Queratoplastia

Sinónimos: trasplante de córnea, injerto de córnea

¿Qué es una queratoplastia?^{1 2}

La queratoplastia es el procedimiento por el que se sustituye el tejido corneal anormal por una córnea sana de un donante.

La ceguera corneal es una de las principales causas de ceguera reversible, que puede tratarse con el trasplante de una córnea sana de un donante. Es el trasplante de órgano con más éxito en el cuerpo humano, ya que la córnea carece de vasculatura, lo que minimiza el riesgo de rechazo del injerto.

El trasplante de córnea o queratoplastia es el trasplante alogénico más realizado y también el que más éxito ha tenido en todo el mundo.

Algunas de las principales complicaciones asociadas a una cirugía estándar de trasplante de córnea (queratoplastia de espesor total o penetrante) son el rechazo del injerto, el astigmatismo posterior a la queratoplastia penetrante, el fracaso del injerto, los problemas relacionados con las suturas y los efectos secundarios a largo plazo de los corticosteroides tópicos.

En un esfuerzo por mejorar los resultados y reducir aún más las complicaciones, especialmente el rechazo del injerto, se descubrió que no es necesario trasplantar todas las capas de la córnea en todos los casos. Recientemente se han desarrollado técnicas para trasplantar sólo el componente enfermo de la córnea.

Estas técnicas de trasplante selectivo de capas de la córnea reducen la cantidad de tejido alogénico que se trasplanta, con lo que disminuye el riesgo de rechazo. Además, un único tejido donante puede utilizarse para múltiples receptores, ya que pueden trasplantarse diferentes capas.

Se han desarrollado procedimientos como el trasplante epitelial, el trasplante de la capa de Bowman, la queratoplastia lamelar anterior y la queratoplastia lamelar posterior para sustituir las células madre limbares enfermas, el estroma anterior y el endotelio.

Aunque se sabe que la queratoplastia con componentes reduce el riesgo de rechazo inmunológico, hay casos que siguen presentando rechazo.

Estructura de la córnea²

La córnea es una estructura multicapa formada por (de fuera a dentro):

• Epitelio corneal anterior:

  • Capa fina de tejido epitelial multicelular compuesta por unas seis capas de células (epitelio escamoso estratificado no queratinizado) de células que se regeneran rápidamente y se mantienen húmedas gracias a las lágrimas.

  • La interfase aire/lágrima es el componente más significativo del poder refractivo total del ojo, por lo que la alteración de esta superficie puede reducir la agudeza.

  • El epitelio corneal es continuo con el epitelio conjuntival. Se regenera constantemente, desde la capa inferior.

• Capa de Bowman (también llamada membrana limitante anterior):

  • Se trata de una capa protectora de colágeno acelular.

• Estroma corneal (o sustancia propia):

  • Capa más gruesa y transparente de colágeno y queratocitos que constituye alrededor del 90% del espesor de la córnea.

• Membrana de Descemet (membrana limitante posterior):

  • Capa acelular fina que actúa como membrana basal del endotelio corneal y está formada principalmente por colágeno.

  • En su superficie puede haber una membrana protectora aún más fina llamada capa de Dua. Esta membrana fue descrita en 2013, pero su existencia es objeto de controversia.³

• Endotelio corneal:

  • Monocapa escamosa simple de células que regulan el transporte de fluidos y solutos. Estas células no se regeneran, sino que se estiran para compensar las células muertas.

Una nemotecnia ABCDE es:

Epitelio corneal anterior, Membrana de Bowman, Estroma corneal, Membrana de Descemet, Endotelio.

Estructura corneal

Indicaciones²

La ceguera corneal es una de las principales causas de ceguera en el mundo, sólo superada por las cataratas.⁴

Las indicaciones de la queratoplastia penetrante (sustitución de toda la córnea) incluyen:

• Indicaciones ópticas: mejora de la agudeza mediante la sustitución de tejido huésped opaco o distorsionado por tejido claro. Las indicaciones más comunes son:

  • Queratopatía bullosa pseudofáquica.

  • Queratocono.

  • Degeneración corneal.

  • Queratoglobo.

  • Distrofia corneal (por ejemplo, distrofia endotelial de Fuchs): constituyen el grueso del grupo de pacientes de mayor edad).

  • Cicatrices debidas a queratitis o traumatismos.

• Indicaciones tectónicas: para preservar la integridad de la córnea en casos de adelgazamiento del estroma corneal, perforación corneal o descemetoceles (úlceras que se extienden en el estroma y exponen la membrana de Descemet).

• Indicaciones terapéuticas: en raras ocasiones, para eliminar el tejido corneal inflamado que no responde a otros tratamientos.

• Indicaciones cosméticas: cuando la córnea presenta un tono blanquecino u opaco debido a cicatrices.

La queratoplastia lamelar está indicada para:

• Opacificación de sólo hasta un tercio del espesor del estroma.

• Enfermedades del margen corneal, como adelgazamiento corneal, pterigión recurrente o dermoides limbales.

La queratoplastia lamelar profunda está indicada para la enfermedad de la córnea anterior (hasta un 95% de afectación) con preservación del endotelio, como en la enfermedad inflamatoria crónica (que conlleva un alto riesgo de rechazo del injerto: véase "Complicaciones", más adelante).

Los procedimientos²

La queratoplastia suele realizarse en el día. Puede realizarse con anestesia local o general y puede requerir una noche de hospitalización. Tarda una o dos horas en completarse y se coloca una almohadilla en el ojo hasta la primera revisión postoperatoria. No es habitual que los pacientes sientan mucho dolor después de la operación (se puede esperar algo de hinchazón y ligeras molestias).

Tejido donante

El tejido del donante se extrae en las 24 horas siguientes a su fallecimiento. Como en todos los trasplantes, se imponen ciertas restricciones para maximizar los resultados positivos; por ejemplo, al igual que en otros procedimientos de trasplante, no se acepta tejido cuando se ha producido una muerte de causa desconocida. En la queratoplastia, los donantes no pueden ser muy jóvenes (la córnea es flácida y puede dar malos resultados refractivos), mayores de 70 años (el recuento de células endoteliales es bajo) o con enfermedad ocular intrínseca o cirugía intraocular previa.

Queratoplastia penetrante
Se inicia con la determinación del tamaño del injerto (preoperatorio) y la preparación del material donante. Los pasos siguientes son:

• Extirpación del tejido enfermo del huésped, utilizando una trépano (es necesario proteger el resto del contenido del globo).

• Fijación del tejido donante con suturas no absorbibles interrumpidas o continuas (para permitir un tiempo adecuado de cicatrización del tejido).

• Acabado: el ojo se llena de líquido viscoelástico.

Normalmente, el paciente recibe un colirio antibiótico y un parche, y recibe el alta al día siguiente.

Queratoplastia lamelar
Se trata de una técnica similar, pero sólo se injerta una parte del grosor de la córnea. Este método ofrece una mejor integridad tectónica (estructural), aunque el procedimiento es técnicamente difícil. El resultado en términos de rendimiento óptico puede ser inferior al de la sustitución de todo el espesor.⁵

Queratoplastia lamelar anterior profunda
Se trata de extirpar una mayor proporción de las capas anteriores de la córnea (dejando el endotelio y la membrana de Descemet) con una secuencia más complicada de disección de la capa corneal, trepanación y colocación del injerto. Esta técnica se utiliza en casos de opacificaciones de la córnea anterior, cicatrices y enfermedades ectásicas como el queratocono. El procedimiento es más largo que la queratoplastia penetrante, pero se asocia a un menor riesgo de rechazo.

Queratoplastia endotelial lamelar profunda (DLEK)
La DLEK es una variante en la que sólo se sustituye el endotelio.

Queratoplastia endotelial con stripping de Descemet (DSEK)
La DSEK ha ganado una amplia aceptación. Combina una técnica simplificada de extirpación del epitelio disfuncional de la córnea huésped con la microdisección del tejido donante. La queratoplastia endotelial sustituye el endotelio del paciente por un disco trasplantado de estroma posterior/membrana de Desdemet/endotelio. Esto reduce las complicaciones de la superficie ocular en general en comparación con la queratoplastia penetrante.

Queratoplastia endotelial con membrana de Descemet (DMEK)
La DMEK es otra variante de la DSEK, en la que el endotelio del paciente se sustituye por un disco trasplantado de membrana/endotelio de Descemet (DMEK). Se trata de un procedimiento técnicamente más complejo, pero reduce el rechazo inmunológico al trasplantar endotelio desnudo y membrana de Descemet sin estroma. Alivia la necesidad de esteroides tópicos a largo plazo como medida antirrechazo y, por lo tanto, también reduce la incidencia de glaucoma secundario.^{5 6}

Nota: DESK/DMEK han revolucionado el tratamiento de los trastornos del endotelio corneal. La cirugía puede realizarse con sólo una o dos suturas (a diferencia de la queratoplastia penetrante). Los pacientes pueden recuperar la visión funcional en días o semanas, frente a un año en el caso de la queratoplastia penetrante (de espesor total).

Cuidados médicos postoperatorios

A los pacientes se les administran gotas tópicas de esteroides/antibióticos sin conservantes que se van reduciendo gradualmente, pero que pueden continuar a dosis bajas durante un año o más. También se les puede administrar un tratamiento con midriáticos. Si existía una queratitis por herpes simple, también puede administrarse un tratamiento oral con aciclovir. Puede administrarse acetazolamida oral a las personas con glaucoma coexistente.

El seguimiento es frecuente, normalmente a los días 1, 7 y 28, y de 2 a 3 meses después. La retirada de las suturas es progresiva si hay suturas interrumpidas y suele completarse unos 12 meses después del procedimiento. En algunos pacientes puede ser necesario el uso de lentes de contacto.

Cuidados postoperatorios no médicos

Una vez en casa, puede volver a bañarse y ducharse con normalidad, pero debe tener cuidado de que no le entre agua en el ojo durante un mes. Si el ojo se vuelve pegajoso, se recomienda lavarlo suavemente con agua hervida fría. También debe evitarse el maquillaje de los párpados durante este tiempo. Las gafas de sol pueden minimizar las molestias, pero deben evitarse las lentillas durante al menos ocho semanas. Es muy importante que el paciente no se frote el ojo en las primeras semanas del postoperatorio. Se entregará al paciente un protector ocular para que lo lleve durante varias semanas cuando duerma, a fin de evitar el frotamiento involuntario.

Debe evitarse la natación durante al menos un mes. Deben evitarse los deportes de contacto hasta que lo apruebe el equipo quirúrgico. El trabajo ligero puede reanudarse en 2-3 semanas y el trabajo manual en 3-4 meses. La conducción puede verse afectada por un cambio de agudeza visual y el paciente debe seguir los consejos del equipo antes de reanudarla. La recuperación de la visión útil puede tardar meses o incluso más.

Complicaciones de una queratoplastia^{1 2}

Si se sospecha alguna de las complicaciones enumeradas a continuación, es obligatorio remitir al paciente el mismo día.

• Defectos epiteliales persistentes (>2 semanas de duración): los síntomas y signos son los de una abrasión corneal.

• Irritación por suturas salientes: se presenta con un ojo rojo con sensación de cuerpo extraño asociada. No evertir los párpados al examinar el ojo.

• Fuga de la herida: busque una cámara anterior poco profunda y realice una prueba de Seidel. Véase el artículo separado Examen del ojo.

• Prolapso del iris (a través de la herida operatoria): una masa pigmentada dentro de la herida operatoria con una deformidad pupilar asociada.

• Uveítis: ojo rojo, fotofobia, dolor, mala visión ± cefaleas.

• Presiones intraoculares elevadas: véase el artículo separado sobre Glaucoma de ángulo cerrado.

• Queratitis o endoftalmitis: poco frecuente, pero esta última pone en peligro la vista y, por lo tanto, es una urgencia.

Tarde:

• Astigmatismo (± necesidad de lentes de contacto o cirugía refractiva).

• Recurrencia del proceso de la enfermedad original - esto es común con queratitis viral.

• Separación tardía de la herida y problemas relacionados con la sutura.

• Glaucoma.

• Edema macular cistoide.

Complicaciones añadidas de la queratoplastia endotelial:

• Desplazamiento del tejido donante que requiere un reposicionamiento ("reflotamiento"). Esto es más frecuente con la DMEK que con la DSEK. Los pliegues del tejido donante también pueden reducir la calidad de la visión y requerir reparación.

• La reducción gradual de la densidad de células endoteliales a lo largo del tiempo puede conducir a la pérdida de claridad y requerir la repetición del procedimiento.

Rechazo precoz del injerto

• Esto suele ocurrir el primer día de la operación.

• Hay una córnea turbia en un ojo por lo demás "tranquilo" (no enrojecido, doloroso, etc.).

• Esto suele deberse a un endotelio donante defectuoso o a un traumatismo quirúrgico.

Rechazo tardío del injerto

• Alrededor del 50% se producen en los seis primeros meses postoperatorios y la gran mayoría con un año.

• Los distintos tipos (endoteliales frente a epiteliales) pueden producir cuadros clínicos diferentes.

• Busque indicios de ojo rojo, opacidad corneal ± uveítis, asociados a una disminución de la agudeza visual.

• Suele deberse a un rechazo inmunológico del injerto.

• El tratamiento es con esteroides tópicos intensivos ± esteroides perioculares ± inmunosupresión sistémica.

Pronóstico²

Se observa un mal pronóstico en los pacientes con:

• Problemas corneales adicionales como vascularización o adelgazamiento periférico.

• Enfermedad ocular asociada como herpes, inflamación activa o glaucoma no controlado.

Los pacientes con trasplantes endoteliales alcanzan con frecuencia una media de visión mejor corregida de 20/40, aunque algunos llegan a 20/20. La irregularidad óptica en la interfase injerto/huésped puede limitar la visión por debajo de 20/20. La irregularidad óptica en la interfase injerto/huésped puede limitar la visión por debajo de 20/20.

Queratoprótesis⁴

Se trata de implantes artificiales de córnea. Para muchos pacientes, el trasplante de córnea ofrece una segunda oportunidad de ver. Sin embargo, en algunos casos (por ejemplo, fallo múltiple del injerto, quemaduras químicas graves y enfermedades autoinmunes como el síndrome de Stevens-Johnson y el penfigoide de la mucosa ocular) el entorno ocular es demasiado hostil para que sobreviva un injerto corneal. Las queratoprótesis pueden ofrecer a estos pacientes la perspectiva de una rehabilitación visual.

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.