Insuficiencia cervical y sutura

Esta información es sobre la insuficiencia cervical y la sutura cervical. Puede ser útil al planificar un embarazo si anteriormente ha habido un problema con la insuficiencia cervical. O, si hubo un aborto espontáneo tardío (después de 12-14 semanas) o hubo un bebé nacido prematuramente.

¿Qué es la insuficiencia cervical?

Durante el embarazo, el cuello del útero (cérvix) normalmente permanece cerrado y 'largo', como un tubo. A medida que el embarazo avanza y el cuerpo se prepara para dar a luz, el cérvix gradualmente se ablanda, disminuye en longitud (se borra) y se abre (se dilata).

La insuficiencia cervical (incompetencia cervical) ocurre cuando el cuello uterino se ablanda y se abre sin dolor, sin estar en trabajo de parto, después de las 12 semanas de embarazo pero mucho antes de que el bebé deba nacer.

Esto puede causar que las aguas se abulten y rompan a través del cuello uterino abierto, y que el bebé nazca prematuramente. La insuficiencia cervical es una apertura indolora del cuello uterino. No es lo mismo que el trabajo de parto prematuro, donde el cuello uterino se abre porque el útero ha comenzado a contraerse, aunque tiende a llevar al trabajo de parto prematuro.

¿Qué es el cuello uterino?

El cuello uterino es la parte inferior del útero (matriz) que se extiende ligeramente hacia la parte superior de la vagina. El cuello uterino a menudo se llama el cuello de la matriz.

Útero y cuello uterino

Consulte el folleto separado titulado Problemas Comunes del Cuello Uterino.

No se suele saber por qué a algunas mujeres les sucede esto en el cuello uterino. Se cree posible que, en algunas mujeres, el cuello uterino no sea tan fuerte. Es posible que la infección, la inflamación o el daño previo al cuello uterino a veces jueguen un papel.

Se sabe que la insuficiencia cervical es más probable en mujeres que:

• Tienen trastornos hereditarios de la síntesis de colágeno (por ejemplo, algunos de los síndromes de Ehlers-Danlos).

• Ha tenido cirugía como una biopsia de cono en el cuello uterino en el pasado.

• Han tenido lesiones en el cuello uterino durante un parto anterior o dilatación y curetaje (D&C).

• Tener algunas anomalías de por vida (congénitas) en la forma del útero.

• Ha tenido abortos espontáneos previos en el segundo trimestre, especialmente si esto ha ocurrido más de dos veces.

• Se sabe que han tenido incompetencia cervical en un embarazo anterior.

• Tener una madre que tomó el medicamento llamado dietilestilbestrol (DES) mientras estaba embarazada de ti. El DES se utilizaba para prevenir abortos espontáneos, pero no se ha usado en el Reino Unido desde 1971. Sin embargo, se ha utilizado más recientemente en otras partes del mundo.

Lamentablemente, no hay datos específicos sobre este diagnóstico. Los datos más relevantes son la tasa de aborto espontáneo que ocurre como resultado de la incompetencia cervical. En el Reino Unido, de 12 a 24 semanas de edad gestacional se define como un aborto espontáneo tardíocon tasas que varían entre 0.7 y 3.0 abortos espontáneos por cada 100 embarazos. Otro estudio mostró una tasa de aborto espontáneo de 0.4 abortos por cada 100 embarazos entre las 15 y 21 semanas. Otras publicaciones informan que las tasas de abortos en el segundo trimestre son de entre 0.7-2.9 abortos por cada 100 embarazos.

La tasa de incompetencia cervical será menor que estas cifras, sin embargo, porque hay otras razones por las que ocurren abortos espontáneos en esta etapa, como infecciones. En general, la incompetencia cervical no es común.

Por lo general, no hay síntomas en absoluto. Algunas mujeres que tienen insuficiencia cervical notan síntomas vagos, que pueden incluir:

• Presión pélvica.

• Calambres tipo dolor menstrual.

• Flujo vaginal que aumenta en volumen, se vuelve más húmedo o cambia de transparente, blanco o amarillo claro a rosado o sanguinolento.

• Pérdida del tapón mucoso del cuello del útero (cérvix).

La mayoría de las mujeres con estos síntomas no tendrán insuficiencia cervical. Si existe un riesgo de insuficiencia cervical o parto prematuro, el obstetra o la partera pueden organizar pruebas regulares de ultrasonido transvaginal, comenzando a las 14-16 semanas, para medir la longitud del cuello uterino y verificar signos de acortamiento temprano.

Tener un parto prematuro o un aborto espontáneo tardío es una experiencia devastadora. Es probable que haya preocupaciones sobre un futuro embarazo y preocupaciones sobre cómo asegurarse de que esto no vuelva a suceder.

Después de un aborto espontáneo tardío o un parto prematuro, la mujer es remitida a un especialista que hablará sobre los planes para cualquier embarazo futuro. Dependiendo de la situación, una sutura cervical puede ser una de las opciones recomendadas para el próximo embarazo.

Sutura cervical planificada

La sutura cervical generalmente se planifica si hay un alto riesgo de parto prematuro, lo cual podría deberse a una insuficiencia cervical. Podría ser una de las siguientes situaciones:

• Abortos espontáneos tardíos previos o nacimientos prematuros (antes de las 34 semanas), cuando se ofrecen ecografías entre las 16 y 24 semanas de embarazo para medir la longitud del cuello del útero (cérvix). Si las ecografías muestran que se ha acortado a menos de 25 mm, se aconsejará realizar una sutura cervical.

• Tres o más abortos espontáneos tardíos o tres o más nacimientos prematuros cuando se recomienda colocar una sutura cervical alrededor de las 12-14 semanas de embarazo, incluso si el cuello uterino no está acortado.

En los casos anteriores, se le colocaría una sutura cervical planificada tan pronto como se lo aconsejen.

Sutura cervical de emergencia y rescate

A veces se observa durante un examen vaginal o una ecografía de rutina que el cuello uterino ha comenzado a abrirse. Dependiendo de las circunstancias, se podría ofrecer una sutura cervical de emergencia. Una 'sutura cervical de rescate' es una sutura de emergencia que se coloca cuando el cuello uterino está parcialmente abierto y las aguas están abultándose.

La sutura cervical de emergencia conlleva un mayor riesgo de complicaciones que la sutura cervical planificada. En esta situación, un obstetra senior discutirá los riesgos y beneficios de tener una sutura de rescate.

Más allá de las 24 semanas de embarazo en el Reino Unido, generalmente no se aconseja una sutura cervical. Esto se debe a que el tratamiento de los bebés prematuros en el Reino Unido es de alto nivel. Por lo tanto, se considera que, en este punto, los riesgos para el bebé de intentar retrasar el parto con una sutura de emergencia (particularmente el riesgo de ruptura de membranas e infección) son mayores que los riesgos de nacer prematuramente.

Progesterona

Si la ecografía del embarazo entre las 16 y 24 semanas de gestación revela que el cuello del útero (cérvix) es corto, o se está acortando, pero la mujer embarazada no ha tenido un parto prematuro antes, generalmente no se le ofrecerá una sutura cervical, porque no se considerará que tiene un riesgo suficientemente alto de parto prematuro como para justificar los (pequeños pero reales) riesgos asociados con la sutura cervical..

En este caso, se les puede ofrecer tratamiento con progesterona vaginal. La evidencia sugiere que esto reduce el parto prematuro en mujeres cuyo cuello uterino es corto, incluso si no tienen otra razón para pensar que están en riesgo de parto prematuro. El tratamiento suele ser con pesarios de progesterona nocturnos, utilizados hasta las 34 semanas de embarazo.

Antibióticos

Se ofrecerá tratamiento con antibióticos si hay algún signo de infección. Algunos médicos administran antibióticos como medida preventiva incluso cuando no hay signos de infección; por ejemplo, un pesario antibiótico que se inserta durante una semana de cada mes para intentar prevenir una infección. No hay evidencia de que esto reduzca el riesgo de parto prematuro.

Pesario Arabin

El pesario Arabin es un pesario de silicona blanda con forma de cuenco que se inserta en la vagina por el obstetra y se coloca de manera que el cuello uterino quede dentro de él. Está diseñado para sostener y comprimir el cuello uterino, pero también para inclinarlo y rotarlo ligeramente.

Se cree que esto alivia la presión en los puntos más débiles del cuello uterino y protege el tapón mucoso de ser desplazado. Hay evidencia creciente de que, cuando el cuello uterino es corto, el pesario de Arabin puede retrasar el parto.

Hay pesarios de diferentes tamaños disponibles, y el dispositivo se retira a las 37 semanas, o cuando comienza el trabajo de parto, si esto ocurre antes.

En el cerclaje cervical se coloca una puntada (sutura) que consiste en una banda de hilo fuerte alrededor del cuello del útero (cérvix). Generalmente se realiza entre las 12 y 24 semanas de embarazo. Muy ocasionalmente se hace como una emergencia, usualmente hasta las 24 semanas.

Raramente, ya que los riesgos para la madre y el bebé son mayores, se ofrece hasta las 28 semanas, aunque es más común en países donde los resultados para los bebés nacidos entre las 24-28 semanas son menos favorables que en el Reino Unido.

Se pueden ofrecer una de dos técnicas diferentes (la sutura de Shirodkar o la sutura de McDonald), pero los principios son similares. La sutura de Shirodkar se coloca un poco más alta y profunda que la de McDonald. El procedimiento utiliza una banda de hilo fuerte que se cose alrededor del cuello uterino para reforzarlo y ayudar a mantenerlo cerrado.

Una sutura cervical generalmente se realiza como un procedimiento ambulatorio o de un día utilizando anestesia espinal. En el quirófano, las piernas de la mujer se colocarán en soportes. El médico insertará un espéculo (un instrumento de plástico o metal utilizado para separar las paredes de la vagina) en la vagina y colocará la sutura alrededor del cuello uterino. El procedimiento debería tomar menos de 30 minutos.

Después, antibióticos se prescriben para ayudar a prevenir infecciones y también se ofrece medicación para aliviar cualquier malestar. La mujer debería poder irse a casa el mismo día, pero debería tomarse las cosas con calma durante unos días y podría experimentar un ligero sangrado o calambres.

Después de esto, pueden volver a la normalidad. Tener relaciones sexuales (coito) puede continuar cuando se sientan cómodos para hacerlo, a menos que su médico aconseje lo contrario. Una excepción es después de un cerclaje cervical de emergencia, donde el médico puede sugerir evitar el sexo por un tiempo, a veces hasta las 32-34 semanas de embarazo.

Sí, muy raramente se utiliza una tercera técnica, en la cual la sutura se coloca abdominalmente a través de cirugía abierta. Esto se puede hacer entre embarazos, o al inicio del primer trimestre, antes de las 12 semanas.

Se ofrece en casos donde ha habido partos prematuros previos y se ha recomendado una sutura cervical, pero no es técnicamente posible realizar el proceso por vía vaginal.

Este tipo de sutura generalmente se deja en su lugar, lo que significa que el bebé debe nacer por cesárea planificada.

La sutura cervical (cerclaje) parece ser más efectiva cuando se coloca de manera planificada en mujeres que tienen un alto riesgo de parto prematuro.

La investigación sobre la eficacia de una sutura cervical para detener el parto prematuro aún es inconclusa, pero las mujeres que tienen una sutura cervical llevan a sus bebés por más tiempo que aquellas que no la tienen. Se cree que la sutura reduce el riesgo de parto prematuro (parto antes de las 37 semanas) en mujeres de alto riesgo en un 30-50%.

Riesgos de la sutura cervical planificada

En la sutura cervical planificada, el riesgo de complicaciones es bajo. Existe un pequeño riesgo de que la vejiga o el cuello del útero (cérvix), o un pequeño vaso sanguíneo, puedan dañarse en el momento de la operación.

Raramente, las membranas pueden romperse durante o justo después del procedimiento, y hay un riesgo muy pequeño de infección dentro de las aguas en el útero. Una sutura cervical planificada no aumenta el riesgo de aborto espontáneo o parto prematuro. No aumenta el riesgo de tener que inducir el parto o necesitar una cesárea.

Los riesgos asociados con la sutura cervical planificada aumentan ligeramente con la gestación, por lo que una sutura planificada tiene el menor riesgo de complicaciones si se coloca lo antes posible.

Riesgos de sutura cervical de emergencia

Para la sutura cervical de emergencia, el riesgo de complicaciones es mucho mayor, particularmente si el cuello uterino no solo se ha acortado, sino que ya está parcialmente abierto cuando se coloca la sutura. Hay una tasa más alta, en particular, de ruptura de las membranas y de desarrollo de infecciones.

En algunos casos, esto puede deberse a que el procedimiento se realizó tan tarde que las aguas ya se estaban rompiendo de todos modos. Sin embargo, por esta razón, la sutura cervical de emergencia es un procedimiento menos común.

A veces no se recomienda una sutura cervical. Normalmente no mejorará el bienestar de su bebé/bebés y puede conllevar riesgos si:

• El embarazo tiene más de 24 semanas de gestación. En algunos países se utiliza hasta las 28 semanas, pero donde el cuidado de los bebés prematuros es bueno, se considera más seguro que el bebé nazca entre las 24-28 semanas que que la madre tenga la sutura).

• El embarazo tiene gemelos o trillizos.

• El útero (matriz) tiene una forma anormal.

• Una ecografía realizada por otra razón muestra que el cuello de tu útero (cérvix) es corto, pero no has tenido un parto prematuro anteriormente.

• Ha habido tratamiento en el cuello uterino por una anomalía frotis.

Absolutamente no se puede poner una sutura si:

• El trabajo de parto ya ha comenzado o se te ha roto la fuente.

• Hay signos de infección en el útero.

• Hay sangrado vaginal.

• Hay preocupaciones sobre el bienestar del bebé.

Si alguno de estos casos aplica pero hay riesgo de parto prematuro, la mujer es monitoreada de cerca. Esto puede incluir ecografías vaginales regulares para medir la longitud del cuello uterino hasta las 24 semanas de embarazo.

A la mujer se le pueden ofrecer inyecciones de corticosteroides después de 23 semanas para aumentar la probabilidad de que el bebé sobreviva si nace prematuramente. Obtén más información sobre corticosteroides en el embarazo para reducir complicaciones por nacimiento prematuro.

La sutura cervical no está hecha de material que se disuelva; permanece en su lugar en el cuello del útero (cérvix) hasta que se retira. Generalmente se retira a las 36-37 semanas, o si entras en trabajo de parto antes de ese momento, ya que si se dejara en su lugar podría dañar el cérvix al abrirse.

La sutura de McDonald generalmente se puede retirar rápidamente sin anestesia durante un examen vaginal, pero la sutura más profunda de Shirodkar puede requerir una anestesia breve para su extracción. Esta sutura a veces se puede dejar en su lugar si hay un parto por cesárea planificado y se espera tener más embarazos.

Puede haber una pequeña cantidad de sangrado después. Cualquier sangrado rojo debería estabilizarse dentro de 24 horas, pero puede tener una secreción marrón por más tiempo. Si el trabajo de parto comienza antes de que se haya retirado la sutura cervical, es muy importante retirarla de inmediato para evitar que cause daño a su cuello uterino. Si la mujer cree que está en trabajo de parto, contacte a la unidad de maternidad de inmediato y explique la situación.

Si las aguas se rompen temprano pero no hay signos de trabajo de parto, generalmente se retirará la sutura debido al mayor riesgo de infección. El momento de esto será decidido por el equipo que te cuida, pero generalmente la mujer necesita ir a la unidad de parto para ser vista.

No, cuando se ha retirado la sutura cervical, ha cumplido su propósito. El trabajo de parto puede comenzar poco después de que se haya retirado, como suele suceder, pero esto no siempre ocurre de inmediato.

El embarazo a término completo es un promedio de 40 semanas desde el último período menstrual y como la sutura se retira a las 37 semanas, si al retirar la sutura no se desencadena el parto, la mujer estará en la misma situación que las demás, e incluso puede pasar de la fecha de parto antes de que comience el trabajo de parto.

La Dra. Mary Lowth es una autora o la autora original de este folleto.