Presbiacusia

Sinónimos: pérdida de audición relacionada con la edad

La presbiacusia es una pérdida auditiva neurosensorial progresiva, generalmente bilateral, que se produce en las personas mayores a medida que envejecen. Es un proceso multifactorial determinado por una combinación de factores genéticos y ambientales.

Sus efectos pueden ser desde molestos hasta gravemente incapacitantes. En los casos de moderados a graves, puede provocar aislamiento y depresión en la persona mayor y agravar significativamente la discapacidad relacionada con la edad, el deterioro cognitivo y la demencia.

Es eminentemente corregible mediante medidas de rehabilitación y su tratamiento con éxito puede mejorar enormemente la calidad de vida del paciente mayor. Sin embargo, la mayoría de las personas que se beneficiarían de los audífonos no se presentan a la evaluación ni los utilizan cuando se les entregan.¹. El cribado por parte de especialistas en atención a personas mayores y médicos de atención primaria, con la derivación a la terapia adecuada, puede suponer una diferencia positiva y tangible en la vida de las personas mayores.

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Etiología²³

Varios factores auditivos centrales y periféricos contribuyen al desarrollo de la presbiacusia. Entre ellos se incluyen:

• Reducción de la sensibilidad auditiva a los sonidos.

• Deterioro de la comprensión del habla, en particular de la percepción en entornos ruidosos.

• Procesamiento auditivo central reducido.

Se cree que la presbiacusia central forma parte de un proceso multifactorial, en el que la importancia de los distintos factores varía de un individuo a otro, más que una entidad en sí misma.⁴. La causalidad es multifactorial e implica potencialmente una serie de factores intrínsecos y ambientales.

Entre los factores intrínsecos figuran:

• Pérdida neuronal.

• Pérdida de las células ciliadas externas de la cóclea.

• Atrofia de la estría altamente vascular de la pared coclear lateral.

• El estrés oxidativo causa mutaciones y daños en el ADN.

• Inflamación.

• Enfermedades metabólicas y sistémicas, incluida la hipertensión y la diabetes.

Entre los factores extrínsecos figuran:

• Ruido.

• Medicación ototóxica.

• Dieta.

Factores de riesgo⁵⁶

• Exposición al ruido: por ejemplo, exposición a ruido industrial/urbano/armamentístico sin protección auditiva.

• Fumar.

• Medicación ototóxica: p. ej., aminoglucósidos, cisplatino, diuréticos de asa, antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

• Susceptibilidad genética/historia familiar⁷.

• Índice de masa corporal elevado.

• Hipertensión.

• Diabetes mellitus.

• Enfermedad vascular.

• Alcohol. (Resultados inconsistentes de los estudios - el alcohol ocasional puede ser protector, mientras que el exceso de alcohol puede contribuir⁸.)

• Nivel socioeconómico bajo⁹.

No está claro si estos factores actúan de forma específica y patológica o si aceleran un proceso subyacente.¹⁰.

Epidemiología¹¹

La organización benéfica británica Action on Hearing Loss -antes Royal National Institute for Deaf People (RNID)- calcula que actualmente hay más de 10 millones de personas en el Reino Unido con algún tipo de pérdida de audición, es decir, una de cada seis personas. La gran mayoría de estas personas han desarrollado una pérdida de audición con el paso del tiempo.

El 70% de los mayores de 70 años tiene algún grado de pérdida de audición, y el 40% de los mayores de 50 años. Alrededor de 2 millones de personas en el Reino Unido tienen audífonos, pero sólo 1,4 millones los utilizan con regularidad. Se calcula que al menos 4 millones de personas más se beneficiarían de los audífonos.

La presbiacusia es más frecuente en hombres que en mujeres⁵.

Presentación¹⁰

Síntomas

Los problemas suelen notarse por primera vez en ambientes ruidosos; suele haber una aparición lenta e insidiosa de los síntomas con una progresión gradual. Sin embargo, algunas personas pueden tener la sensación de que su audición ha empeorado repentinamente al cruzar un "umbral" en el que los síntomas se hacen perceptibles. (También se sabe que el ritmo de deterioro de la audición es un proceso muy variable y no lineal).

La capacidad para comprender el habla suele ser el síntoma más precoz, ya que predomina la pérdida auditiva de altas frecuencias. Pueden ser los amigos/familiares del paciente quienes noten el problema, en lugar del paciente. La discriminación de las consonantes sordas (t, p, k, f, s y ch) se vuelve difícil a medida que la enfermedad progresa (los pacientes pueden quejarse de que los demás murmuran). Los pacientes se quejan de que no entienden lo que se les dice, más que de una incapacidad para oír. Palabras como "puré", "matemáticas" y "mapa" se vuelven indistinguibles. Por lo general, los pacientes pueden mantener una conversación a solas, pero tienen dificultades cuando hay más de un interlocutor y cuando hay ruido de fondo.

Al evaluar a pacientes ancianos con depresión o deterioro cognitivo, considere la pérdida de audición como causa de los síntomas. El tinnitus puede ser una característica de la presbiacusia cuando la deficiencia auditiva se acentúa. Pregunte directamente por los acúfenos, ya que pueden ser muy molestos e incapacitantes.

Señales¹²

No existen signos definitivos de presbiacusia. La auroscopia puede revelar una acumulación de cera (cerumen). El aceite de oliva o las gotas de bicarbonato sódico al 10% ayudarán a disolverlo y pueden mejorar los síntomas, momento en el que puede realizarse una nueva evaluación. La opacificación de la membrana timpánica es una característica normal del envejecimiento y no afecta a la eficacia acústica del oído.

Diagnóstico diferencial⁸

La presbiacusia es un diagnóstico de exclusión y no debe hacerse como diagnóstico general en el anciano con pérdida de audición hasta que se hayan considerado y excluido o considerado improbables otras posibles causas. Considérelo:

• Impactación de cera (cerumen).

• Cuerpo extraño.

• Infección: otitis externa u otitis media(aguda o crónica supurativa).

• Tumores benignos del oído medio.

• Colesteatoma.

• Pérdida de audición inducida por ruido.

• Membrana timpánica perforada.

• Timpanoesclerosis.

• Otosclerosis.

• Neuroma acústico.

• Infección/tumores del hueso temporal petroso.

• Enfermedad autoinmune del oído medio.

• Medicación ototóxica.

La hipoacusia neurosensorial asimétrica o de aparición rápida debe hacer sospechar de otra causa⁵.

Investigaciones y cribado⁵⁸

La audiometría de tonos puros confirma el diagnóstico. La audición se mide en una gama de tonos puros en cada oído. Las frecuencias varían de tonos bajos (250 Hz) a tonos altos (8.000 Hz). Mide el umbral de conducción aérea y ósea y puede determinar si se debe a una pérdida conductiva, neurosensorial o mixta. La ausencia de una diferencia significativa entre los umbrales de conducción aérea y ósea implica que la pérdida auditiva es de naturaleza neurosensorial. La pérdida auditiva aumenta en gravedad a medida que aumenta la frecuencia.

No es necesario realizar investigaciones adicionales, como neuroimágenes, a menos que existan razones clínicas para sospechar una patología subyacente, por ejemplo, pérdida de audición unilateral o significativamente asimétrica o acúfenos molestos que no concuerden con la gravedad de la pérdida de audición en el audiograma. Las pruebas de diabetes, insuficiencia renal, hipertensión o dislipidemia merecen la pena en personas que no hayan sido sometidas a estas pruebas recientemente.

Es una buena idea realizar un cribado de la presbiacusia en pacientes mayores de 60 años. Preguntar "¿Tiene algún problema de audición?" en los cuestionarios para pacientes nuevos o durante los controles de salud de las personas mayores es un instrumento muy rentable y sensible para detectar esta afección. Sin embargo, los beneficios del cribado se ven reducidos porque muchas personas no desean someterse a una audiometría y, si se establece la pérdida de audición, muchas se niegan a utilizar audífonos.

Gestión

General

• Comunicación, cortesía y manipulación del ruido ambiental: tanto el orador como el oyente deben esforzarse por mejorar la comunicación. Los interlocutores deben estar cara a cara, reducir en lo posible los sonidos en competencia y hablar de forma clara y sin prisas. Los oyentes deben repetir lo que han oído para corregir los malentendidos. Además, puede ser útil entregar material escrito o dar explicaciones a familiares y amigos.

• Tranquilizar y educar: a menudo, a los pacientes les tranquiliza saber que no se quedarán completamente sordos. Se ha demostrado que los programas proactivos de educación para la comunicación desempeñan un papel importante en el tratamiento de estos pacientes. Esto puede ser un complemento, o incluso un sustituto, de intervenciones más tradicionales (por ejemplo, la adaptación de audífonos, véase más adelante).¹³¹⁴.

• Dispositivos de ayuda a la audición: alarmas con luz intermitente (por ejemplo, para el timbre de la puerta o la alarma de incendios), despertadores con vibración, teléfonos amplificados, teleconectores para audífonos/teléfonos, transmisores de modulación de frecuencia (un micrófono/transmisor y receptor FM) y otros dispositivos. Pueden suponer una gran diferencia en la vida de las personas. También se utilizan perros auditores. Para más información, visite la página web de Action for Hearing Loss.¹⁵.

• Lectura del habla: el uso de señales visuales faciales y el estudio de los movimientos de los labios ayudan a comprender el habla. La formación formal en estas habilidades puede ser difícil de conseguir.

Audífonos¹⁶¹⁷

El 80% de las personas de 55 a 74 años que se beneficiarían de un audífono no lo utilizan. Muchos de los que reciben un audífono no lo utilizan.¹. Entre los motivos se incluyen:

• Falta de beneficios suficientes.

• Malestar.

• Dificultad con situaciones o ambientes ruidosos.

• Falta de destreza necesaria para utilizar el dispositivo.

• Disgusto por el aspecto del aparato.

• Consideraciones económicas (menos en el Reino Unido, donde los audífonos son gratuitos en el NHS).

Estos resultados sugieren que aumentar el apoyo, la información y el asesoramiento que se proporciona con los audífonos mejoraría su uso. Está demostrado que, si se utilizan correctamente, los audífonos mejoran la calidad de vida.

La mayoría de los audífonos del SNS son ahora digitales, en sustitución de los audífonos analógicos. Los continuos avances en los micrófonos direccionales y los circuitos de supresión de ruido siguen mejorando el rendimiento. Los audífonos están disponibles tanto en el SNS como en el sector privado; los de venta privada no son necesariamente mejores que los que se obtienen en el SNS. Para los pacientes que se planteen un tratamiento privado, diríjalos a sitios web como los de Action on Hearing Loss y ENT UK, donde hay abundante información sobre audífonos.

Los audífonos presentan problemas sobre los que se debe aconsejar a los pacientes: no se recupera la audición normal, se necesita tiempo para aprender a utilizarlos y adaptarse a ellos. Pueden ser necesarios varios meses para aumentar gradualmente el tiempo de uso del aparato y acostumbrarse a los distintos sonidos que produce. Sin embargo, con tiempo, apoyo y explicaciones de la clínica audiológica, pueden ser de gran ayuda.

Los principales tipos de audífonos son:

• Audífono retroauricular: la mayoría de los audífonos del SNS.

• Audífono intraauricular: sólo adecuado para pérdidas auditivas leves. Menos visibles que los retroauriculares.

• Audífono intracanal: se adapta directamente al canal auditivo, por lo que es el más aceptable desde el punto de vista estético; sin embargo, sólo es eficaz para pérdidas auditivas leves.

• Audífono osteointegrado: para la sordera de transmisión, pero también se utiliza en personas con malformaciones del oído que no pueden llevar audífonos convencionales. Puede ser voluminoso, obvio e incómodo.

Implantes cocleares¹⁸

Constan de varias partes, como un electrodo de alambre que se inserta quirúrgicamente en la cóclea, un micrófono detrás de la oreja, un receptor/estimulador implantado bajo la piel detrás de la oreja y un cable a un procesador que se lleva en el cinturón o en el bolsillo. Los implantes cocleares están aprobados por el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) para cualquier paciente, independientemente de su edad, con pérdida auditiva bilateral severa que no mejore materialmente con audífonos.¹⁹. Es probable que el paciente de más edad obtenga buenos resultados debido a sus buenas habilidades lingüísticas y a la duración relativamente corta de su sordera. Se han descrito buenos resultados de los implantes cocleares en personas con presbiacusia²⁰²¹.

La estimulación eléctrica acústica es el uso combinado de un audífono y un implante coclear. Consiste en preservar la audición acústica residual existente (de baja frecuencia) en un oído, añadiendo un implante coclear para las altas frecuencias que faltan y producir así la comprensión del habla.²²²³.

Implantes activos de oído medio:²⁴

• Se trata de una prótesis implantada en el oído medio que hace vibrar mecánicamente las estructuras del oído medio.

• Puede ser útil en pacientes con pérdida auditiva neurosensorial de leve a severa, que no pueden utilizar audífonos convencionales.

• Aún se están evaluando, pero las pruebas sugieren que tienen una eficacia similar a los audífonos externos.²⁵²⁶.

Complicaciones²⁷²⁸

La presbiacusia no tratada tiene un importante efecto perjudicial sobre la calidad de vida. Puede contribuir al aislamiento social, la soledad, la dependencia, la pérdida de autoestima y la depresión. Puede causar o empeorar el deterioro cognitivo y la demencia.

Se ha descubierto que la pérdida de audición está asociada a un mayor riesgo de mortalidad²⁹.

Pronóstico

La imagen estereotipada de la vejez como un declive inevitable hacia la sordera severa no está justificada. La identificación y el tratamiento precoces de la presbiacusia pueden mejorar considerablemente la vida de las personas mayores y contribuir a cambiar esta imagen.

Prevención⁸

Cierta presbiacusia sensorial es inevitable, pero si se evita la exposición al ruido y se utilizan protectores auditivos en entornos ruidosos se evitará cierto daño progresivo. Los pacientes más jóvenes deben ser informados del peligro de la exposición repetida y prolongada al ruido en discotecas y eventos musicales. Una buena dieta, la salud general y la forma física pueden reducir la contribución cardiovascular a la pérdida de audición.¹². Se sigue investigando el papel de los antioxidantes en el tratamiento y la prevención de la pérdida de audición.³⁰.