Corrección quirúrgica de los defectos de refracción

Fondo

La función del globo es recibir la luz del mundo exterior y transmitirla al cerebro para su procesamiento. Esta función tiene dos aspectos. En primer lugar, los rayos de luz deben enfocarse correctamente en la parte posterior del ojo. A continuación, las células de la retina deben convertir esta información en señales electroquímicas y transmitirlas al cerebro.

Los errores de refracción se producen como resultado de variaciones anatómicas en el interior del ojo que impiden que la imagen se enfoque perfectamente en la retina (para más detalles, véase el artículo separado Refracción y errores de refracción ). Estas variaciones pueden producirse en la córnea y el cristalino. La refracción también se ve afectada por la profundidad de la cámara anterior del ojo y la longitud del globo desde delante hacia atrás (longitud axial).

Cuando se producen estos errores, tradicionalmente se han utilizado lentes para modificar la refracción de los rayos de luz que entran en el ojo. Cada vez se desarrollan más técnicas quirúrgicas para llevar a cabo esta función y así erradicar o minimizar la necesidad de lentes correctoras extraoculares.

Visión general de la corrección quirúrgica

La cirugía refractiva se practica desde hace unos 100 años, pero sólo en las últimas décadas se ha extendido realmente y se han perfeccionado las técnicas, sobre todo gracias a la aparición del láser y su uso en este tipo de cirugía. La base de la corrección quirúrgica reside en la idea de que modificando la forma de la córnea o insertando una lente artificial se puede corregir un defecto refractivo.

Generalmente, este tipo de cirugía tiene por objeto corregir la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo. También tiene un papel cada vez más importante en la corrección de la presbicia.

Procedimientos microquirúrgicos

Queratotomías

• Descripción - se trata de incisiones radiales o arqueadas realizadas en la córnea para modificar su forma. Las queratotomías arqueadas pueden utilizarse en combinación con suturas de compresión.

• Utilización - queratotomía radial (RK): grados de miopía bajos y moderados; queratotomía arqueada (AK): astigmatismo moderado y alto, a menudo tras una queratoplastia penetrante (trasplante de córnea).

• Complicaciones: estos procedimientos provocan un debilitamiento estructural irreversible de la córnea y pueden asociarse a problemas posteriores relacionados con ello. El defecto refractivo puede corregirse por exceso o por defecto.

• Resultado - La RK ha sido sustituida en gran medida por la cirugía con láser excimer (véase "Procedimientos con láser excimer", más adelante). Ésta es más precisa y puede tratar un mayor grado de miopía. Los resultados de la AK suelen ser buenos, pero dependen en cierta medida de la presencia de otros factores, como un trasplante de córnea reciente.

Procedimientos de implante

Anillo corneal intraestromal (ICR)

• Descripción - se insertan anillos de polimetilmetacrilato (PMMA) en forma de media luna en la periferia de la córnea para modificar su forma. Las heridas de entrada se suturan y estas suturas deben salir a su debido tiempo. Se trata de un procedimiento reversible.

• Uso: miopía leve y, ocasionalmente, ciertas afecciones degenerativas de la córnea como el queratocono.¹

• Complicaciones: por lo general, se trata de un procedimiento seguro, pero las complicaciones pueden incluir la perforación de la córnea, la extrusión del anillo (hasta un 2%)² o la ruptura de la interfaz epitelial/estromal.³ También se han descrito infecciones, cicatrización anómala y astigmatismo irregular.⁴

• Resultados: suelen ser buenos (especialmente para pacientes con queratocono).¹ pero, si la corrección visual resultante no es satisfactoria, se trata de un procedimiento reversible y la córnea suele recuperar su forma original en pocas semanas. El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) ha llegado a la conclusión de que los beneficios de este tipo de cirugía son algo limitados e impredecibles y, por lo tanto, este método de tratamiento no debe considerarse en ausencia de otra patología ocular (por ejemplo, queratocono).²

Lentes intraoculares

• Descripción: las lentes artificiales pueden implantarse en el interior del ojo, ya sea en la cámara anterior o posterior o, incluso, dentro de la cápsula del cristalino natural si éste se ha extraído. Pueden añadirse a la lente natural que permanece in situ (lente intraocularfáquica ) o realizarse en el momento de una extracción de cataratas( lente intraocularafáquica ). También pueden utilizarse lentes intraoculares acomodativas o multifocales, pero su éxito refractivo varía. El intercambio de lentes refractivas (o "extracción de lentes transparentes") se refiere a la situación en la que se extrae un cristalino sano (a diferencia de una catarata) y se sustituye por una lente correctora. La intervención se realiza con anestesia local.

• Uso: miopía, hipermetropía y astigmatismo. Estos procedimientos suelen utilizarse en pacientes a los que les resulta difícil llevar gafas.⁵ (por ejemplo, discapacidad o exigencias profesionales) y cuyo grado de error refractivo supera el límite de seguridad para la corrección con cirugía láser excimer (véase más adelante).

• Complicaciones⁵ - varían en función del tipo de lente utilizada y de la parte del ojo en la que se inserte. Entre las complicaciones a corto plazo se incluyen lesiones corneales, uveítis, formación de cataratas (cuando se inserta una lente fáquica) y distorsión pupilar (cuando la lente se inserta en la cámara anterior). Algunas lentes se asocian a un pequeño riesgo de desprendimiento de retina y, cuando la lente se inserta para el astigmatismo, existe la posibilidad de que cambie la orientación de la lente, lo que da lugar a más errores refractivos. La tasa de complicaciones tiende a ser mayor en la inserción de lentes intraoculares que en la cirugía con láser excimer. No existen datos a largo plazo sobre la seguridad de estas lentes.

• Resultado: bueno cuando no hay complicaciones.⁶ Es posible cambiar la lente intraocular si el resultado visual no es satisfactorio.⁷ pero sigue existiendo el riesgo de otras complicaciones quirúrgicas mencionadas anteriormente.

Procedimientos con láser Excimer

Visión general

Se utilizan sobre todo para corregir defectos refractivos, pero la cirugía no refractiva con láser excimer también puede emplearse para eliminar cicatrices corneales y alisar su superficie. En general, estos procedimientos se utilizan cada vez más debido a su precisión y al hecho de que no se penetra en el globo, lo que reduce en gran medida el riesgo de daños intraoculares o infecciones. Este tipo de cirugía no suele estar disponible en el SNS, pero puede realizarse en algunos hospitales del SNS. Los costes varían en función del tipo de intervención, pero pueden oscilar entre 1.000 y 1.500 libras por ojo (los precios comerciales suelen referirse únicamente a la intervención y omiten los estudios previos necesarios).

Requisitos para la cirugía⁸

Consideraciones refractivas

La cirugía refractiva puede realizarse para errores que oscilan aproximadamente entre -10,0 dioptrías de miopía y +4,0 dioptrías de hipermetropía.⁸ y hasta 4 cilindros de astigmatismo.⁹ El error refractivo exacto considerado depende del tipo de cirugía utilizada. Otros factores que tendrá en cuenta el cirujano cuando considere a un paciente para cirugía refractiva son el ángulo kappa (que mide lo cerca que está el centro de la pupila del eje visual central; ambos no siempre están perfectamente alineados) y el tamaño pupilar.

Consideraciones oculares

The patient must have a stable prescription (<0.5D change over one year) and have otherwise healthy eyes. Extremes of refractive errors are usually not considered, as the procedure may yield unpredictable results and be associated with higher complication rates. Other absolute contra-indications to laser refractive eye surgery include keratoconus, presence of infection, intraocular inflammation and uncontrolled glaucoma. The list of relative contra-indications is longer and includes surface problems (dry eye, blepharitis, severe atopy, neurotrophic cornea, a history of herpes simplex), cataract, glaucoma, nystagmus, and ocular trauma.¹⁰ A history of ocular surgery is generally considered to be a relative contra-indication but NICE has recently issued guidelines suggesting that laser correction of refractive error following non-refractive ophthalmic surgery (eg, cataract surgery or corneal transplantation) is possible in the hands of experienced corneal surgeons.¹¹ (Conversely, those who have had laser surgery may experience complications in non-refractive surgery and so should make their history known and be managed by more senior surgeons.)

Consideraciones sistémicas

El paciente debe tener más de 21 años. Las mujeres embarazadas o en periodo de lactancia, así como los pacientes con determinadas afecciones médicas ( diabetes, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, etc.) no podrán someterse a la operación. Lo mismo se aplica a quienes toman determinados medicamentos, como esteroides y terapia hormonal sustitutiva.

Evaluación⁸

Antes de incluir a un paciente en la lista para someterse a una intervención quirúrgica, se evalúa cuidadosamente su idoneidad. Esta evaluación incluirá un historial detallado, refracción (normalmente más detallada que la realizada por un optometrista, conocida como aberrometría de frente de onda), queratometría (medición de la curvatura de la córnea), evaluación del grosor de la córnea, examen con lámpara de hendidura y fundoscopia dilatada. Los futuros pacientes no deben llevar lentes de contacto duras durante cuatro semanas ni lentes de contacto blandas durante dos semanas antes de esta evaluación.

El procedimiento

Se trata de procedimientos ambulatorios realizados con anestesia local (puede utilizarse un sedante suave) en centros especializados. Como la queratectomía fotorrefractiva (PRK) suele ser dolorosa, normalmente sólo se realiza en un ojo, pero la queratomileusis in situ con láser (LASIK) puede ser unilateral o bilateral. Tras la intervención, se prescribe a los pacientes un tratamiento profiláctico con antibióticos,¹¹ se les pedirá que no conduzcan hasta casa y se les recomendará que lleven gafas de sol hasta que desaparezca la fotofobia leve (normal). La recuperación puede durar entre días y varias semanas, dependiendo de la intervención que se realice y de si se han operado los dos ojos o no.

Resultados: puntos generales comunes a todos los procedimientos⁸

El resultado que se mide en la cirugía refractiva con láser es la agudeza visual sin ayuda, la mejor agudeza visual corregida (con gafas) y la desviación de la refracción postoperatoria prevista. Ambas no se corrigen necesariamente por igual: un individuo puede experimentar cierta pérdida de su mejor agudeza visual corregida pero experimentar una agudeza visual sin ayuda proporcionalmente muy mejorada. También cabe señalar que una visión preoperatoria y postoperatoria de 6/6 puede ser subjetivamente diferente para el paciente debido a un cambio en la sensibilidad al contraste. Éste puede ser un punto importante para las personas con altas exigencias visuales y se discutirá con ellas antes de cualquier procedimiento.

Hasta un 10% de los ojos operados se vuelven a tratar debido a una corrección insuficiente o excesiva (véase "Complicaciones", más adelante). Si es necesario, el cirujano esperará al menos tres meses, una vez que la córnea haya cicatrizado y la refracción se haya estabilizado.

Complicaciones: problemas generales comunes a todos los procedimientos⁹

Cabe señalar que la respuesta de cicatrización en estos procedimientos no es predecible y, por lo tanto, los patrones de cicatrización posteriores y el resultado refractivo preciso pueden variar.⁸ Así pues, la principal complicación es la corrección insuficiente o excesiva. Antes de la intervención, se asesora a los pacientes sobre los resultados realistas que cabe esperar en su caso. Es importante que los pacientes que vayan a someterse a este tipo de cirugía comprendan que no todo el mundo puede conseguir un resultado refractivo perfecto. Así, una agudeza visual sin corrección de 6/6 puede ser el objetivo para algunos, pero 6/12 sería un resultado excelente para otros. La corrección excesiva o insuficiente está relacionada con el objetivo de cada paciente y uno de los problemas de este tipo de cirugía son las expectativas poco realistas de los pacientes. Otros problemas son:

• Astigmatismo.

• Anisometropía.

• Presbicia.

• Efectos de resplandor o halo.

• Sensibilidad al contraste reducida.

• Ojos secos.

Las complicaciones más graves son poco frecuentes (del orden del 0,2% o menos), pero pueden incluir:⁸

• Queratitis.

• Complicaciones relacionadas con los colgajos.

• Uctasia corneal.

Un estudio reciente ha demostrado que los usuarios de lentes de contacto pueden tener un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias debido a la contaminación de los estuches de lentes de contacto (véase el artículo separado Lentes de contacto (tipos y cuidados) para más detalles sobre el cuidado de las lentes de contacto).¹² Se habrá dicho a los pacientes que informen al equipo en caso de que experimenten pérdida de visión, enrojecimiento creciente y algo más que dolor leve. Se trata de un campo de tratamiento en rápida evolución, con frecuentes modificaciones de las técnicas; los datos sobre seguridad a largo plazo siguen siendo escasos en la actualidad, pero todas las prácticas se someten a auditorías y en los próximos años se obtendrá una imagen más clara.

Queratectomía fotorrefractiva (PRK)

• Descripción: se utiliza un láser directamente sobre la superficie de la córnea para esculpirla con una forma predeterminada.

• Uso - miopía hasta -6D, hipermetropía hasta +3D y astigmatismo. La queratomileusis epitelial con láser (LASEK) es una forma modificada de PRK en la que se produce un desprendimiento químico del epitelio corneal, que se vuelve a colocar en la superficie de la córnea en función de los requisitos refractivos.⁹ No existen pruebas claras que favorezcan un procedimiento sobre el otro en hipermétropes.¹³ Sin embargo, la PRK puede ser el tipo de procedimiento preferido en los pacientes que tienen una córnea fina y en los que la creación de un colgajo corneal (véase "Queratomileusis in situ con láser", más adelante) sería peligrosa. También presenta ventajas en los casos en los que pueden plantearse problemas de estabilidad de la herida (por ejemplo, los militares o los que practican deportes de contacto).

• Problemas⁹ - En el postoperatorio inmediato, es frecuente experimentar dolor, fotofobia y lagrimeo. Esto suele solucionarse con una lente de contacto vendada y colirios antiinflamatorios no esteroideos.⁴ Suele quedar una opacidad corneal residual que puede causar deslumbramiento nocturno. Con poca frecuencia, puede haber cicatrices, cicatrización epitelial anormal y astigmatismo irregular. También se han descrito infecciones y necrosis corneal aguda. Las complicaciones a largo plazo incluyen problemas para medir con precisión la presión intraocular y calcular la potencia de la lente intraocular antes de la cirugía refractiva.

• Resultado: la agudeza visual sólo se estabiliza realmente al cabo de unos tres meses, pero el resultado final es bueno: entre el 55% y el 85% de los pacientes alcanzan una visión no corregida de 6/6. Una revisión sistemática de 2022 mostró que existe una certeza moderada de las pruebas a favor del uso de la PRK sobre la LASEK en términos de los cambios del error de refracción equivalente esférico a 1 año de seguimiento.¹⁴

Queratomileusis in situ con láser (LASIK)

• Descripción: consiste en cortar un colgajo de córnea, despegarlo y aplicar el láser al estroma corneal (capa intermedia de la córnea). El colgajo epitelial se vaporiza de distintas formas en función de las necesidades refractivas y se repone el residuo. Esta técnica está muy extendida desde mediados de los años noventa y en la actualidad es el procedimiento más utilizado para la corrección quirúrgica de la refracción.

• Utilización: es más versátil que la PRK, ya que puede tratar una gama más amplia de defectos de refracción (de -12D a +4D), especialmente en hipermetropías en las que la PRK es limitada.

• Problemas⁹ - Hay una serie de complicaciones intraoperatorias que pueden surgir en relación con la formación del colgajo, y los problemas postoperatorios incluyen arrugas, distorsión o dislocación del colgajo, queratitis, crecimiento epitelial (debajo del colgajo), queratitis e isquemia del segmento anterior. Otras complicaciones son la opacidad corneal, la cicatrización corneal y la queractasia. El ojo seco postoperatorio suele resolverse en 6-12 meses.¹⁵

• Resultados: son muy buenos, ya que entre el 70% y el 85% de los pacientes alcanzan una agudeza visual no corregida de 6/6.⁴ También se asocia a un alto índice de satisfacción de los pacientes. El LASIK posiblemente aventaja a la PRK en que la recuperación visual es más rápida, menos dolorosa y menos propensa a provocar la pérdida de la mejor agudeza visual corregida con gafas.

Queratectomía subepitelial asistida por láser (LASEK)

• Descripción - La LASEK se desarrolló como alternativa a la PRK para abordar el problema del dolor asociado al desbridamiento epitelial utilizado en la PRK.¹⁶ Al igual que en LASIK, un láser modela el tejido corneal para corregir el defecto refractivo y crea un colgajo antes de la ablación con láser del tejido estromal corneal; sin embargo, el colgajo en LASEK es más superficial y epitelial. LASEK se considera un procedimiento de ablación superficial, como su predecesora PRK.

• Uso: el LASEK se utiliza para la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo. El LASEK también puede ser una mejor opción si existe un alto grado de miopía (que requiere una mayor extirpación de tejido de la córnea central para corregir el defecto refractivo), o si el paciente tiene una ocupación o aficiones que le exponen a un alto riesgo de sufrir una lesión ocular y desprender el colgajo corneal creado en la cirugía LASIK.

• Problemas y resultados - Se ha demostrado que la técnica LASEK presenta ventajas relativas en tres resultados visuales (eficacia, previsibilidad y seguridad) en comparación con las demás técnicas evaluadas, pero da lugar a una mayor opacidad corneal postoperatoria.¹⁷

Otros enfoques

Epi-LASIK o e-LASIK

Es muy similar a la LASEK, pero en lugar de utilizar alcohol para aflojar el epitelio como en la LASEK, en la epi-LASEK el cirujano suele utilizar una cuchilla de plástico roma para separar la lámina epitelial del ojo. De este modo se evita la posibilidad de una reacción del alcohol, que puede matar las células epiteliales.

Queratoplastia térmica con láser (LTK)

• Descripción: se dirige un láser alrededor de la córnea, creando puntos simétricos que provocan la contracción del estroma y, por tanto, la modificación de la forma de la córnea. La cantidad aplicada determina el resultado refractivo. Este método aún no está muy extendido.

• Uso: hipermetropía baja y, en algunos casos, presbicia.

• Complicaciones: por lo general, se trata de un procedimiento seguro. Las complicaciones más frecuentes son la aparición de astigmatismo y la necesidad de tratamiento adicional, ya que la córnea tiende a recuperar su forma original con el tiempo.

• Resultado - bueno: la mejora visual es instantánea.

Monovisión

• Descripción: este método aún no está muy extendido. Se basa en el principio de utilizar un ojo (normalmente el no dominante) para ver de cerca y el otro (normalmente el dominante) para ver de lejos. Para ello, puede ser necesario tratar uno o ambos ojos.

• Uso: presbicia.

• Complicaciones - dificultad para adaptarse a las diferentes capacidades de enfoque de cada ojo: alrededor del 25% de los pacientes no lo toleran. A menudo se realiza una prueba preoperatoria con lentes de contacto para ver si finalmente se produce esta adaptación.

• Resultado: bueno cuando se tolera, pero esta tolerancia puede tardar hasta ocho semanas en desarrollarse.