Verteporfina y otros citotóxicos oculares

¿Qué son los citotóxicos? (Contexto)

Los fármacos citotóxicos tienen un papel en las unidades de oftalmología en el tratamiento de unas pocas afecciones, de las que a continuación se exponen algunos ejemplos. Al igual que en otras enfermedades que requieren estos fármacos, el tratamiento lo inician y supervisan especialistas.

Enfermedad ocular (no oncológica)

Degeneración macular asociada a la edad: verteporfina (Visudyne®)

• Acción: se trata de un compuesto activado por luz que ejerce selectivamente sus efectos citotóxicos sobre la membrana neovascular subretiniana que se encuentra en la degeneración macular húmeda asociada a la edad. Es absorbido preferentemente por las células endoteliales en rápida división de los vasos en desarrollo; a continuación se aplica luz láser. Su energía es absorbida por la verteporfina fotosensible, lo que provoca daños en las células endoteliales vasculares y la oclusión trombótica de los vasos sanguíneos con la membrana neovascular.

• Administración: la terapia fotodinámica (TFD ) se ofrece a aquellos pacientes con una agudeza visual de 6/60 o superior. Se realiza en régimen ambulatorio: la verteporfina se infunde por vía intravenosa durante 10 minutos y, 5 minutos después, se aplica un diodo láser en la zona diana de la retina. El tratamiento puede repetirse cada 3 meses.

• Efectos secundarios oculares: se producen alteraciones visuales transitorias en hasta el 38% de los pacientes, pero se resuelven espontáneamente con el tiempo en la gran mayoría de las personas.¹

• Efectos secundarios sistémicos - fotosensibilidad: se recomienda a los pacientes que eviten la luz brillante durante el tratamiento y durante las 48 horas siguientes. Reacciones de hipersensibilidad, náuseas, prurito, fiebre, dolor de espalda, hipercolesterolemia y reacciones en el lugar de inyección.

• Tenga en cuenta que la terapia fotodinámica con verteporfina ha sido sustituida en gran medida como tratamiento de primera línea para la DMAE tardía, en favor de los fármacos contra el factor de crecimiento endotelial vascular. El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda que sólo se utilice como complemento de estos fármacos como tratamiento de segunda línea en un ensayo controlado aleatorizado.²

• El Real Colegio de Oftalmólogos recomienda la terapia fotodinámica como opción para los pacientes con vasculopatía coroidea polipoidea que no responden a los anti-VEGF.³

• En 2021 se produjo una escasez mundial de verteporfina, que continuó en los años siguientes.⁴

Degeneración macular asociada a la edad: tratamiento con factor de crecimiento endotelial vascular

• Acción: son agentes que interfieren en la angiogénesis uniéndose a los factores de crecimiento endotelial vascular (VEGF) para impedir la proliferación de células endoteliales. El ranibizumab (Lucentis®), el aflibercept (Eylea®) y el brolucizumab (Beovu®) están autorizados para el tratamiento de la DMAE en el Reino Unido.^{2 5} Bevacizumab (Avastin®) no está autorizado para la DMAE, pero se considera de eficacia y seguridad equivalentes a ranibizumab y aflibercept,² y es considerablemente más barato que estos fármacos. ⁶ El pegaptanib (Macugen®) también está autorizado para la DMAE, pero el NICE consideró que es menos eficaz que el ranibizumab y que su uso no es rentable.⁷

• Administración - Las directrices del NICE ofrecen una lista de criterios para el uso de agentes anti-VEGF en la DMAE húmeda.² Los agentes anti-VEGF se administran directamente en el vítreo del ojo en condiciones estériles. En primer lugar, se administran tres dosis a intervalos de cuatro semanas y la respuesta del paciente se supervisa de acuerdo con protocolos estrictos antes de seguir administrando el tratamiento; muchas unidades consideran que el seguimiento bimensual requerido para el aflibercept es más fácil de cumplir que el seguimiento mensual requerido con el ranibizumab.³

• Efectos secundarios oculares: pueden estar relacionados con el procedimiento, que es invasivo, o con el propio fármaco. Las complicaciones son infrecuentes, pero pueden incluir endoftalmitis, lesión traumática del cristalino, desprendimiento de retina, uveítis e infecciones perioculares.⁸

• Efectos secundarios sistémicos - reacción de hipersensibilidad, fenómenos tromboembólicos.⁸

Glaucoma: 5-fluorouracilo, mitomicina C⁹

• Acción - El 5-fluorouracilo impide la división celular normal por combinación irreversible con las enzimas celulares. Las propiedades alquilantes de la mitomicina C inhiben la replicación del ADN.

• Administración: inyección subconjuntival durante o poco después de un procedimiento de trabeculectomía para suprimir la fibrosis epiescleral de la ampolla de drenaje.

• Efectos secundarios oculares: puede producirse irritación local y fallo de acción. La mitomicina C puede aumentar el riesgo de formación de cataratas a largo plazo.¹⁰

• Efectos secundarios sistémicos: no se observan con la inyección tópica pero, en caso de que el fármaco entre inadvertidamente en la circulación, incluyen: mucositis oral, hiperuricemia, náuseas y vómitos, supresión de la médula ósea, alopecia y alteración de la función reproductora. Es poco probable que las pequeñas cantidades utilizadas causen estos efectos.

Otras condiciones

• La TFD también se utiliza a veces, fuera de indicación, para tratar la retinopatía serosa central crónica,¹¹ hemangiomas oculares, melanomas coroideos y proliferaciones angiomatosas retinianas.⁴

• La TFD se ha utilizado en el tratamiento de la neovascularización coroidea asociada a la miopía alta, aunque, de nuevo, los tratamientos anti-VEGF han tomado el relevo en gran medida.⁴

• Ciertos pacientes con uveítis grave o crónica asociada a una enfermedad multisistémica no infecciosa, como la enfermedad de Behçet y el síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, presentan una respuesta deficiente a los corticoides convencionales y acaban necesitando ciclosporina, azatioprina o clorambucilo. ^{12 13}

Citotóxicos en oncología oftálmica

• Los tumores pueden surgir dentro del globo (retina, coroides, iris), el nervio óptico y los tejidos circundantes (párpado, conjuntiva, órbita), pero también pueden ser exógenos (depósitos metastásicos de carcinomas primarios de otros lugares).¹⁴

• El tratamiento de estas lesiones suele girar en torno a la radioterapia, la termoterapia y la cirugía, pero la quimioterapia encuentra un lugar en el tratamiento de la enfermedad metastásica, sobre todo en la citorreducción de tumores grandes, como en el caso del retinoblastoma.¹⁵ La quimioterapia intravítrea se ha utilizado con éxito para evitar la enucleación en algunos casos.¹⁶

• La quimioterapia de aplicación tópica se ha utilizado en lesiones más superficiales, como melanomas conjuntivales y carcinomas de células escamosas,^{17 18} especialmente cuando los márgenes de la lesión están mal definidos. Por lo demás, la escisión quirúrgica es la base del tratamiento.