Insuficiencia cervical y sutura

Esta información trata sobre la insuficiencia cervical y la sutura cervical. Puede ser útil cuando se planea quedarse embarazada y previamente ha habido un problema de insuficiencia cervical. O si se ha producido un aborto espontáneo tardío (después de 12-14 semanas) o ha nacido un bebé prematuro.

¿Qué es la insuficiencia cervical?

Durante el embarazo, el cuello del útero (cérvix) normalmente permanece cerrado y "largo", como un tubo. A medida que el embarazo avanza y el cuerpo se prepara para dar a luz, el cuello uterino se ablanda gradualmente, disminuye su longitud (se borra) y se abre (se dilata).

La insuficiencia cervical (incompetencia cervical) se produce cuando el cuello del útero se reblandece y se abre sin dolor, sin estar de parto, después de 12 semanas de embarazo pero mucho antes de que el bebé vaya a nacer.

Esto puede hacer que las aguas se abran y rompan a través del cuello del útero abierto, y que el bebé nazca prematuramente. La insuficiencia cervical es una apertura indolora del cuello uterino. No es lo mismo que un parto prematuro, en el que el cuello uterino se abre porque la matriz (útero) ha empezado a contraerse, aunque tiende a provocar un parto prematuro.

¿Qué es el cuello uterino?

El cuello uterino es la parte inferior de la matriz (útero) que se extiende ligeramente hacia la parte superior de la vagina. A menudo se denomina cuello del útero.

Útero y cuello uterino

Consulte el folleto separado titulado Problemas comunes del cuello uterino.

¿Cuáles son las causas de la insuficiencia cervical?

No se suele saber por qué a algunas mujeres les ocurre esto con el cuello del útero. Se cree que es posible que, en algunas mujeres, el cuello uterino no sea tan fuerte. También es posible que una infección, una inflamación o un daño previo en el cuello del útero influyan.

Se sabe que la insuficiencia cervical es más probable en mujeres que:

• Padecer trastornos hereditarios de la síntesis de colágeno (por ejemplo, algunos de los síndromes de Ehlers-Danlos).

• Se ha sometido a una intervención quirúrgica, como una biopsia de cono en el cuello uterino, en el pasado.

• Ha sufrido lesiones en el cuello uterino durante un parto anterior o una dilatación y legrado (DyL).

• Tener algunas anomalías de por vida (congénitas) de la forma del útero.

• Haber sufrido abortos espontáneos en el segundo trimestre, sobre todo si han sido más de dos.

• Se sabe que ha tenido incompetencia cervical en un embarazo anterior.

• Su madre tomó dietilestilbestrol (DES) cuando estaba embarazada de usted. El DES se utilizaba para evitar abortos, pero no se utiliza en el Reino Unido desde 1971. Sin embargo, se ha utilizado más recientemente en otras partes del mundo.

¿Es frecuente la insuficiencia cervical?

Lamentablemente, no existen datos sobre este diagnóstico en concreto. El dato relevante más cercano es la tasa de abortos espontáneos que se producen como consecuencia de la incompetencia cervical. En el Reino Unido, la edad gestacional de 12-24 semanas se define como aborto espontáneo tardío, con tasas que varían entre 0,7 y 3,0 abortos espontáneos por cada 100 embarazos. Otro estudio mostró una tasa de abortos espontáneos de 0,4 abortos por cada 100 embarazos entre las semanas 15 y 21. Otras publicaciones informan de tasas de abortos espontáneos en el segundo trimestre de entre 0,7 y 2,9 abortos espontáneos por cada 100 embarazos.

Sin embargo, la tasa de incompetencia cervical será inferior a estas cifras, porque hay otras razones por las que se producen abortos espontáneos en esta fase, como las infecciones. En general, la incompetencia cervical no es frecuente.

¿Cómo se detecta la insuficiencia cervical?

No suele haber ningún síntoma. Algunas mujeres que padecen insuficiencia cervical sí notan síntomas vagos, que pueden incluir:

• Presión pélvica.

• Calambres de tipo dolor menstrual.

• Flujo vaginal que aumenta de volumen, se vuelve más húmedo o cambia de transparente, blanco o amarillo claro a rosa o sanguinolento.

• Pérdida del tapón mucoso del cuello del útero (cérvix).

La mayoría de las mujeres con estos síntomas no tendrán insuficiencia cervical. Si existe riesgo de insuficiencia cervical o parto prematuro, el obstetra o la matrona pueden organizar ecografías transvaginales periódicas, a partir de las 14-16 semanas, para medir la longitud del cuello uterino y detectar signos de acortamiento prematuro.

¿Cuándo puede aconsejarse una sutura cervical?

Tener un parto prematuro o un aborto espontáneo tardío es una experiencia devastadora. Es probable que te preocupes por un futuro embarazo y por que no vuelva a ocurrir.

Tras un aborto espontáneo tardío o un parto prematuro, la mujer es remitida a un especialista que le hablará de los planes para un futuro embarazo. Dependiendo de la situación, la sutura cervical puede ser una de las opciones recomendadas para el siguiente embarazo.

Sutura cervical planificada

La sutura cervical suele planificarse si existe un riesgo elevado de parto prematuro que podría deberse a una insuficiencia cervical. Puede tratarse de una de las siguientes situaciones

• Abortos tardíos previos o partos prematuros (antes de las 34 semanas), cuando se ofrecen ecografías entre las semanas 16 y 24 de embarazo para medir la longitud del cuello del útero (cérvix). Si la ecografía muestra que se ha acortado a menos de 25 mm, se aconseja realizar una sutura cervical.

• Tres o más abortos espontáneos tardíos o tres o más partos prematuros cuando el consejo será que se inserte una sutura cervical en torno a las 12-14 semanas de embarazo, incluso si el cuello uterino no está acortado.

En los casos anteriores se le colocaría una sutura cervical planificada tan pronto como se le aconseje .

Sutura cervical de emergencia y rescate

A veces, durante un tacto vaginal o una ecografía rutinaria se observa que el cuello uterino ha empezado a abrirse. Dependiendo de las circunstancias, puede ofrecerse una sutura cervical de urgencia. Una "sutura cervical de rescate" es una sutura de emergencia que se coloca cuando el cuello uterino está parcialmente abierto y las aguas se están saliendo.

La sutura cervical de urgencia conlleva un mayor riesgo de complicaciones que la sutura cervical programada. En esta situación, un obstetra experto analizará los riesgos y beneficios de realizar una sutura de rescate.

En el Reino Unido no se suele aconsejar la sutura cervical después de las 24 semanas de embarazo. Esto se debe a que el tratamiento de los bebés prematuros en el Reino Unido es de alto nivel. Por lo tanto, se considera que, a estas alturas, los riesgos para el bebé de intentar retrasar el parto con una sutura de urgencia (sobre todo el riesgo de rotura de membranas e infección) son mayores que los riesgos de nacer antes de tiempo.

¿Qué otros tratamientos podrían ofrecerme?

Progesterona

Si la ecografía del embarazo entre las semanas 16 y 24 de gestación revela que el cuello del útero (cérvix) es corto, o se está acortando, pero la embarazada no ha tenido un parto prematuro anteriormente, no se le ofrecerá normalmente la sutura cervical, porque no se considerará que tiene un riesgo de parto prematuro lo suficientemente alto como para justificar los riesgos (pequeños pero reales) asociados a la sutura cervical.

En este caso, se les puede ofrecer un tratamiento vaginal con progesterona. Los datos sugieren que esto reduce los partos prematuros en mujeres con cuello uterino corto, incluso si no tienen ningún otro motivo para pensar que corren riesgo de parto prematuro. El tratamiento suele consistir en pesarios nocturnos de progesterona, que se utilizan hasta las 34 semanas de embarazo.

Antibióticos

Se ofrecerá tratamiento antibiótico si hay algún signo de infección. Algunos médicos administran antibióticos como medida preventiva incluso cuando no hay signos de infección; por ejemplo, un pesario antibiótico que se inserta durante una semana de cada mes para intentar evitar que se produzca una infección. No hay pruebas de que esto reduzca el riesgo de parto prematuro.

Pesario Arabin

El pesario Arabin es un pesario blando de silicona en forma de cuenco que el obstetra introduce en la vagina y coloca de modo que el cuello uterino quede asentado en su interior. Está diseñado para sujetar y comprimir el cuello uterino, pero también para inclinarlo y rotarlo ligeramente.

Se cree que esto alivia la presión en los puntos más débiles del cuello uterino y protege el tapón mucoso para que no se desprenda. Cada vez hay más pruebas de que, cuando el cuello del útero es corto, el pesario Arabin puede retrasar el parto.

Existen pesarios de distintos tamaños, y el dispositivo se retira a las 37 semanas, o cuando empieza el parto, si es antes.

¿Cómo se coloca una sutura cervical?

En el cerclaje cervical se coloca un punto (sutura) consistente en una banda de hilo resistente alrededor del cuello de la matriz (cérvix). Suele realizarse entre las semanas 12 y 24 de embarazo. Muy de vez en cuando se realiza de urgencia, normalmente hasta las 24 semanas.

En raras ocasiones, dado que los riesgos para la madre y el bebé son mayores, se ofrece hasta las 28 semanas, aunque es más frecuente en países en los que los resultados de los bebés nacidos a las 24-28 semanas son menos buenos que en el Reino Unido.

Se puede utilizar una de dos técnicas diferentes (la sutura Shirodkar o la sutura McDonald), pero los principios son similares. La sutura Shirodkar se coloca un poco más alta y profunda que la McDonald. El procedimiento utiliza una banda de hilo fuerte que se cose alrededor del cuello uterino para reforzarlo y ayudar a mantenerlo cerrado.

La sutura cervical suele realizarse de forma ambulatoria o en el día, con anestesia raquídea. En el quirófano, se sujetan las piernas de la mujer. El médico introducirá un espéculo (instrumento de plástico o metal utilizado para separar las paredes de la vagina) en la vagina y colocará la sutura alrededor del cuello uterino. La intervención dura menos de 30 minutos.

Posteriormente, se prescriben antibióticos para ayudar a prevenir la infección y también se ofrece medicación para aliviar las molestias. La mujer debe poder irse a casa el mismo día, pero debe tomarse las cosas con calma durante unos días y puede experimentar ligeras hemorragias o calambres.

Después de esto pueden volver a la normalidad. Pueden seguir manteniendo relaciones sexuales (coito) cuando se sientan cómodas para ello, a menos que el médico aconseje lo contrario. Una excepción es después de un cerclaje cervical de urgencia, en que el médico puede sugerir que se eviten las relaciones sexuales durante un tiempo, a veces hasta las 32-34 semanas de embarazo.

¿Se introducen a veces suturas cervicales a través del abdomen?

Sí, muy raramente se utiliza una tercera técnica, en la que la sutura se coloca abdominalmente mediante cirugía abierta. Esto puede hacerse entre embarazos, o al principio del primer trimestre, antes de las 12 semanas.

Se ofrece en casos en los que ha habido partos prematuros previos y se ha recomendado una sutura cervical, pero no es técnicamente posible realizar el proceso por vía vaginal.

Este tipo de sutura suele dejarse en su sitio, lo que significa que el bebé debe nacer mediante cesárea programada.

¿Cuál es la eficacia de la sutura cervical?

El punto cervical (sutura) parece más eficaz cuando se coloca de forma planificada en mujeres con alto riesgo de parto prematuro.

Las investigaciones sobre la eficacia de la sutura cervical para detener los partos prematuros aún no son concluyentes, pero las mujeres que se someten a una sutura cervical llevan a sus bebés durante más tiempo que las que no lo hacen. Se cree que la sutura reduce en un 30-50% el riesgo de parto prematuro (antes de las 37 semanas) en mujeres de alto riesgo.

¿Cuáles son los riesgos de someterse a una sutura cervical?

Riesgos de la sutura cervical planificada

En la sutura cervical programada el riesgo de complicaciones es bajo. Existe un pequeño riesgo de que la vejiga o el cuello del útero (cérvix), o un pequeño vaso sanguíneo, resulten dañados en el momento de la operación.

En raras ocasiones, las membranas pueden romperse durante o justo después del procedimiento, y existe un riesgo muy pequeño de infección dentro de las aguas de la matriz (útero). Una sutura cervical programada no aumenta el riesgo de aborto ni de parto prematuro. Tampoco aumenta el riesgo de tener que iniciar el parto (inducirlo) ni de necesitar una cesárea.

Los riesgos asociados a la sutura cervical planificada aumentan ligeramente con la gestación, por lo que una sutura planificada tiene el menor riesgo de complicaciones si se coloca lo antes posible.

Riesgos de la sutura cervical de urgencia

En el caso de la sutura cervical de urgencia, el riesgo de complicaciones es mucho mayor, sobre todo si el cuello uterino no sólo se ha acortado, sino que ya está parcialmente abierto cuando se coloca la sutura. En particular, hay un mayor riesgo de rotura de aguas y de infección.

En algunos casos, esto puede deberse a que la intervención se realizó tan tarde que las aguas se rompieron de todos modos. Sin embargo, por este motivo la sutura cervical de urgencia es un procedimiento menos frecuente.

¿Hay situaciones en las que no se pondría una sutura cervical?

A veces no se aconseja un punto cervical (sutura). Normalmente no mejorará el bienestar de tu bebé/bebés y puede conllevar riesgos si:

• El embarazo tiene más de 24 semanas de gestación. En algunos países se utiliza hasta las 28 semanas, pero cuando la atención a los bebés prematuros es buena se considera más seguro que el bebé nazca a las 24-28 semanas que la madre se someta a la sutura).

• El embarazo tiene gemelos o trillizos.

• La matriz (útero) tiene una forma anormal.

• Una ecografía realizada por otro motivo muestra que el cuello del útero (cérvix) es corto, pero no has tenido antes un parto prematuro.

• Se ha realizado un tratamiento en el cuello uterino por un frotis anormal.

Una sutura absolutamente no se puede poner si:

• El parto ya ha empezado o has roto aguas.

• Hay signos de infección en el útero.

• Hay sangrado vaginal.

• Preocupa el bienestar del bebé.

Si se da cualquiera de estos casos, pero existe riesgo de parto prematuro, se vigila estrechamente a la mujer. Esto puede incluir ecografías vaginales periódicas para medir la longitud del cuello uterino hasta las 24 semanas de embarazo.

A partir de la semana 23, la mujer puede recibir inyecciones de corticoesteroides para aumentar las probabilidades de supervivencia del bebé si nace antes de tiempo. Más información sobre los corticoesteroides en el embarazo para reducir las complicaciones del nacimiento prematuro.

¿Cómo se retira una sutura cervical?

El punto cervical (sutura) no está hecho de un material que se disuelva; permanece en su sitio en el cuello del útero (cérvix) hasta que se retira. Suele retirarse a las 36-37 semanas, o si te pones de parto antes, ya que si se deja colocado podría lesionar el cuello del útero al abrirse.

Por lo general, la sutura McDonald puede retirarse rápidamente sin anestesia durante un tacto vaginal, pero la sutura Shirodkar, más profunda, puede requerir una breve anestesia para su retirada. En ocasiones, esta sutura puede dejarse colocada si se ha planificado un parto por cesárea y se espera tener más embarazos.

Después puede sangrar un poco. Cualquier hemorragia roja debería desaparecer en 24 horas, pero es posible que tenga una secreción marrón durante más tiempo. Si el parto comienza antes de que se haya retirado la sutura cervical, es muy importante retirarla rápidamente para evitar que dañe el cuello uterino. Si la mujer cree que está de parto, póngase inmediatamente en contacto con la unidad de maternidad y explique la situación.

Si se rompe la bolsa antes de tiempo pero no hay signos de parto, normalmente se retira la sutura porque aumenta el riesgo de infección. El momento de hacerlo lo decidirá el equipo que te atienda, pero por lo general la mujer tiene que ir a la unidad de partos para que la vean.

Una vez retirada la sutura, ¿debo tomar alguna precaución especial?

No, cuando se retira el punto cervical (sutura) ya ha cumplido su función. El parto puede comenzar poco después de retirarlo, como suele ocurrir, pero no siempre es inmediato.

El embarazo a término tiene una duración media de 40 semanas desde la última menstruación y, como la sutura se retira a las 37 semanas, si al retirarla no se desencadena el parto, la mujer estará en la misma situación que el resto, e incluso puede superar la fecha de parto antes de que empiece el trabajo de parto.

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.