Disnea en cuidados paliativos

Véase también el artículo independiente sobre la disnea.

¿Qué es la disnea?¹

La disnea es la conciencia angustiosa del proceso de respiración, ya sea de la frecuencia o del esfuerzo que supone. Es muy atemorizante y es uno de los síntomas más frecuentes en cuidados paliativos.² Es muy frecuente en el avance de la enfermedad, sobre todo en las fases avanzadas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la insuficiencia cardiaca crónica, el asma, el cáncer y las enfermedades neurológicas o musculares, y también es frecuente en la insuficiencia renal terminal y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).³

La disnea es frecuente en las personas con cáncer en general, pero es más frecuente y grave en las personas con cánceres primarios de pulmón (afecta al 90% de las personas con cáncer de pulmón avanzado).

Los cuidados paliativos se han definido como "un enfoque que mejora la calidad de vida de las personas y sus familias que se enfrentan a los problemas asociados a enfermedades potencialmente mortales, mediante la prevención y el alivio del sufrimiento a través de la identificación precoz y la evaluación y el tratamiento impecables del dolor y otros problemas, físicos, psicosociales y espirituales".⁴ Véase el artículo aparte Cuidados paliativos.

¿Cuáles son las causas de la disnea? (Etiología)¹

El impulso respiratorio y el estímulo de la disnea son bastante complejos y multifactoriales:

• La principal fuerza impulsora de la gasometría es la _pCO2 más que la _pO2 (con la excepción de la EPOC), aunque una hipoxia significativa puede aumentar el impulso hipercápnico.

• También son importantes los estímulos mecánicos como el estiramiento pulmonar y la información propioceptiva de la pared torácica y el diafragma.

• La propiocepción en los pulmones y la pared torácica proporcionan un estímulo adicional.

• La pirexia estimula el tálamo y puede provocar taquipnea.

• Las emociones (ansiedad, miedo, ira, etc.) y el estado de excitación también modulan la respiración.

Es importante distinguir las causas potencialmente reversibles de las que son fijas e irreversibles.

Causas de la disnea

Evaluación¹

La disnea es subjetiva y, especialmente en estas circunstancias, puede correlacionarse mal con la evaluación objetiva de la función pulmonar, incluidos el análisis de gases en sangre y la obstrucción de las vías respiratorias. Implica la percepción de la disnea y la reacción de la persona ante ella, y la ansiedad puede contribuir de forma significativa. No existe una medida universalmente aceptada de la disnea en pacientes de cuidados paliativos y se utilizan varias escalas, la mayoría de las cuales tienen en cuenta el impacto funcional de la disnea.⁵ Las escalas de autoevaluación pueden ser útiles en la evaluación y el seguimiento de la respuesta al tratamiento.¹

Historia

Debe incluir información sobre:

• Afecciones previas o preexistentes (las comorbilidades pueden exacerbar los síntomas).

• Tratamientos recientes - por ejemplo, radioterapia.

• Cambios recientes de medicación.

Las preguntas relativas a la disnea deben incluir:

• Rapidez de aparición (insidiosa e implacable frente a repentina) y evolución temporal (aguda o crónica, intermitente).

• Síntomas asociados: tos, hemoptisis, estridor, sibilancias, dolor, fatiga.

• Relación con el ejercicio.

• Factores precipitantes - por ejemplo, postura, esfuerzo, polen, emoción.

• Repercusión en actividades cotidianas sencillas, como hablar, lavarse, ir al baño, vestirse o dormir.

• Papel de los cuidadores.

• Episodios de pánico o ansiedad.

• Impacto en la calidad de vida y cualquier alteración del estado de ánimo.

• Cualquier factor de alivio conocido.

Examen

Incluido:

• Evaluar el esfuerzo y la eficacia de la respiración (p. ej., profundidad de la respiración, uso de músculos accesorios de la respiración, expectoración de secreciones).

• Observar al paciente en reposo y, en su caso, caminando o realizando una pequeña tarea.

• Evaluación del grado de ansiedad. La respiración torácica (en contraposición a la respiración abdominal, con uso del diafragma) puede indicar ansiedad.

• Estado cardíaco (frecuencia cardíaca, ritmo, soplos cardíacos, signos de insuficiencia cardíaca).

• Signos clínicos de infección, derrame, anemia o cianosis.

• Examen del sistema respiratorio basado en la enfermedad conocida, buscando signos de estridor y enfermedad progresiva.

Investigaciones

Evitar investigaciones innecesarias: tener en cuenta el estadio de la enfermedad, la relación riesgo-beneficio y los deseos del paciente y su familia. En atención primaria, las pruebas que pueden realizarse en caso de disnea no aguda son las siguientes¹

• CXR.

• Espirometría.

• ECG para excluir arritmias.

• Analítica para descartar anemia.

• Oximetría de pulso.

Tratamiento de la disnea^{1 6 7}

El tratamiento debe empezar por optimizar las causas subyacentes de la disnea, especialmente la broncoconstricción.

A continuación, deben considerarse los tratamientos no farmacológicos, en particular, las técnicas de posicionamiento y respiración, las ayudas a la movilidad y el fortalecimiento muscular. También son importantes las ayudas sencillas, como un ventilador de mano.

En cuanto a los tratamientos farmacológicos, tanto la Sociedad Respiratoria Europea como la Sociedad Torácica Americana han llegado a la conclusión de que, aparte del oxígeno y los opiáceos, no existen pruebas sólidas para otros agentes farmacológicos.

• El oxígeno tiene un papel claro y aceptado en los pacientes con hipoxia. Sin embargo, en pacientes con disnea leve o no hipoxémica, el beneficio derivado del oxígeno es similar al del aire medicinal, y existen limitaciones para su uso (p. ej., seguridad y coste).

• Aunque los opiáceos pueden reducir la disnea, sus efectos son modestos o pequeños, y aún no se han determinado la dosis óptima, la titulación y los posibles problemas derivados de su uso a largo plazo (p. ej., seguridad, tolerancia, dependencia, uso indebido).

• Las pruebas de las revisiones Cochrane no apoyan el papel de las benzodiacepinas, excepto como tratamiento de segunda o tercera línea si fallan los opiáceos, porque no hay pruebas generales de beneficio y algunas pruebas de posibles daños.

General

• Intente tratar la disnea tan pronto como se manifieste la angustia en lugar de esperar a que esté bien establecida. Intente establecer la causa o causas de la disnea.

• La ansiedad acompaña inevitablemente al síntoma y puede aliviarse explicando la situación actual y las opciones de tratamiento. Explorar los temores existentes (los temores de asfixia, ahogo o muerte durante el sueño son comunes). Alguien debe quedarse con un paciente agudamente angustiado para tranquilizarlo y posiblemente distraerlo. Si se le deja solo, debe disponer de un timbre de llamada.

• Algunas estrategias útiles son:
  

  • Posición - la posición más cómoda suele ser sentado erguido con apoyo.

  • Mantener la habitación fresca.

  • El aire en movimiento de un ventilador (de mano o fijo) o de una ventana abierta ayuda a proporcionar alivio psicológico.

  • Enseñanza y utilización de ejercicios respiratorios y métodos de relajación. Reentrenamiento respiratorio, impartido por fisioterapeutas o especialistas en enfermería clínica.

  • Fomentar la modificación del estilo de vida reduciendo las actividades no esenciales, al tiempo que se intenta mantener la movilidad y la independencia en la medida de lo posible.

  • Fomentar el esfuerzo hasta el punto de la disnea para crear tolerancia y mantener la forma física (esto variará considerablemente de una persona a otra). La rehabilitación pulmonar parece ser bien tolerada y proporcionar alivio sintomático en muchos pacientes con EPOC grave. Cada vez se utiliza más en un contexto paliativo.⁸

  • Las modificaciones dietéticas con pequeñas bebidas y comidas frecuentes son las mejor toleradas. Los pacientes con cáncer o enfermedad respiratoria terminal suelen ser caquécticos y el consejo de un dietista puede ser útil.

  • La respiración bucal reseca la boca y el oxígeno será muy seco a menos que se haya humidificado, por lo que es importante prestar atención a la higiene bucal.

  • Las terapias complementarias como la aromaterapia, la hipnosis y la acupuntura pueden ser útiles para algunos pacientes, pero la base de pruebas es débil.⁹

• Una revisión Cochrane concluyó que había pruebas de que la vibración de la pared torácica, la estimulación muscular neuroeléctrica, el reentrenamiento respiratorio y las ayudas para caminar eran intervenciones no farmacológicas eficaces para aliviar la disnea en estadios avanzados de la enfermedad. Hubo pruebas contradictorias para la acupresión y la acupuntura, y pruebas insuficientes para las técnicas de relajación, el asesoramiento y la psicoterapia.¹⁰

Intervenciones médicas

Las intervenciones físicas pueden ayudar a aliviar o incluso revertir la causa de la disnea. El grado de intervención deseado por el paciente variará y las decisiones de tratamiento deben tomarse con él y su familia. Discutir las posibles eventualidades puede ayudar a los pacientes a tomar decisiones importantes e informadas sobre sus cuidados futuros, como la necesidad de ingresos hospitalarios urgentes, el uso de ventilación artificial y el tratamiento agresivo de las infecciones.

Atención primaria
Tratamiento de las causas reversibles o parcialmente reversibles de disnea. Por ejemplo:

• Optimización del tratamiento del asma, la EPOC y la insuficiencia cardíaca.

• Las infecciones agravarán la disnea y el tratamiento de la infección mejorará la situación cuando el paciente no sea estrictamente terminal.

Atención secundaria
Remitir a atención secundaria, cuando proceda, para:

• Transfusión de sangre - la anemia puede exacerbar la disnea de esfuerzo, y la transfusión de sangre puede justificarse por este motivo. Un estudio que analizaba la práctica en seis hospicios británicos descubrió que los pacientes recibían transfusiones de sangre en aproximadamente el 6% de todos los ingresos en hospicios.¹¹

• Tratamiento de la enfermedad subyacente, por ejemplo:
  

  • Punción del derrame pleural: para el derrame recurrente, la pleurodesis suele ser eficaz, pero es un procedimiento doloroso. Algunos centros son pioneros en el uso de dispositivos de acceso implantables para la punción recurrente.¹²

  • Los golpecitos en la ascitis pueden aliviar la presión sobre el diafragma y mejorar la ventilación.

  • La obstrucción de la vena cava superior (VCS ) puede deberse a la compresión de la VCS por un tumor mediastínico. En tres cuartas partes de los casos se debe a tumores pulmonares primarios, pero también puede producirse una trombosis intraluminal. Hay disnea y congestión venosa macroscópica y edema de la cabeza, el cuello y las extremidades superiores. Las altas dosis de corticoides con radioterapia o quimioterapia pueden ayudar. También pueden probarse la dilatación, la colocación de stents y los anticoagulantes.

  • El tumor puede incidir en la tráquea o los bronquios, provocando el colapso de un segmento o de un pulmón completo. Los tratamientos incluyen corticoides, radioterapia externa, quimioterapia (para el cáncer de pulmón microcítico) y tratamientos endobronquiales como láser, radioterapia, colocación de endoprótesis, crioterapia y dilatación con balón.

• Las urgencias como la embolia pulmonar y el neumotórax pueden justificar el ingreso en el hospital para un tratamiento activo.

Drogas

En algunas situaciones, las intervenciones físicas pueden no ser posibles. Esto es especialmente cierto en el caso de las enfermedades neuromusculares. No obstante, la medicación (incluido el oxígeno) puede ser útil para reducir los síntomas.

Opiáceos
Las reticencias al uso de morfina para paliar la disnea son frecuentes, sobre todo en enfermedades no malignas (EPOC en particular), por temor a causar depresión respiratoria. Los opiáceos orales y parenterales están ampliamente aceptados por proporcionar un buen alivio de los síntomas, y el riesgo de depresión respiratoria significativa parece ser insignificante.^{13 14}

• La morfina oral se utiliza ampliamente para tratar la disnea, aunque no se conoce del todo su mecanismo de acción. Los efectos ansiolíticos y antitusivos de la diamorfina la hacen ideal para el cáncer de pulmón.

• La opinión de los expertos es que la morfina oral puede utilizarse de forma segura para el tratamiento de la disnea, incluso con EPOC, si el paciente comienza con una dosis baja y se ajusta en función de la respuesta y los efectos secundarios. Los pacientes que aún no reciben morfina deben empezar con dosis de 5 mg cada 4 horas/prn. Para los que ya toman morfina, ya sea para el dolor o para la disnea, puede ser necesario aumentar la dosis total entre un 30% y un 50%.

• Cuando ya no se dispone de la vía oral, es aceptable la administración mediante infusión subcutánea continua. Puede combinarse con una benzodiacepina. No se recomienda el uso de opiáceos nebulizados.

• En caso de disnea y angustia extremas, a menudo se utiliza diamorfina intravenosa o subcutánea para un alivio más rápido que por vía oral.

• Considerar el uso concomitante de antieméticos y laxantes cuando sea necesario.

Ansiolíticos
Hay tantas razones para tener cuidado con la depresión respiratoria con las benzodiacepinas como con los opiáceos, pero se suelen utilizar para tratar la disnea en cuidados paliativos. No existen pruebas de que las benzodiacepinas tengan un efecto beneficioso en el alivio de la disnea asociada al cáncer o a la EPOC.² Sin embargo, las directrices siguen recomendando su uso para reducir la ansiedad asociada a la disnea, ya que reducen las respuestas ventilatorias hipóxica o hipercápnica, y la respuesta emocional a la disnea.

El diazepam, el lorazepam y el midazolam son los más utilizados. La selección depende del estadio de la enfermedad terminal, la gravedad de la ansiedad y el inicio de acción deseado. El lorazepam puede administrarse por vía sublingual (0,5 mg cada 4-6 horas); el midazolam suele utilizarse por vía subcutánea (5-20 mg cada 24 horas).

Los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) pueden ser útiles, especialmente para los ataques de pánico.

Oxigenoterapia
El papel de la oxigenoterapia en la paliación de la disnea no está claro y todavía no existen pruebas convincentes de su beneficio.^{15 16}

• Las recomendaciones actuales sugieren que el oxígeno sólo debe utilizarse cuando se demuestre que el paciente está hipóxico.

• La necesidad de oxigenoterapia de una persona debe evaluarse clínicamente, incluidos los riesgos potenciales derivados del uso de oxígeno (por ejemplo, un fumador en el hogar). Puede iniciarse un ensayo de oxigenoterapia de corta duración en atención primaria, preferiblemente tras consultar con un especialista, y debe adaptarse a las necesidades de la persona. La oxigenoterapia de corta duración debe iniciarse a 2 L/minuto durante una duración inicial del tratamiento de entre 15 y 30 minutos (aunque otros sugieren continuar hasta que se perciba el beneficio).

• La mascarilla o las cánulas nasales pueden adaptarse a las preferencias y la comodidad del paciente.

Secreciones respiratorias
El tratamiento de primera línea es butilbromuro de hioscina 20 mg por vía subcutánea cada hora según sea necesario en las últimas etapas de la vida. Otras opciones son el bromuro de glicopirronio 200 microgramos cada 6 u 8 horas según sea necesario y el bromhidrato de hioscina 400 microgramos cada 2 horas.

Complicaciones de la disnea¹

• Fatiga, pérdida de apetito, dolor, sudoración, insomnio.

• Ansiedad, depresión, ira, impotencia, soledad, problemas de intimidad.

• Dificultades para comer, bañarse, problemas de comunicación, movilidad reducida.

• Aislamiento social, cambio de rol en la familia, empleo, financiero.