Angina microvascular

Sinónimos: angina microvascular

¿Qué es la angina microvascular?

La angina microvascular (antes conocida como síndrome cardíaco X (SCX)) se caracteriza por molestias torácicas similares a la angina, depresión del segmento ST durante el ejercicio y arterias coronarias normales en la angiografía. El CSX es mucho más frecuente en mujeres que en hombres. El CSX no es necesariamente benigno y está relacionado con resultados cardiovasculares adversos y una mala calidad de vida.^{1 2 3}

No existe una definición estándar acordada para CSX.⁴ Existen numerosas causas de dolor torácico en pacientes con CSX, que van desde las no cardiacas hasta la disfunción microvascular coronaria (DMC).⁵ Sin embargo, el término CSX se utiliza a menudo como sinónimo de DMC.

La isquemia miocárdica puede deberse a distintos tipos de enfermedades funcionales que afectan a las arterias coronarias (p. ej., vasoespasmo arterial coronario), a la microcirculación coronaria o a ambas. Una evaluación precisa de estos componentes tras la exclusión de la enfermedad coronaria orgánica (EAC) es muy importante porque un diagnóstico correcto tiene implicaciones pronósticas y terapéuticas relevantes.²

Existe un artículo aparte sobre el vasoespasmo de la arteria coronaria. El resto de este artículo se centra principalmente en la DMC. La causa de la angina microvascular parece muy probable que sean anomalías orgánicas y funcionales de las pequeñas arterias del corazón.⁶

La diabetes mellitus, el espasmo arterial coronario, la hipertrofia ventricular izquierda y la cardiomiopatía excluyen el diagnóstico de DMC.⁷

¿Cuál es la frecuencia de la angina microvascular? (Epidemiología)⁸

La prevalencia de la angina microvascular parece haber aumentado en los últimos años debido al incremento del diagnóstico por imagen; un estudio reciente señala que de 400.000 personas sometidas a angiografía diagnóstica por sospecha de enfermedad coronaria, más del 50% no presentaban enfermedad coronaria o presentaban enfermedad coronaria no obstructiva.

Estudios recientes también han demostrado que la disfunción microvascular coronaria se identifica en 4 de cada 5 pacientes con sospecha de angina microvascular o angina vasoespástica.

La disfunción microvascular coronaria puede darse tanto en hombres como en mujeres, pero informes y estudios recientes indican que es más frecuente en las mujeres (especialmente tras la menopausia).

Factores de riesgo

Estos son comunes con CAD e incluyen:⁹

• Hipercolesterolemia.

• Fumar.

• Obesidad.

• Hipertensión.

• Resistencia a la insulina o diabetes mellitus manifiesta.

• Inflamación crónica de bajo grado.

Síntomas de angina microvascular (presentación)⁸

Los pacientes con angina microvascular pueden presentar dolor/presión o malestar torácico retroesternal de esfuerzo o disnea de esfuerzo. Los síntomas también pueden aparecer durante el ejercicio, después del ejercicio o incluso en reposo, y es relativamente menos probable que se alivien con nitratos en comparación con la enfermedad coronaria obstructiva.

La duración de los síntomas es variable, tienden a ser prolongados y pueden diferir en su naturaleza, es decir, dolor punzante, dolor mandibular o dolor de espalda.

Aunque los síntomas pueden ser la presentación inicial en la angina microvascular, existe una alta prevalencia de isquemia silente en mujeres con disfunción microvascular coronaria.

Señales

No hay signos clínicos característicos, pero el examen puede revelar factores de riesgo cardiovascular subyacentes, como hipertensión y obesidad.

Véase también el artículo sobre la angina estable.

Diagnóstico diferencial¹⁰

Debe tenerse en cuenta todo el espectro de causas de dolor torácico. Véanse los artículos separados Dolor torácico y Dolor torácico de tipo cardiaco que se presenta en Atención Primaria. No obstante, los posibles diagnósticos diferenciales que deben tenerse especialmente en cuenta son:

• CAD.

• Vasoespasmo de la arteria coronaria.

• Cardiomiopatía.

Investigaciones⁸

Las investigaciones deben ser como para CHD:

• Hemograma (para descartar anemia o policitemia).

• U&E (si se inicia un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)).

• Las pruebas de función hepática (antes de empezar a tomar estatinas).

• Lípidos en ayunas (con vistas a su ajuste mediante dieta o fármacos).

• Glucemia en ayunas (puede mostrar intolerancia a la glucosa o diabetes manifiesta).

Deben excluirse las etiologías no cardiacas del dolor torácico, incluidos los trastornos musculoesqueléticos, psiquiátricos, gastrointestinales y pulmonares. Las personas con dolor torácico de tipo anginoso e incluso algunas con características atípicas, como dolor más frecuente o persistente y respuesta incoherente a los nitratos sublinguales, deben someterse a una prueba de esfuerzo.

Las investigaciones para la angina microvascular incluyen métodos no invasivos como:

• Doppler transtorácico, ecocardiografía de contraste.

• Tomografía por emisión de positrones (PET) cardíaca.

• Resonancia magnética cardiaca.

• TAC cardíaco.

Pruebas invasivas¹¹

La función microvascular coronaria en pacientes con angina y enfermedad coronaria no obstructiva debe evaluarse de forma invasiva. Las dos herramientas que pueden utilizarse son un cable Doppler intracoronario o un método derivado de la termodilución intracoronaria que miden la respuesta del flujo sanguíneo coronario bajo estímulos vasoactivos. El más utilizado es el método de termodilución.

La adenosina es el fármaco habitualmente utilizado para este fin a la dosis de 140 μg/Kg/min que puede administrarse por vía intravenosa o intracoronaria. Sin embargo, la precisión diagnóstica mejora con el uso de acetilcolina intracoronaria que induce en pacientes normales una dilatación microvascular.

Las innovaciones técnicas han permitido medir el flujo coronario absoluto y la resistencia microvascular mínima por termodilución continua mediante el uso de un microcatéter específico y guías intracoronarias de doble sensor.

Tratamiento y gestión de la angina microvascular⁸

El tratamiento de la CSX incluye la modificación del estilo de vida y medicamentos antianginosos, antiateroscleróticos y antiisquémicos.

Las opciones no farmacológicas incluyen la terapia cognitivo-conductual, la contrapulsación externa mejorada, la neuroestimulación y la ganglionectomía estrellada.¹

El tratamiento eficaz de la angina microvascular requiere una modificación agresiva de los factores de riesgo (el ejercicio es una de las modalidades de tratamiento más eficaces). Se ha demostrado que otras estrategias de tratamiento alivian los síntomas anginosos y mejoran la función vascular, como los betabloqueantes, los inhibidores de la ECA, la ranolazina, la L-arginina y las estatinas. La terapia estrogénica sustitutiva también puede ser útil para las mujeres afectadas. Los nitratos pueden ser eficaces para aliviar los síntomas.¹²

Otros tratamientos incluyen técnicas de relajación, hipnoterapia y terapia cognitivo-conductual.

Medidas generales

• Los regímenes de ejercicio tienen un efecto beneficioso.¹³

• La pérdida de peso reduce la resistencia a la insulina.

• Deje de fumar, si procede.

Farmacológico¹¹

El tratamiento médico actual de la angina de pecho en pacientes con enfermedad coronaria obstructiva, como los betabloqueantes y los antagonistas del calcio, es el tratamiento estándar de la angina microvascular.

• Está demostrado que los medicamentos para el control de la presión arterial, como los inhibidores de la ECA, mejoran la reserva de flujo coronario en la disfunción microvascular coronaria y pueden combinarse fácilmente con otros fármacos antianginosos como los betabloqueantes y los antagonistas del calcio.

• Los betabloqueantes con propiedades vasodilatadoras, como el nebivolol y el carvedilol, han demostrado ser los más eficaces.

• Los antagonistas del calcio, como el amlodipino, el verapamilo y el diltiazem, inducen la relajación de las células musculares lisas vasculares al bloquear la entrada de calcio y reducen el consumo miocárdico de oxígeno.

• La ranolazina puede mejorar la capacidad de ejercicio y los síntomas, disminuyendo la sobrecarga de calcio y sodio en las células cardiacas, debido a la inhibición de la entrada tardía de sodio.

Otros tratamientos⁵

Los estimuladores de la médula espinal y la contrapulsación externa mejorada (EECP) se han estudiado en pacientes con dolor torácico sin EAC obstructiva. Se cree que la estimulación medular modula las señales nerviosas relacionadas con el dolor y aumenta el flujo sanguíneo miocárdico a través de los efectos sobre el tono simpático. La EECP aumenta el flujo sanguíneo diastólico al corazón.

Pronóstico¹⁴

Se ha informado de que los pacientes con disfunción microvascular coronaria tienen un mal pronóstico debido a varios factores, como el deterioro de la calidad de vida y un mayor riesgo de eventos adversos cardiovasculares mayores, especialmente en las mujeres posmenopáusicas.

La mortalidad de los pacientes con angina microvascular se multiplica por 1,5 en comparación con los que no presentan ningún indicio de isquemia miocárdica. Además, más del 40% de los pacientes reingresan en el hospital por dolor torácico y el 30% se somete a una nueva angiografía coronaria. Su calidad de vida también es peor que la de los pacientes sanos.

Por lo tanto, muchos pacientes con dolor torácico, sin obstrucción significativa en la angiografía coronaria, a menudo son tranquilizados de forma inadecuada y permanecen sin tratamiento.

Prevención

Los factores de riesgo de la disfunción microvascular coronaria son similares a los de la enfermedad coronaria obstructiva. Por ello, véase también el artículo sobre Prevención de las enfermedades cardiovasculares.