Varicela

Sinónimos: varicela, varicela zóster

¿Qué es la varicela?

La varicela es una enfermedad altamente infecciosa causada por el virus varicela-zóster. Es un virus de ADN de la familia Herpesviridae.

El virus varicela-zóster (HHV-3) puede causar dos formas de enfermedad:¹

• Infección primaria (varicela, o varicela).

• Trastorno de reactivación (herpes zóster).

La varicela suele ser una enfermedad leve y autolimitada, pero puede complicarse gravemente con neumonitis o enfermedad diseminada en algunas personas, especialmente en neonatos y aquellos que están inmunocomprometidos, incluidos aquellos que están en cursos cortos de esteroides orales.^{2 3} Más información sobre aquellos que se consideran tener una inmunosupresión significativa se incluye en el capítulo del Libro Verde sobre la varicela.⁴

La varicela es una enfermedad de notificación obligatoria en Escocia e Irlanda del Norte, pero no en Inglaterra.

• La varicela es predominantemente una enfermedad infantil. La incidencia es más alta antes de los 10 años de edad. Sin embargo, la varicela puede ocurrir a cualquier edad.⁶

• Más del 90% de las personas mayores de 15 años en Inglaterra y Gales son inmunes (seropositivas para inmunoglobulina G del virus varicela-zóster).

• Aunque el contacto con la varicela durante el embarazo es común, se estima que solo 3 de cada 1000 embarazos se complican por una infección primaria del virus varicela-zóster.

• Las mujeres de áreas tropicales y subtropicales tienen un mayor riesgo de desarrollar varicela porque es más probable que sean seronegativas para la inmunoglobulina G del virus varicela-zóster.

• La incidencia máxima de la varicela ocurre de marzo a mayo, aunque ha habido una reducción en la variación estacional en los últimos años.

• La infectividad comienza unos días antes de la aparición de las lesiones y dura hasta que las costras se caen.

• No es posible contagiarse de herpes zóster a partir de la varicela, ya que el primero representa un resurgimiento de un virus latente. Es posible contagiarse de varicela a partir de lesiones activas de herpes zóster.

• La infección por varicela y la inmunidad subsiguiente pueden ocurrir sin enfermedad clínica.

• El período de incubación entre la exposición y las primeras lesiones cutáneas es de aproximadamente 10 a 14 días, pero puede ser de hasta 21 días.⁷

• La primera característica suele ser la pirexia: una temperatura de alrededor de 38-39°C es habitual durante hasta cuatro días. La fiebre prolongada o recurrente sugiere una infección secundaria.

• Se pueden reportar dolor de cabeza, malestar y dolor abdominal.

• Erupción:

  • Pequeñas máculas eritematosas aparecen en el cuero cabelludo, la cara, el tronco y las extremidades proximales, que progresan en 12-14 horas a pápulas, vesículas claras (que son intensamente pruriginosas) y pústulas.

  • El enrojecimiento alrededor de la lesión puede sugerir una sobreinfección bacteriana, probablemente introducida por el rascado.

  • Las vesículas también pueden aparecer en las palmas de las manos y las plantas de los pies. Las membranas mucosas también pueden verse afectadas, con úlceras orales o genitales dolorosas y superficiales.

  • Las vesículas aparecen en grupos, por lo que las etapas de desarrollo del sarpullido pueden diferir en diferentes áreas del cuerpo. Grupos de vesículas aparecen a lo largo de 3-5 días.

  • La formación de costras ocurre generalmente dentro de los 5 días posteriores al inicio del sarpullido, y las costras se caen después de 1 a 2 semanas.

  • Cuando las costras se caen, pueden dejar marcas que pueden estar presentes durante algunas semanas, pero normalmente no hay cicatrices a largo plazo. Sin embargo, en adolescentes y adultos hay un mayor riesgo de cicatrización.

• Los adultos pueden experimentar un sarpullido más extendido y una fiebre más prolongada que los niños.

• Las personas inmunodeprimidas con varicela pueden presentar un sarpullido atípico y lesiones más extensas (que pueden ser hemorrágicas).

Observe las pústulas y la excoriación debido al rascado.

Varicela grave en un niño

© Gzzz, CC BY-SA 4.0, a través de Wikimedia Commons

Varicela en un niño

© Øyvind Holmstad, CC BY-SA 4.0, a través de Wikimedia Commons

Los grupos de vesículas generalmente hacen que el diagnóstico sea claro, pero el diagnóstico diferencial incluye:⁵

• Herpes zóster o simple generalizado.

• Dermatitis herpetiforme.

• Impétigo.

• Psoriasis en gotas.

• Otras infecciones virales de la piel.

• Dermatitis de contacto.

• Síndrome de Stevens-Johnson (generalmente el cuadro clínico es evidente).

Herpes zóster, o herpes zóster, es como la varicela pero confinada a solo un dermatoma. También puede haber malestar. Las lesiones de la varicela están en diferentes etapas y aparecen en racimos, tendiendo a ser centrales en su distribución. Las lesiones de viruela están todos en la misma etapa y tienden a ser más periféricos. La viruela ha sido erradicada y no se conoce un vector animal, pero el virus se conserva en aproximadamente una docena de laboratorios en todo el mundo. En teoría, podría desarrollarse para la guerra biológica o el terrorismo.

• Por lo general, el diagnóstico es evidente en base a criterios clínicos, especialmente durante una epidemia.

• La confirmación se puede obtener tomando una muestra de una lesión y utilizando tinción inmunohistoquímica o pruebas de reacción en cadena de la polimerasa.

• Las complicaciones requieren una investigación adicional, por ejemplo, los síntomas respiratorios requieren una radiografía de tórax y las características neurológicas exigen una punción lumbar.

Consejos generales

• Ingesta adecuada de líquidos para evitar la deshidratación.

• Vístete adecuadamente para evitar el sobrecalentamiento o los escalofríos. Usa telas de algodón suaves.

• Mantén las uñas cortas para minimizar el daño por rascarse y la infección bacteriana secundaria por rascarse.

El período más infeccioso es desde 24 horas antes de que aparezca el sarpullido, pero la infectividad continúa hasta que todas las lesiones estén secas y hayan formado costras (generalmente alrededor de 5 días después del inicio del sarpullido). Durante este tiempo, una persona con varicela debe evitar el contacto con:

• Personas inmunocomprometidas.

• Mujeres embarazadas.

• Infantes de 4 semanas o menos.

Los niños con varicela deben mantenerse alejados de la escuela o guardería hasta que todas las vesículas hayan formado costras.

Aconseje buscar atención médica urgente si su condición empeora o desarrollan complicaciones, incluidos los niños pequeños con varicela con:

• Superinfección bacteriana: fiebre alta repentina (a menudo después de una mejora inicial), eritema y sensibilidad alrededor de las lesiones originales de la varicela.

• Deshidratación: fomente y controle la ingesta de líquidos y busque atención médica si se desarrollan signos de deshidratación (por ejemplo, disminución de la producción de orina, letargo, extremidades frías, disminución de la turgencia de la piel).

Tratamiento de los síntomas

• Paracetamol si el dolor o la fiebre están causando malestar (evitar los medicamentos antiinflamatorios no esteroides). El paracetamol oral no está autorizado para su uso en niños menores de 2 meses de edad.

• Loción de calamina tópica para aliviar la picazón.

• Clorfenamina para tratar la picazón asociada con la varicela en personas de 1 año de edad o mayores. La clorfenamina no se recomienda durante el embarazo o la lactancia.

Niño o adulto por lo demás sano con varicela

• Si se sospechan complicaciones graves (por ejemplo, neumonía, encefalitis, deshidratación o infección bacteriana secundaria grave de la piel), ingrese al hospital.

• Considere aciclovir oral 800 mg 5 veces al día durante 7 días para un adulto o adolescente inmunocompetente, no embarazada (de 14 años o más) con varicela que se presente dentro de las 24 horas del inicio del sarpullido, particularmente para personas con varicela severa o aquellas con mayor riesgo de complicaciones, como los fumadores. No se recomienda aciclovir para niños sanos con varicela no complicada.

• Si hay fiebre alta (particularmente después de una mejora inicial) con enrojecimiento y dolor alrededor de las lesiones de varicela, considere una sobreinfección bacteriana y actúe en consecuencia.

Mujer embarazada con varicela

Si se contrae en las primeras 20 semanas de embarazo, hay un riesgo del 1-2% de síndrome de varicela congénita. Esto causa una serie de problemas, incluyendo restricción del crecimiento intrauterino, microcefalia, atrofia cortical, hipoplasia de las extremidades, microftalmia, cataratas, coriorretinitis y cicatrización cutánea.⁸

La infección con varicela en las etapas avanzadas del embarazo puede causar parto prematuro o infección de varicela neonatal. Esto es particularmente grave si la madre se infecta siete días antes del nacimiento.

Ingresar al hospital si una mujer embarazada tiene sospecha de varicela y presenta alguno de los siguientes:

• Síntomas respiratorios.

• Síntomas neurológicos.

• Erupción hemorrágica o sangrado.

• Enfermedad grave (por ejemplo, erupción densa con o sin numerosas lesiones mucosas).

• Inmunosupresión significativa (incluido el uso reciente de corticosteroides sistémicos).

Considere/discuta la necesidad de admisión con un especialista si están presentes otros factores de riesgo para enfermedades graves y complicaciones, tales como:

• Embarazo acercándose al término.

• Complicaciones obstétricas previas o factores de riesgo.

• Fumar.

• Enfermedad pulmonar crónica.

• Factores de riesgo sociales.

• La supervisión cercana en la comunidad no es posible.

Para todas las demás mujeres embarazadas con varicela, busque asesoramiento especializado inmediato de un obstetra sobre el manejo posterior, como el tratamiento antiviral y el seguimiento ambulatorio del feto.

La gestión en la comunidad con la intervención de un especialista puede considerarse apropiada. Los medicamentos antivirales orales solo deben prescribirse en atención primaria bajo el consejo de un especialista. Se necesita un monitoreo cercano: revisar diariamente, o antes si su condición empeora, y tener un umbral bajo para considerar la admisión. Donde no sea posible un monitoreo cercano en la comunidad, se debe considerar la admisión.

Si hay deterioro, la fiebre persiste o la aparición del sarpullido continúa después de 6 días, remita para una evaluación hospitalaria urgente.

Si se desarrolla una temperatura alta (particularmente después de una mejora inicial) con enrojecimiento y dolor alrededor de las lesiones de varicela, considere una superinfección bacteriana y actúe en consecuencia.

Mujer lactante con varicela

Admitir a la mujer en el hospital si se sospechan complicaciones graves (por ejemplo, neumonía o encefalitis).

Para todas las demás mujeres lactantes:

• Considere aciclovir si se presenta dentro de las 24 horas del inicio del sarpullido, especialmente si tiene varicela grave o está en mayor riesgo de complicaciones.

• Busque urgentemente el consejo de un especialista sobre si debe continuar amamantando y si su bebé requiere tratamiento para minimizar el riesgo de complicaciones.

Neonato con varicela

• Busque asesoramiento inmediato de un especialista sobre la gestión futura.

• Dar consejos a los padres/cuidadores sobre el contacto con otras personas.

Persona inmunocomprometida con varicela

Admitir en el hospital si se sospechan complicaciones graves (por ejemplo, neumonía o encefalitis).

Si no se sospechan complicaciones:

• Busque asesoramiento especializado inmediato para confirmar el diagnóstico de varicela y determinar si se requiere admisión inmediata para administrar aciclovir intravenoso.

• Si se desarrolla una temperatura alta (particularmente después de una mejora inicial) con enrojecimiento y dolor alrededor de las lesiones de varicela, considere una superinfección bacteriana y actúe en consecuencia.

Para todas las personas con antecedentes de exposición a la varicela, determine si:

• El diagnóstico de varicela en el contacto es seguro.

• La exposición fue lo suficientemente significativa como para poner a la persona en riesgo de infección.

• La persona ha tenido varicela en el pasado.

• La persona tiene un mayor riesgo de complicaciones por varicela (por ejemplo, mujeres embarazadas, personas inmunocomprometidas y neonatos).

• La persona está en contacto con otras personas con alto riesgo de complicaciones (por ejemplo, trabajadores de la salud).

La exposición es significativa si la persona ha tenido contacto con:

• Varicela.

• Zóster diseminado.

• Personas inmunocompetentes con lesiones expuestas (por ejemplo, herpes zóster oftálmico).

• Personas inmunocomprometidas con herpes zóster localizado en cualquier parte del cuerpo (pueden tener un aumento en la diseminación viral).

La exposición es significativa si la persona estuvo en contacto con:

• Varicela desde 24 horas antes del inicio del sarpullido hasta la formación de costras en las lesiones.

• Herpes zóster diseminado desde 48 horas antes del inicio del sarpullido hasta la formación de costras en las lesiones.

• Herpes zóster localizado desde el día de aparición del sarpullido hasta la formación de costras en las lesiones.

La exposición es significativa si es a través de:

• Contacto materno/neonatal.

• Contacto continuo en el hogar.

• Contacto en la misma habitación (por ejemplo, casa o aula) durante 15 minutos o más, o contacto en salas grandes y abiertas (particularmente salas pediátricas).

• Contacto cara a cara (por ejemplo, tener una conversación).

Si la exposición a la varicela no es significativa, o si tienen antecedentes de varicela, o si se sabe que son inmunes a la varicela, tranquilice.

Si la persona no es inmune, infórmales que pueden desarrollar varicela.

Para los trabajadores de la salud (y aquellos que trabajan en hospitales y en la práctica general que tienen contacto con pacientes) con una exposición significativa al virus varicela-zóster, aconseje que:

• Si tienen un historial definido de varicela o herpes zóster y han tenido una exposición significativa al virus varicela-zóster, pueden continuar trabajando ya que se consideran protegidos. Sin embargo, si desarrollan un sarpullido o fiebre, o se sienten mal, deben buscar consejo de salud ocupacional antes de tener contacto con pacientes.

• Si no están vacunados y no tienen un historial definido de varicela o herpes zóster, deben evitar el contacto con pacientes de alto riesgo durante 8-21 días desde la exposición y contactar con su departamento de salud ocupacional.

Mujer embarazada expuesta a la varicela

La infección por varicela durante el embarazo es rara, pero puede causar una infección congénita con malformaciones en menos del 1% de los casos.¹⁰

Establecer el riesgo de varicela de la mujer, en función de su historial de varicela, la certeza de varicela en el contacto y el nivel de exposición.

Si tiene un historial claro de varicela o herpes zóster o dos dosis de una vacuna que contenga varicela, y no está inmunocomprometida, asegúrele que no está en riesgo de contraer varicela porque se puede asumir inmunidad.

Si no hay antecedentes de varicela o herpes zóster (o si está incierto) y hay contacto significativo, establezca la etapa de gestación y busque asesoramiento especializado urgente.

Realizar pruebas para detectar anticuerpos de inmunoglobulina G (IgG) contra el virus varicela-zóster en atención primaria puede ser apropiado si los resultados están disponibles dentro de las 24 a 48 horas posteriores a la primera exposición. Si no es posible obtener un resultado en este tiempo, se necesita realizar la prueba en atención secundaria.

• Si la prueba muestra anticuerpos de inmunoglobulina G contra el virus varicela-zóster (evidencia de inmunidad por infección pasada o inmunización), la mujer es inmune.

• Si el estado de los anticuerpos es negativo, discuta urgentemente con un especialista la necesidad de profilaxis.

Aconseje a todas las mujeres que busquen asesoramiento de inmediato si desarrollan un sarpullido y/o síntomas y han tenido contacto con la varicela (independientemente de si han recibido antivirales, VZIG o tienen antecedentes de varicela, herpes zóster o vacuna contra la varicela).

Neonato expuesto a la varicela:

• Establecer el riesgo de varicela, en función de la certeza de varicela en el contacto y el nivel de exposición.

• Si la madre del recién nacido es el contacto, determine cuándo, en relación con el parto, desarrolló varicela. Si otra persona es el contacto, determine la edad del recién nacido en el momento del contacto.

• Busque urgentemente el consejo de un especialista sobre la necesidad de realizar pruebas y un manejo adicional, y si la madre debe continuar amamantando si tiene varicela.

Persona inmunocomprometida expuesta a la varicela:

• Evalúe la certeza de la varicela en el contacto, el nivel de exposición y si la persona cumple con los criterios de inmunocompromiso.

• Busque asesoramiento especializado el mismo día sobre pruebas y gestión.

• La infección secundaria de las lesiones puede ocurrir, probablemente por el rascado. Un estudio polaco de niños ingresados en el hospital encontró que el 21% tenía infección secundaria de la piel.¹¹

• Las infecciones bacterianas secundarias, especialmente la infección por estreptococo del grupo A, pueden producir fascitis necrosante y síndrome de choque tóxico.

• La neumonía puede ser potencialmente mortal, más a menudo en niños mayores y adultos, apareciendo tres o cuatro días después del inicio del sarpullido. Dolor en el pecho, sibilancias y taquipnea son todos signos.¹²

• Encefalitis es una enfermedad grave que puede requerir ingreso en una UCI. Los síntomas incluyen confusión, irritabilidad, somnolencia y vómitos. La debilidad o incapacidad para caminar, el dolor de cabeza intenso y la rigidez en el cuello también son características posibles. Un estudio inglés de 204 pacientes ingresados en el hospital con encefalitis encontró que en el 5% el agente causante fue la varicela.¹³ La tasa de mortalidad es del 5-10%.

• Otras complicaciones del SNC - por ejemplo, ataxia cerebelosa benigna, mielitis, vasculitis que causa accidentes cerebrovasculares (pueden ocurrir varios meses después de la varicela).⁷

• Otras infecciones - por ejemplo, osteomielitis, sepsis, otitis media.

El período más infeccioso es desde 24 horas antes de que aparezca el sarpullido, pero la infectividad continúa hasta que todas las lesiones estén secas y hayan formado costras (generalmente alrededor de 5 días después del inicio del sarpullido). Durante este tiempo, una persona con varicela debe evitar el contacto con:

• Personas inmunocomprometidas.

• Mujeres embarazadas.

• Infantes de 4 semanas o menos.

Los niños con varicela deben mantenerse alejados de la escuela o guardería hasta que todas las vesículas hayan formado costras.

Vacunación contra la varicela⁴

• Las vacunas contra la varicela contienen virus vivos atenuados.

• El esquema de vacunación de dos dosis (dosis administradas con un intervalo de 4 a 8 semanas) proporciona aproximadamente un 98% de protección en niños y alrededor de un 75% de protección en adolescentes y adultos.

• La transmisión del virus de la vacuna desde vacunados inmunocompetentes a contactos cercanos susceptibles se ha documentado ocasionalmente, pero el riesgo es muy bajo.

• No se ha documentado la transmisión en ausencia de un sarpullido post-vacunación.

• Se recomienda la vacunación previa a la exposición para:

  • Trabajadores de la salud no inmunes.

  • Individuos que pueden estar expuestos al virus de la varicela en el curso de su trabajo, en laboratorios de virología y unidades clínicas de enfermedades infecciosas.

  • Contactos sanos susceptibles de pacientes inmunocomprometidos donde el contacto cercano continuo es inevitable.

Para la mayoría de los niños, la infección por varicela suele ser una enfermedad autolimitada, relativamente leve y sin complicaciones. Es más probable que ocurran enfermedades graves y complicaciones en niños menores de 1 año, adolescentes, adultos, mujeres embarazadas y personas inmunocomprometidas.

La recuperación de la infección primaria por varicela generalmente conduce a una inmunidad de por vida. La recurrencia de la infección por varicela en personas sanas es poco común. La recurrencia puede ser más probable en personas inmunocomprometidas.