Trastornos maculares

¿Qué es la mácula?

La mácula es la región central de la retina situada en el polo posterior del ojo, entre las arterias temporales superior e inferior, a 3 mm lateral (temporal) al disco óptico. Es la parte de la retina que produce la visión central, para ver aquellas cosas en las que intentamos enfocarnos de cerca, para detectar detalles, para leer y trabajar de cerca - para la mayoría de las personas, la visión funcional normal clave.

La mácula tiene un diámetro de 5.5 mm y contiene dentro de ella la fóvea de 1.5 mm de diámetro y, dentro de esta, la foveola, un área de 0.35 mm que alberga la mayor concentración de fotorreceptores de conos en la retina (excluyendo los bastones) y se encarga de permitir la máxima agudeza visual central. No hay vasos que cubran la foveola, la cual es completamente abastecida por los capilares subyacentes de la coroides.

Diagrama detallando la mácula

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Evaluación de la mácula

Síntomas asociados con la disfunción macular

• Deterioro de la visión central. Esto puede caracterizarse como algo que parece obstruir la visión central o como una mancha borrosa.

• Metamorfopsia. Esto describe una distorsión de las imágenes, notablemente de las líneas rectas ('Si miras la ventana, ¿todos los lados del marco se ven rectos?').

• La distorsión del tamaño de la imagen ocurre raramente. Los objetos pueden parecer más grandes (macropsia) o más pequeños (micropsia). Esto puede a su vez dar lugar a diplopia, ya que hay una discrepancia entre la imagen percibida en el ojo sano y en el ojo enfermo.

Evaluación de la función macular

Agudeza visual

La prueba más importante es la evaluación de la agudeza visual. Anote la agudeza a distancia utilizando una tabla de Snellen, asegurándose de haber identificado cualquier historial previo de problemas de agudeza visual (por ejemplo, ambliopía). Si tiene acceso a un folleto de visión cercana, evalúe también la visión cercana. Pida al paciente que sostenga el folleto a unos 30 cm (aproximadamente la longitud de un brazo) y, usando sus gafas de lectura habituales, lea los pasajes cortos, un ojo a la vez.

Cuadrícula de Amsler

Existen varias formas de rejillas de Amsler, pero la más común es una rejilla de 10 cm por 10 cm impresa en papel blanco liso.¹ Está dividido uniformemente en cuadrados de 0.5 cm por 0.5 cm y tiene un pequeño punto negro en su centro. Pida al paciente que cubra un ojo y sostenga la cuadrícula a unos 30 cm de distancia, preferiblemente apoyada en una superficie para que pueda dibujar en el papel. Los pasos para usarlo son:

• Pregunte: '¿Qué hay en el centro del papel?' (no ver el punto sugiere un escotoma central).

• (Si no hay escotoma central): 'Quiero que te concentres en el punto central y me digas si puedes ver las cuatro esquinas del cuadro grande con el rabillo del ojo.'

• 'Siguiendo enfocado en el punto central: ¿Falta alguno de los pequeños cuadros? ¿Dónde? ¿Puedes sombrear el área donde faltan?'

• 'Finalmente, mientras sigues enfocándote en el punto central: ¿Alguna de las líneas parece distorsionada? ¿Dónde? ¿Puedes dibujar sobre aquellas líneas que no son rectas?'

• Descansa y luego examina el ojo compañero.

Las anomalías en cualquiera de las respuestas sugieren patología macular. Los pacientes pueden usar la cuadrícula en casa y hacerse la prueba ellos mismos (recuérdeles que lo hagan un ojo a la vez).¹

Examen de la mácula

• Oftalmoscopia - la mácula es visible como una mancha circular oscura entre los arcos vasculares, estando la fóvea aproximadamente a 1 diámetro de disco lateral al propio disco. La foveola se ve generalmente como un reflejo amarillo brillante en el centro de la mácula. Si le pides al paciente que mire directamente a la luz, la mácula estará justo frente a tu línea de visión. Esto puede ser incómodo para el paciente, y es mejor dejarlo para el final del examen fundoscópico.

• Biomicroscopía con lámpara de hendidura - esto proporciona una buena vista de la mácula y del epitelio pigmentario de la retina subyacente.

• Angiografía con fluoresceína - esto implica la observación del paso del colorante de fluoresceína a través de la circulación retiniana y coroidea. La fluoresceína se inyecta periféricamente y, algunos segundos después, se toma una serie de fotografías del fondo de ojo a través de pupilas dilatadas. Se fotografían ambos ojos para comparación. Esto permite la identificación de vasos sanguíneos anormales, pérdida de vasos sanguíneos, obstrucciones y fugas. La mayoría de los pacientes experimentan una decoloración temporal de la piel (tono amarillo) y de la orina (tono naranja) y algunos pueden experimentar náuseas y vómitos. Efectos adversos más serios (pero poco comunes) incluyen alergia y anafilaxia. Por esta razón, se pide a los pacientes que esperen en la clínica durante algún tiempo después de la angiografía.

• Angiografía con verde de indocianina - esto sigue el principio de la angiografía con fluoresceína pero permite una mejor visualización de la circulación coroidea. Puede realizarse al mismo tiempo que la angiografía con fluoresceína, ejecutándose ambas pruebas simultáneamente. Los efectos adversos son menos comunes e incluyen estornudos, prurito, náuseas y vómitos. Ocasionalmente pueden ocurrir síncope, dolor de espalda y necrosis cutánea local. La verde de indocianina está contraindicada en pacientes con alergia al yodo o en aquellos que están embarazadas.

• Tomografía de coherencia óptica (OCT) - esto proporciona una vista transversal de la retina, incluyendo la mácula. Genera una imagen 3D de la mácula y el disco óptico y es invaluable para ayudar en el diagnóstico de patologías maculares (y glaucomatosas). Es rápido e indoloro, y está cada vez más disponible en la mayoría de los departamentos de oftalmología.

Trastornos maculares

Una variedad de problemas puede afectar la mácula. El más común de estos en el Reino Unido es degeneración macular relacionada con la edad. Otras condiciones maculares comunes son edema macular, agujeros maculares y Mancha retiniana de Förster-Fuchs (maculopatía miópica).

Otras enfermedades que pueden afectar la retina incluyen (ver enlaces para más detalles):

• Retinopatía diabética.

• Desprendimiento de retina.

• Oclusión de la vena retiniana.

• Corioretinopatía en perdigonada.

• Retinitis pigmentosa.

• Síndrome de Usher.

Existen otros problemas menos comunes que pueden afectar la mácula:

Coriorretinopatía serosa central (CSCR)²

• Descripción - también conocida como retinopatía serosa central (RSC), esta condición se caracteriza por la fuga de líquido a nivel del epitelio pigmentario de la retina (que se encuentra justo debajo de los fotorreceptores) en el área macular. Generalmente es idiopática, pero puede estar asociada con hipertensión sistémica, esteroides sistémicos e inhalados, y embarazo. Hay una prevalencia del 5% en síndrome de Cushing. También hay asociaciones psicológicas interesantes que se describen típicamente: los pacientes tienen más probabilidades de:

  • Tener personalidades tipo A.

  • Tener neurosis conversacional.

  • Estar usando medicamentos psicofarmacológicos.

• 
  El estrés o un evento psicológico perturbador precede el inicio de la CSCR en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, más recientemente, ha habido cierto debate sobre estos aparentes vínculos psicológicos.
  

• Presentación - el paciente (típicamente de entre 20 y 45 años, y ocho veces más probable que sea hombre) se queja de una visión borrosa aguda que puede variar desde una leve alteración central hasta una caída severa (por ejemplo, 6/60). Los colores pueden parecer desvaídos y puede haber un escotoma central. Los síntomas suelen ser unilaterales. La metamorfopsia y la distorsión del tamaño de la imagen son comunes. El examen revela una agudeza visual reducida y, muy ocasionalmente, un defecto pupilar aferente relativo (RAPD), aunque la presencia de esto sugiere la posibilidad de neuritis óptica. El examen del fondo de ojo revela un desprendimiento seroso bien delimitado y localizado de la retina neurosensorial del epitelio pigmentario de la retina en la región macular.

• Manejo - los pilares del tratamiento son la observación, la terapia fotodinámica (PDT) y los procedimientos con láser. La observación es factible debido a la posible recuperación espontánea en la mayoría de los casos agudos de CSCR. En general, la PDT y los procedimientos con láser, como la fotocoagulación láser convencional, se utilizan para proporcionar una recuperación visual más rápida, cuando la enfermedad no mejora espontáneamente durante la observación.

• Resultado - esto tiende a ser excelente con una recuperación espontánea y completa que generalmente ocurre entre 1 y 6 meses. Ocasionalmente, el curso se prolonga (6-12 meses) y puede volverse crónico (>12 meses). Solo este último está asociado con un deterioro permanente de la capacidad visual y, en estos pacientes, la historia a menudo ha sido atípica y puede haber patología bilateral. El pronóstico tiende a depender en gran medida de la agudeza visual al momento de la presentación, con agudezas visuales iniciales de <6/9 que generalmente se recuperan, en promedio, de dos a tres líneas de Snellen en los próximos años.²

Membrana epirretiniana macular³

• Descripción - este es un fenómeno en el cual las células de soporte neural crecen sobre la mácula para formar una membrana (gliosis epirretiniana). Esto puede ser idiopático o secundario a procedimientos quirúrgicos retinianos, enfermedad vascular retiniana, inflamación intraocular o trauma. La membrana puede ser delgada (maculopatía en celofán) o engrosada y contraída (arruga macular).

• Presentación - los pacientes, que suelen ser de mediana edad a ancianos, pueden ser asintomáticos o presentar una disminución en la agudeza visual (leve en la maculopatía de celofán (por ejemplo, 6/9), más en el pliegue macular (por ejemplo, 6/12 o peor)). El examen revela una membrana brillante sobre la mácula: también puede haber arrugas retinianas que irradian desde la mácula.

• Manejo - el manejo conservador está respaldado por el hecho de que la mayoría de las membranas epirretinianas son asintomáticas y no progresan, e incluso algunas regresan. Se ha propuesto un manejo agresivo para casos selectos, basado en el hecho de que los pacientes con mejor agudeza visual preoperatoria tienden a tener mejores resultados postoperatorios.

• Resultado - la agudeza visual no necesariamente mejorará, pero cualquier distorsión de la imagen puede ser ayudada por la cirugía. Las características de mal pronóstico incluyen una larga duración de los síntomas antes de la cirugía, co-patología macular subyacente y baja agudeza visual preoperatoria.

Pliegues coroideos⁴

• Descripción - estos surgen como consecuencia de la congestión coroidea, el plegamiento escleral o la contracción de una de las membranas neuroretinianas. La condición suele ser idiopática, pero también puede surgir debido a una enfermedad orbitaria (por ejemplo, relacionada con), tumores coroideos (por ejemplo, melanomas), hipotonía ocular (por ejemplo, después de ciertos tipos de cirugía) y una serie de otras razones.

• Presentación - los pacientes se quejarán predominantemente de metamorfopsia, pero, dependiendo de la causa subyacente y la extensión de los pliegues, también pueden quejarse de una disminución de la agudeza visual. Se pueden ver surcos paralelos (como film transparente arrugado) extendiéndose a través de la retina.

• Manejo - esto depende de la causa subyacente. Por ejemplo, los pliegues traumáticos a veces se tratan con triamcinolona inyectada.

• Resultado - esto depende de la causa subyacente.

Enfermedad de Best (distrofia macular viteliforme)⁵

• Descripción - esta rara condición autosómica dominante pertenece a un grupo de distrofias hereditarias del fondo de ojo conocidas como 'distrofias de patrón hereditario'.

• Presentación - asintomático o disminución de la visión; esto puede ocurrir en la infancia, en la adultez temprana, o puede no detectarse hasta más tarde en la vida cuando hay otra razón para realizar un examen de fondo de ojo. Se caracteriza por lesiones amarillas redondeadas y bien definidas que a menudo se comparan con una yema de huevo (seguido más tarde por una apariencia de huevo revuelto, y luego atrofia). Es una condición bilateral.

• Manejo - no hay un tratamiento efectivo, pero a veces se utiliza el tratamiento con láser para abordar complicaciones como la formación de membranas neovasculares.

• Resultado - esto depende del tipo, pero varía desde excelente (distrofia macular viteliforme del adulto) hasta pobre (enfermedad de Best juvenil: hay una cicatrización macular progresiva a partir de la quinta década de vida que eventualmente puede llevar a una discapacidad visual severa legal).

Otras distrofias maculares

Existen varias otras distrofias maculares reconocidas además de la enfermedad de Best. Generalmente, tienden a causar pérdida de fotorreceptores con acumulación de desechos alrededor del epitelio pigmentario de la retina. Actualmente no hay un tratamiento efectivo para estas enfermedades y el énfasis está en el diagnóstico y el asesoramiento adecuado con cuidado de apoyo según sea necesario. Las condiciones que entran en esta categoría incluyen:

• Enfermedad de Stargardt, o fundus flavimaculatus (dos presentaciones clínicas de la misma enfermedad)⁵ .

• Degeneración viteliforme del adulto.

• Drusas familiares.

• Edema macular cistoide dominante.

• Degeneraciones de conos.

Otras condiciones raras que afectan la mácula

Vasculopatía coroidea polipoidea idiopática⁶

• Descripción - anomalía que se cree que se origina en la coroides interna. La patogénesis exacta sigue siendo incierta; sin embargo, las patologías implican vasos aneurismáticos dilatados de paredes delgadas en la coroides que sangran (dando lugar al término síndrome de sangrado uveal posterior), particularmente alrededor de la región macular.

• Presentación - el paciente (más a menudo no blanco) presenta una pérdida visual unilateral, repentina e indolora. En el examen se pueden observar desprendimientos del epitelio pigmentario de la retina o desprendimientos retinianos de espesor completo ± hemorragia vítrea.

• Manejo - algunos pacientes se benefician del tratamiento con láser.

• Resultado - esto suele ser bueno con la resolución espontánea de la hemorragia.

Maculopatía en fosa del disco óptico⁷

• Descripción - una depresión del disco óptico es una anomalía congénita rara asociada con un defecto del campo visual. Ocasionalmente, la mácula se ve involucrada en esta condición: acumula líquido subretiniano (posiblemente del espacio subaracnoideo, posiblemente del vítreo) y esto eventualmente puede estar asociado con un desprendimiento del epitelio pigmentario de la retina.

• Presentación - estos pacientes se presentan en la pubertad con un deterioro visual progresivo e indoloro. La depresión del disco óptico en sí puede ser asintomática, por lo que esta puede ser la primera vez que se realiza este diagnóstico.

• Manejo - no existen pautas claras sobre el manejo, y se han descrito numerosas técnicas, incluyendo la fotocoagulación con láser, la inyección de gas intravítreo, el abombamiento macular y la vitrectomía pars plana con muchas modificaciones diferentes.

• Resultado - esto depende del grado de afectación macular y la necesidad de tratamiento.

Maculopatía solar⁸

• Descripción - los efectos nocivos de la luz solar causados por mirar directamente al sol incluyen daños térmicos y fotoquímicos en el epitelio pigmentario de la retina y los fotorreceptores. El daño histológico ocurre a nivel de los melanosomas del epitelio pigmentario de la retina y el segmento externo de los fotorreceptores.

• Presentación - De 3 a 7 días después de la exposición, el paciente se queja de deterioro de la visión central, con o sin metamorfopsia y con o sin un escotoma central. El examen revela una agudeza visual variadamente deteriorada y puede haber pequeñas manchas amarillas unilaterales o bilaterales alrededor de la mácula. Aproximadamente dos semanas después, estas están rodeadas de moteado.

• Diagnóstico - puede ser confirmado por tomografía de coherencia óptica

• Manejo - observación.

• Resultado - el resultado suele ser bueno. La agudeza visual comienza a mejorar de 1 a 2 semanas después de la exposición al sol, con una mejora continua que alcanza una recuperación máxima a los 6 meses, y luego alcanza un nivel de meseta, con síntomas residuales variables pero generalmente relativamente leves.

Condiciones maculares que surgen en asociación con problemas sistémicos

Estrías angioides⁹

• Descripción - estos surgen como resultado de anomalías estructurales degenerativas en las capas de la neuroretina y se manifiestan como dehiscencias similares a grietas asociadas con depósitos de calcio. Estos cambios estructurales surgen como resultado de enfermedades sistémicas en el 50% de los casos. Tales enfermedades incluyen pseudoxanthoma elasticum, síndrome de Ehlers-Danlos, raramente Enfermedad ósea de Paget y algunas hemoglobinopatías (por ejemplo, anemia de células falciformes).

• Presentación - inicialmente asintomático o con una ligera disminución de la visión, pero con el tiempo esto se vuelve bastante notable. Habrá lesiones lineales marrones bilaterales en la fundoscopia que se intercomunican de manera anular y, eventualmente, el nervio óptico también se verá afectado. A menudo hay hallazgos de fondo asociados.

• Manejo - inicialmente solo observación, aunque algunos pacientes se benefician de la fotocoagulación con láser y la cirugía (eliminación de la membrana neovascular).

• Resultado - en última instancia, esto es desfavorable, ya que las estrías se extienden sobre la fóvea, causando filtraciones exudativas en la mácula y hemorragia asociada. Esto ocurre en más del 85% de los pacientes.

Maculopatía relacionada con el cáncer

• Descripción - raramente la maculopatía es una manifestación sistémica de cáncer en otra parte del cuerpo: tiende a ocurrir en asociación con células pequeñas cáncer de pulmón y ocasionalmente otros tumores epiteliales. Puede ser la primera manifestación de estos tumores. Se caracteriza por una destrucción autoinmune de los fotorreceptores, pero no hay metástasis oculares.

• Presentación - inicio gradual de la disminución de la visión y fotopsia centelleante asociada (destellos de luz). Puede haber imágenes visuales extrañas y ceguera nocturna. Los síntomas son bilaterales (pero pueden ser asimétricos) y progresivos con poco que ver en el examen de fondo de ojo.

• Manejo - puede haber una respuesta a los esteroides sistémicos.

• Resultado - el pronóstico es malo, tanto visualmente como sistémicamente.

Maculopatías inducidas por fármacos¹⁰

Un número de maculopatías puede manifestarse como resultado de la ingesta de medicamentos sistémicos. El manejo óptimo para estas condiciones es la suspensión del medicamento cuando sea posible y la observación en la clínica ambulatoria de oftalmología. Muchas se resuelven con el tiempo.

Las maculopatías inducidas por fármacos incluyen:

• Hidroxicloroquina: cambios en la capa de fotorreceptores y el epitelio pigmentario de la retina, generalmente en las regiones parafoveal y perifoveal; la tomografía de coherencia óptica muestra un adelgazamiento progresivo de la retina interna en pacientes sin toxicidad retiniana diagnosticada; los cambios suelen observarse después de años de uso del medicamento.

• Pentosán polisulfato de sodio: hiperpigmentación paracentral en la capa del epitelio pigmentario de la retina con depósitos viteliformes circundantes; la angiografía por tomografía de coherencia óptica muestra vacíos de flujo en la coroides; cambios generalmente observados después de años de uso del medicamento.

• Brolucizumab intravítreo: inflamación intraocular y vasculitis retiniana oclusiva que se presenta alrededor de 25-30 días después de la inyección.

• Inhibidores de MEK (cobimetinib): desprendimientos serosos retinianos multifocales, transitorios y autolimitados que afectan la retina central y periférica.

• Ulixertinib: edema macular cistoide, fluido subretiniano y depósitos subretinianos entre el epitelio pigmentario de la retina y la zona de interdigitación.

• Inhibidores del receptor del factor de crecimiento de fibroblastos (erdafitinib): desprendimiento seroso central de la retina, generalmente asintomático o con síntomas muy leves.

• Gentamicina subconjuntival: blanqueamiento macular y hemorragias retinianas en el período postoperatorio inmediato.

• Moxifloxacino intraocular: síndrome tóxico del segmento posterior; disminución de la agudeza visual, pérdida de la zona elipsoide subfoveal en la tomografía de coherencia óptica, reducción de las respuestas retinianas de campo completo y electroretinograma negativo.

• Vancomicina intracameral: vasculitis retiniana oclusiva hemorrágica (vaina vascular, hemorragias retinianas difusas, isquemia retiniana interna y edema).

• Tamoxifeno: depósitos cristalinos, cavitaciones foveales seudocísticas, coroides más delgada y grosor total de la retina.

• Ritonair: moteado bilateral del epitelio pigmentario de la retina parafoveal, pérdida de las capas externas de la retina y de la coroides, disfunción de conos y bastones.

• Efavirenz: defectos bilaterales del campo visual central y paracentral, moteado del epitelio pigmentario de la retina, pérdida de las capas externas de la retina, respuestas maculares reducidas en el electroretinograma multifocal.

• Nitritos de alquilo: una mancha amarilla en la fóvea; la tomografía de coherencia óptica muestra una disrupción de los fotorreceptores foveales.

Cloroquina e hidroxicloroquina ambos tienen el potencial de causar retinotoxicidad y también pueden resultar en depósitos corneales. La retinopatía está relacionada con la dosis acumulativa total y es más pronunciada con la cloroquina. Los pacientes presentan disminución de la visión (que puede ser severa en la maculopatía por cloroquina en etapa terminal - menos de 6/60 - y caracterizada por una lesión macular en 'ojo de buey': un centro rojo bien definido rodeado por una periferia amarilla moteada), visión de color anormal y dificultad para adaptarse a la oscuridad (nictalopía). También puede haber un escotoma.

El Real Colegio de Oftalmólogos recomienda que:¹¹

• La agudeza visual debe registrarse antes de comenzar estos medicamentos.

• Todas las personas que han tomado hidroxicloroquina durante más de 5 años deben recibir un monitoreo anual para la retinopatía.

• Todas las personas que han tomado cloroquina durante más de 1 año deben recibir un monitoreo anual para la retinopatía.

• Todas las personas que toman hidroxicloroquina y tienen factores de riesgo adicionales para la toxicidad retiniana pueden ser monitoreadas anualmente después del inicio de la terapia. Esto debe ser decidido por el médico que prescribe si hay factores de riesgo adicionales presentes. Factores de riesgo adicionales: uso concomitante de tamoxifeno, función renal deteriorada (eGFR menos de 60 ml/min/1.73 m²), dosis de hidroxicloroquina mayor de 5 mg/kg/día.

Otras posibles causas de maculopatía inducida por fármacos incluyen:

Vigabatrin - en aproximadamente un tercio de los casos, se desarrolla un defecto del campo visual que es en gran medida asintomático, pero puede ocurrir atrofia óptica. Los defectos del campo visual son generalmente estáticos una vez establecidos: no progresan, pero tampoco se resuelven al suspender el medicamento. El Real Colegio de Oftalmólogos recomienda organizar una prueba de campo visual de referencia que debe repetirse cada seis meses durante los primeros tres años de tratamiento y luego anualmente.

Fenotiazinas - los medicamentos utilizados en el tratamiento de la esquizofrenia pueden causar cambios pigmentarios que afectan la mácula, caracterizados por agrupamiento marrón de pigmento ± pérdida del epitelio pigmentario de la retina. Los pacientes que toman estos medicamentos pueden ser asintomáticos o presentar visión borrosa, oscurecimiento de la visión o dificultad para ver de noche. La práctica de prescripción actual no debería conducir a la retinopatía.

Maculopatía cristalina tóxica - el tamoxifeno, la cantaxantina y el metoxiflurano ocasionalmente causan retinopatía tóxica cuando se toman en dosis más altas. Esto tiende a presentarse como una disminución en la agudeza visual. En el examen, aparecen pequeños depósitos brillantes dispuestos en un anillo alrededor de la mácula. La condición puede llevar a una leve disminución en la agudeza visual, pero las prácticas de prescripción actuales rara vez conducen a la retinopatía.

Deferrioxamine - esto puede llevar a una disminución de la agudeza visual asociada con nictalopía (ceguera nocturna). Puede ocurrir a cualquier nivel de dosificación e incluso se ha reportado después de una sola dosis.

Antimicrobianos - la didanosina (utilizada en el tratamiento del VIH) puede causar retinopatía en niños, y la clofazimina (antimicobacteriana) puede causar una extensa maculopatía en forma de diana con depósito de pigmento y atrofia.

Cocaína - las complicaciones oculares del abuso de cocaína tópica (intranasal) son raras pero han sido descritas. Esto se caracteriza por una visión de color deteriorada al retirar la sustancia.

Maculopatía de Valsalva¹²

• Descripción - el sangrado intraocular puede ocurrir ocasionalmente como resultado de un aumento repentino y severo de la presión intratorácica o intraabdominal.

• Presentación - el paciente puede quejarse de una distorsión repentina de la visión central en uno o ambos ojos y la fundoscopia revela una pequeña hemorragia macular aislada en uno o ambos ojos.

• Manejo - principalmente conservador.

• Resultado - excelente.

La Dra. Mary Lowth es una autora o la autora original de este folleto.