analgésicos y relajantes musculares. El calor local puede ofrecer alivio.

• Remitir al cirujano oral o maxilofacial para seguimiento.

Luxación crónica y recurrente¹⁷

• El tratamiento se divide en dos etapas, inicialmente conservadora con opciones quirúrgicas utilizadas si los métodos conservadores no tienen éxito.

• El método conservador incluye el uso de diversos agentes esclerosantes como alcohol, tetradecil sulfato sódico, psililato sódico, morrhuato sódico y plasma rico en plaquetas inyectado en el espacio articular.

• El uso de sangre autóloga en la luxación recidivante es muy popular. Se basa en el principio de restringir los movimientos mandibulares induciendo fibrosis en el espacio articular superior, en los tejidos pericapsulares o en ambos.

• En caso de luxación crónica prolongada, la tracción elástica de goma con barras de arco y los alambres de ligadura/fijación intermaxilar con bandas elásticas son útiles para lograr la reducción.

• En los casos recurrentes, las opciones quirúrgicas incluyen la eminectomía o la colocación de una miniplaca en la eminencia articular.^{18 19}