Prótesis de rodilla

La cirugía de prótesis de rodilla ha mejorado espectacularmente en las últimas décadas gracias al perfeccionamiento de las técnicas, la mejora de los materiales y el mayor conocimiento de la fisiología y la función de la rodilla.¹

Los distintos tipos de prótesis de rodilla

A grandes rasgos, existen tres tipos de prótesis de rodilla:

Prótesis unicompartimental de rodilla

• Se trata de la sustitución del compartimento tibiofemoral medial o lateral únicamente con los componentes que se indican a continuación.

• Ha sustituido en gran medida a la osteotomía.

• Suele utilizarse para la osteoartritis (OA).

• No es adecuado para pacientes con artritis reumatoide (AR).

Prótesis bicompartimental de rodilla sin restricciones

• La forma más común de reemplazo total de rodilla.

• El componente femoral es metálico (y anatómicamente similar al hueso que sustituye, con una ranura para la rótula).

• El componente tibial es una plataforma metálica plana con una almohadilla de plástico (polietileno) y un vástago que se extiende dentro de la tibia.

• El componente rotuliano (botón) es una pieza de polietileno en forma de cúpula anclada a una placa metálica plana.

Prótesis bicompartimental de rodilla con restricciones

• Se utilizan con mucha menos frecuencia cuando hay una pérdida ósea considerable, por ejemplo, en el caso de tumores óseos.

• No es posible conservar la acción articular más fisiológica con conservación de los ligamentos de soporte, etc. y la articulación funciona como una bisagra fija.

• Es mucho más propenso a aflojarse.

Existen más de 150 diseños de prótesis de rodilla en el mercado. La elección de la prótesis depende de muchos factores (como la edad, el peso, el nivel de actividad, la salud, el coste de la prótesis y la experiencia del cirujano).

El objetivo de la artroplastia de rodilla es sustituir las superficies articulares deficientes (cóndilos del fémur y superficie superior de la tibia) por superficies artificiales de baja fricción (incluyendo ocasionalmente la articulación femororrotuliana si está afectada). En general, la mejor función y el mejor resultado se consiguen restableciendo la alineación mecánica y el equilibrio de los tejidos blandos. Esto, con los nuevos diseños, significa aprovechar el apoyo del ligamento cruzado posterior y los ligamentos colaterales. Los componentes se diseñan de modo que el metal (titanio o aleaciones a base de cobalto/cromo) se articule con el plástico (polietileno de ultra alta densidad). Una prótesis completa pesa ahora sólo entre 500 y 600 g.

Reemplazo unicompartimental vs total de rodilla en la osteoartritis del compartimento medial²

Un estudio de 528 pacientes con osteoartritis del compartimento medial fueron asignados aleatoriamente a prótesis unicompartimental o total de rodilla y sometidos a seguimiento cinco años después; los dos grupos mostraron resultados similares con respecto a:

• Dolor y función medidos por la puntuación Oxford de rodilla.

• Probabilidad o necesidad de una nueva intervención quirúrgica.

• Incidencia de complicaciones.

Sobre la base de estos resultados, y teniendo en cuenta los menores costes y la mejor relación coste-eficacia de la artroplastia parcial de rodilla, los autores recomiendan que ésta se considere el tratamiento de primera elección para los pacientes con osteoartritis aislada del compartimento medial en fase avanzada.

Etiología de la artroplastia de rodilla

Osteoartritis (OA)

El motivo más frecuente para la sustitución de la articulación de la rodilla es la artrosis (OA). Esto puede ser:

• OA primaria. Alrededor del 40% de las personas de 40 años presentarán signos radiográficos de OA, y la mitad de ellas tendrán síntomas. Existe un riesgo genético, ya que los hermanos de pacientes sometidos a prótesis articulares tienen hasta cinco veces más probabilidades de necesitar una intervención similar.

• OA secundaria. Es secundaria a una alteración mecánica (por ejemplo, lesiones meniscales o del ligamento cruzado), infección, inestabilidad y fractura de la articulación.

Otras causas de destrucción del cartílago

• Artritis reumatoide (AR).

• Hemofilia.

• Artritis seronegativa.

• Necrosis avascular. Puede ser idiopática o inducida por esteroides.

• Gota y otras enfermedades por depósito de cristales.

• Causas poco frecuentes, que incluyen displasias óseas y cánceres óseos (p. ej., osteosarcoma). La destrucción ósea suele requerir el uso de prótesis de rodilla de bisagra fija o constreñidas.

• Obesidad.³

Evaluación para prótesis de rodilla

Historia

Las indicaciones básicas son el dolor y la pérdida de función. Sin embargo, su evaluación es compleja y resulta difícil definir un consenso claro entre los cirujanos.⁴ La selección para la cirugía debe tener en cuenta la gravedad de los síntomas, la combinación o el efecto integrado de estos síntomas y la motivación del paciente para seguir adelante.

NICE recomienda considerar la derivación de las personas con osteoartritis de rodilla para el reemplazo de la articulación si:⁵

• Sus síntomas articulares (por ejemplo, dolor, rigidez, reducción de la función o deformidad articular progresiva) están afectando sustancialmente a su calidad de vida, y

• El tratamiento no quirúrgico (por ejemplo, ejercicio terapéutico, pérdida de peso, alivio del dolor) es ineficaz o inadecuado.

• Utilizar la evaluación clínica a la hora de decidir remitir a alguien para una prótesis articular, en lugar de sistemas que puntúan numéricamente la gravedad de la enfermedad.

• No excluya necesariamente a las personas con artrosis de la remisión para prótesis articular por motivos de edad, sexo o género, tabaquismo, comorbilidades, sobrepeso u obesidad.

No obstante, hay que tener en cuenta algunos factores:

• La edad. Es menos probable que los cirujanos operen a pacientes jóvenes.

• Dolor. Predomina inicialmente al soportar peso y luego se vuelve más constante. Puede ser generalizado o localizado en un compartimento (normalmente el compartimento medial). El dolor puede clasificarse del 1 al 10, o como leve, moderado o intenso. Un dolor diario intenso con dolor en reposo varios días a la semana y dolor diario al transferirse ayudaría a persuadir a los cirujanos para que operen.

• Consideraciones sobre el deterioro funcional:

  • ¿Cómo se ven afectadas las actividades de la vida diaria?

  • ¿Se utilizan dispositivos o ayudas para caminar?

  • ¿Cuál es la distancia máxima a pie?

  • ¿Puede el paciente subir escaleras?

  • ¿Puede el paciente vestirse y autogestionarse?

  • ¿Qué otras actividades que requieren flexionar la rodilla se ven afectadas?

• Sueño. El dolor puede alterar el sueño. Esto puede provocar depresión y alteraciones del estado de ánimo.

• Funcionamiento sexual y social.

• Comorbilidad. Se considera que la OA y la AR tienen un buen resultado de la cirugía.⁶

• Motivación del paciente.

• Empleo y mantenimiento de una vida independiente.

En la investigación se han utilizado sistemas de puntuación en un intento de cuantificar la discapacidad y medir los resultados. Entre ellos se incluyen medidas del estado de salud general y sistemas de puntuación específicos de la rodilla (por ejemplo, a través de la Knee Society).^{7 8}

Examen

El examen debe incorporar:

• Salud general y evaluación de cualquier afección médica (por ejemplo, hipertensión, cardiopatía, diabetes, etc.).

• Examen de rodilla:
  

  • Inspección. Busque cicatrices, sepsis cutánea y defectos de los tejidos blandos alrededor de la rodilla. Los defectos cutáneos o las cicatrices pueden afectar a la cicatrización.

  • Palpación. Comprobar los pulsos y asegurarse de que no hay enfermedad arterial periférica. Si se sospecha de arteriopatía periférica, realizar más pruebas.

  • Busque desgaste del cuádriceps y compruebe que hay una buena función extensora.

  • Mida la amplitud de movimiento de la articulación y cualquier deformidad de flexión fija (idealmente utilizando un goniómetro) y registre los resultados. El mejor predictor de la amplitud de movimiento después de la operación es la amplitud antes de la operación.

Investigaciones

• Radiografías (posteroanterior (PA), anteroposterior (AP), lateral, vista de la línea del horizonte de la rótula, 45° PA o vista de Rosenberg). Estas radiografías deben corresponderse con los hallazgos clínicos. La destrucción radiográfica del espacio articular, junto con los síntomas, son hallazgos requeridos por la mayoría de los cirujanos. En la OA también se observan quistes, esclerosis subcondral y osteofitos.⁹ .

• Resonancia magnética. Esto puede hacerse en particular para evaluar más a fondo los ligamentos cruzados y el compartimento patelofemoral.

• La exploración de leucocitos con indio y otras técnicas rara vez son necesarias antes de la operación. En la artroplastia de revisión complicada, en la que es necesario diferenciar la infección del aflojamiento aséptico, pueden utilizarse diversas técnicas.¹⁰

• Densitometría ósea. Está indicada cuando existen factores de riesgo de osteoporosis.

• Artroscopia. A menudo se ha realizado en pacientes más jóvenes para evaluar síntomas, lesiones, etc.

Medidas para retrasar o evitar la artroplastia de rodilla

Entre las medidas conservadoras que deben considerarse antes de la cirugía se incluyen:

• Tratamiento adecuado del dolor.

• Pérdida de peso.

• Fisioterapia para ayudar con el fortalecimiento muscular, la marcha, la educación del paciente, la movilidad articular y las ayudas para caminar.

• Terapia ocupacional para ayudar en las actividades de la vida diaria: ayudas para el baño, ayudas para el inodoro, barras de sujeción, etc.

• Ayudas para caminar (ajuste del calzado, refuerzo de las articulaciones, etc.).

• Ejercicio, incluidos los procedimientos de fortalecimiento muscular.¹¹

Contraindicaciones de la artroplastia de rodilla

Las contraindicaciones absolutas incluyen:

• Sepsis de rodilla.

• Cualquier fuente de infección no tratada.

• Mala función extensora de la rodilla.

• Enfermedad arterial significativa.

• Deformidad genu recurvatum de la rodilla (secundaria a debilidad muscular).

• Presencia de una buena artrodesis de rodilla.

Otras afecciones que causan dificultades importantes y se consideran contraindicaciones relativas son:

• Cualquier afección que aumente significativamente el riesgo anestésico y la buena recuperación.

• Trastornos cutáneos alrededor de la línea de incisión.

• Antecedentes de osteomielitis.

• Obesidad.

• Trastornos neurológicos que afectan a la musculatura o a las articulaciones.

Detalles de la operación

Puede ser útil que el médico de cabecera disponga de detalles sobre la operación que tengan relación con la evolución postoperatoria y las posibles complicaciones. Este tipo de información rara vez se facilita de forma rutinaria, pero podría incluir:

• Método de anestesia. A menudo se utiliza la epidural.

• Tiempo de torniquete.

• Abordaje quirúrgico. Suele ser anterior a través de un abordaje pararotuliano medial (puede ser lateral o subvasto). Pueden utilizarse técnicas de miniincisión. Se ha elaborado una guía del NICE.¹²

• Si se lograba una buena alineación mecánica con una buena alineación patelofemoral.

• Si los ligamentos de la rodilla estaban significativamente contraídos y, en caso afirmativo, si era necesaria la liberación de los ligamentos de la rodilla.

• Si se requirió cirugía patelofemoral (liberación, reefing o incluso resurfacing con polietileno).

• Detalle de la prótesis y si está cementada o no.

Tratamiento y gestión de pacientes tras una prótesis de rodilla

• En el hospital, en el postoperatorio, se fomenta el movimiento precoz de la rodilla en las primeras 24 horas con:
  

  • Buena analgesia. A menudo métodos controlados por el paciente. También suelen utilizarse métodos epidurales.

  • Fisioterapia. Puede utilizarse una máquina de movimiento pasivo continuo. Se enseñan ejercicios. La mayoría de los pacientes caminan al segundo día postoperatorio.

  • Crioterapia, que puede utilizarse para reducir la inflamación.

• Se recomienda el alta precoz entre los cinco días y las dos semanas, en función de la evolución, pero sólo si:
  

  • La cicatrización de la herida es satisfactoria.

  • La movilidad es satisfactoria.

  • Se alcanza una flexión de rodilla de 90°.

  • No se han identificado complicaciones.

• El seguimiento ortopédico suele realizarse a las seis semanas en pacientes ambulatorios.

• Es probable que la revisión en la práctica general sea para:
  

  • Analgesia.

  • Cuidado de heridas.

  • Tranquilidad.

  • Identificación de complicaciones.

  • Revisión de la profilaxis del tromboembolismo. A menudo se continúa en casa.

  • Revisión para la vuelta a las actividades normales:¹³
    

    • Conducción: si se ha sustituido la rodilla izquierda y el vehículo es automático, la conducción puede reanudarse tan pronto como una semana después de la operación. Si se ha sustituido la rodilla derecha, hay que esperar de 4 a 6 semanas sin conducir.

    • Vuelta al trabajo. Depende del tipo de trabajo, pero puede tardar hasta ocho semanas.

    • Viajar. Se recomiendan medidas para prevenir las complicaciones tromboembólicas. Los detectores de metales de los aeropuertos pueden activarse y puede ser útil llevar una pulsera de identificación de emergencia médica o similar.

    • Otras actividades: se recomienda nadar, normalmente a partir del momento en que se retiran los puntos de sutura y la herida ha cicatrizado por completo (unas seis semanas). También son aceptables el baile, el golf (con zapatos sin clavos y carrito) y el ciclismo (en terreno llano). Deben evitarse las actividades que sobrecarguen la articulación (por ejemplo, tenis, squash, saltos, esquí y footing).

Complicaciones de la artroplastia de rodilla

• Complicaciones tromboembólicas, incluidas la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar.

• Infección.

• Inestabilidad patelofemoral y otras complicaciones.

• Complicaciones vasculares.

• Complicaciones neurológicas. La parálisis del nervio peroneo es el problema neurológico más común, y se produce con mayor frecuencia al corregir deformidades fijas en valgo y flexión. El 50% se recupera espontáneamente.

• Aflojamiento aséptico.

• Fracturas. Pueden producirse (raramente) fracturas periprotésicas, especialmente del fémur (supracondílea).

• La artrofibrosis o las cicatrices restrictivas pueden dificultar el movimiento de la rodilla.

El futuro de las prótesis de rodilla

Entre las novedades figuran:

• Uso de diseños no cementados que permiten que el hueso crezca en una prótesis porosa y proporcione una fijación "biológica".

• Nuevas superficies articulares (por ejemplo, superficies bioactivas como la hidroxiapatita).

• Se están mejorando las prótesis de rodilla móviles. En una prótesis de rodilla móvil, tanto el componente femoral como el tibial se mueven a través de un inserto de polietileno, creando una articulación de doble superficie y ayudando a reducir el desgaste y el aflojamiento.

• Cinemática mejorada.

• Fijación mejorada.

• Uso de cirugía guiada por navegación. La miniincisión para la sustitución de la articulación de la rodilla es otro término para el uso de instrumentos guiados por navegación que permiten incisiones más pequeñas y menos destrucción del tejido. Las directrices del NICE de 2010 apoyan el uso de este procedimiento, pero sólo por cirujanos con la formación adecuada y con diversas medidas para auditar los resultados.¹² Las prótesis utilizadas son esencialmente las mismas.

Pronóstico

Si la cirugía se selecciona de forma cuidadosa y correcta, cabe esperar un buen resultado. Debería producirse un alivio del dolor y un restablecimiento de la función, lo que incluso permitiría a los pacientes participar en alguna actividad deportiva suave. Los estudios a más largo plazo muestran tasas de fracaso bajas, en torno al 5% después de 12-15 años. Las prótesis sin cemento no han sido objeto de un seguimiento tan prolongado.

Un estudio de datos de registro agrupados publicado en The Lancet (2019) revela que los avances en tecnología y técnicas quirúrgicas han prolongado la vida tanto de las prótesis unicompartimentales de rodilla (UKR) como de las prótesis totales de rodilla (TKR). Puede aconsejar a los pacientes que en torno al 82 % de las TKR y el 70 % de las UKR durarán 25 años.¹⁴

Prevención

La reducción de la necesidad de prótesis de rodilla dependerá en gran medida de los avances en la prevención de la OA y quizá de un enfoque holístico del tratamiento de los pacientes con OA.⁵