Clasificación de las fracturas abiertas

Sinónimo: fractura compuesta

¿Qué es una fractura abierta?

Una fractura abierta puede definirse como una fractura ósea que está en comunicación con el exterior a través de la piel. El grado de comunicación puede variar desde una pequeña herida punzante en la piel hasta una gran avulsión de tejido blando que deja el hueso al descubierto.

Presentación

El diagnóstico suele ser evidente, pero puede pasarse por alto, especialmente si la herida punzante es muy pequeña o si se trata de una fractura de la falange terminal que técnicamente es abierta.

Puesta en escena

Las fracturas abiertas fueron clasificadas históricamente por Gustilo y Anderson.¹ La clasificación de las fracturas abiertas se basa en descriptores del tamaño de la herida y la gravedad de la lesión de los tejidos blandos, pero la subjetividad podría dar lugar a clasificaciones erróneas. Tampoco hay pruebas que correlacionen la clasificación con resultados como las tasas de infección y amputación.

Clasificación de Gustilo y Anderson de las fracturas abiertas

• Tipo I: herida limpia de menos de 1 cm de diámetro, aspecto limpio, patrón de fractura simple, sin aplastamiento de la piel.

• Tipo II: laceración mayor de 1 cm, pero sin aplastamiento significativo de los tejidos blandos, sin colgajos, desguantamiento ni contusión. El patrón de fractura puede ser más complejo.

• Tipo III: fractura segmentaria abierta o fractura única con lesión extensa de los tejidos blandos. También se incluyen las lesiones de más de ocho horas de antigüedad. Las lesiones de tipo III se subdividen en tres tipos:

  • Tipo IIIA: cobertura adecuada de los tejidos blandos de la fractura a pesar de un traumatismo de alta energía o una laceración extensa o colgajos cutáneos.

  • Tipo IIIB: cobertura inadecuada de los tejidos blandos con desprendimiento perióstico. Es necesaria la reconstrucción de los tejidos blandos.

  • Tipo IIIC: cualquier fractura abierta asociada a una lesión vascular que requiera reparación.

Clasificación de la Sociedad de Traumatología Ortopédica²

• Esto se basa en descriptores objetivos que se miden tras la primera extirpación quirúrgica (o desbridamiento).

• Las lesiones se clasifican, en términos generales, como «simples» o «complejas» en función de la necesidad de realizar una intervención reconstructiva para cerrar la herida.

• Las fracturas simples no requieren procedimientos adicionales para lograr el cierre de la herida.

• Las fracturas complejas requieren una reconstrucción ósea, vascular o de tejidos blandos para lograr el cierre y se pueden subdividir en tipos A-C.

Tratamiento de fracturas abiertas³

Los objetivos del tratamiento son prevenir la infección, garantizar la curación de la fractura y favorecer la recuperación de la función.

• El tratamiento de las fracturas abiertas debe considerarse una urgencia. Antes del tratamiento quirúrgico, es necesario administrar una reposición adecuada de líquidos/sangre, analgesia, entablillado, antibióticos y profilaxis antitetánica. Comience con antibióticos de amplio espectro (por ejemplo, co-amoxiclav intravenoso) lo antes posible después de la lesión (sin duda, en un plazo de tres horas).

• Las heridas solo se tratan para eliminar los contaminantes evidentes (o para obtener un registro fotográfico y sellarlas del entorno). Ya no se «limpian provisionalmente» ni se irrigan de forma rutinaria. La exploración quirúrgica inmediata solo está indicada si hay contaminación evidente, se está desarrollando un síndrome compartimental , hay una extremidad desvascularizada o si el paciente presenta múltiples lesiones.

• A continuación, los cirujanos ortopédicos y plásticos realizan el desbridamiento trabajando conjuntamente en una lista de traumatismos programada en horario laboral normal (en las 24 horas siguientes a la lesión), salvo que exista contaminación marina, agrícola o por aguas residuales.

• Las lesiones asociadas pueden ser graves y también requerir tratamiento urgente.

Quirúrgico

• El aspecto quirúrgico más importante del tratamiento de las fracturas abiertas incluye el desbridamiento temprano y completo del tejido no viable y la estabilización de la fractura.

• El desbridamiento tardío se asocia con un aumento de las tasas de infección.

• El tratamiento temprano de la herida suele incluir el uso de perlas impregnadas de antibiótico y el cierre definitivo de la herida en el plazo de una semana desde la lesión.

Complicaciones de las fracturas abiertas⁴

• Los pacientes con fracturas abiertas corren el riesgo de sufrir complicaciones como infección aguda de la herida y osteomielitis. La infección puede provocar la falta de unión de la fractura y osteomielitis crónica. También puede dar lugar a la necesidad de amputación.

• También existe riesgo de infección por tétanos.

• Las tasas de infección varían, pero siguen siendo tan altas como el 20 % en los casos graves. Este riesgo depende del grado de lesión de los tejidos blandos asociados y del tratamiento inicial del paciente. Las infecciones pueden estar causadas por bacterias que contaminan la herida en el momento de la lesión o por patógenos adquiridos en el hospital.

• Las complicaciones distintas de la infección, el fracaso de la fijación esquelética y la falta de unión de la fractura dependerán de la ubicación y el alcance del daño en los tejidos blandos.

• Pueden producirse tanto lesiones neurovasculares como síndrome compartimental.