Presbyacusis

Sinónimos: pérdida auditiva relacionada con la edad

La presbiacusia es una pérdida auditiva neurosensorial progresiva, generalmente bilateral, que ocurre en las personas mayores a medida que envejecen. Es un proceso multifactorial determinado por una combinación de factores genéticos y ambientales.

Puede variar desde ser molesto hasta ser gravemente incapacitante en sus efectos. En casos moderados a severos, puede hacer que la persona mayor se aísle y deprima, y puede empeorar significativamente la discapacidad relacionada con la edad, el deterioro cognitivo y la demencia.

Es eminentemente corregible mediante medidas rehabilitadoras y su tratamiento exitoso puede mejorar enormemente la calidad de vida del paciente mayor. Sin embargo, la mayoría de aquellos que se beneficiarían de los audífonos no se presentan para la evaluación ni los utilizan cuando se les proporcionan¹. La evaluación por especialistas en cuidado de ancianos y médicos de atención primaria, con derivación para la terapia adecuada, puede hacer una diferencia positiva y tangible en la vida de las personas mayores.

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Etiología²³

Varios factores auditivos centrales y periféricos contribuyen al desarrollo de la presbiacusia. Estos incluyen:

• Reducción en la sensibilidad auditiva al sonido.

• Deterioro en la comprensión del habla, particularmente la percepción en entornos ruidosos.

• Procesamiento auditivo central reducido.

Se cree que la presbiacusia central es parte de un proceso multifactorial, en el cual la importancia de diferentes factores varía entre individuos, en lugar de ser una entidad por sí misma⁴. La causalidad es multifactorial, involucrando potencialmente una serie de factores intrínsecos y ambientales.

Los factores intrínsecos incluyen:

• Pérdida neuronal.

• Pérdida de células ciliadas externas cocleares.

• Atrofia de la estría altamente vascular en la pared lateral de la cóclea.

• Estrés oxidativo causando mutación y daño en el ADN.

• Inflamación.

• Enfermedades metabólicas y sistémicas, incluyendo hipertensión y diabetes.

Los factores extrínsecos incluyen:

• Ruido.

• Medicamento ototóxico.

• Dieta.

Factores de riesgo⁵⁶

• Exposición al ruido - por ejemplo, exposición a ruido industrial/urbano/armamentístico sin protección auditiva.

• Fumar.

• Medicamentos ototóxicos - por ejemplo, aminoglucósidos, cisplatino, diuréticos de asa, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).

• Susceptibilidad genética/antecedentes familiares⁷.

• Índice de masa corporal alto.

• Hipertensión.

• Diabetes mellitus.

• Enfermedad vascular.

• Alcohol. (Resultados de estudios inconsistentes: el consumo ocasional de alcohol puede ser protector, mientras que el exceso de alcohol puede contribuir⁸.)

• Bajo nivel socioeconómico⁹.

No está claro si estos factores actúan de maneras específicas y patológicas o si aceleran un proceso subyacente¹⁰.

Epidemiología¹¹

La organización benéfica del Reino Unido Action on Hearing Loss - anteriormente el Instituto Real Nacional para Personas Sordas (RNID) - estima que actualmente hay más de 10 millones de personas en el Reino Unido con algún tipo de pérdida auditiva, es decir, una de cada seis personas de la población. La gran mayoría de estas personas han desarrollado pérdida auditiva con el tiempo.

El 70% de las personas mayores de 70 años tienen algún grado de pérdida auditiva, y el 40% de las mayores de 50. Alrededor de 2 millones de personas en el Reino Unido tienen audífonos, pero solo 1.4 millones los usan regularmente. Se estima que al menos 4 millones más de personas se beneficiarían de los audífonos.

La presbiacusia es más común en hombres que en mujeres⁵.

Presentación¹⁰

Síntomas

Los problemas a menudo se notan primero en entornos ruidosos; generalmente hay un inicio lento e insidioso de los síntomas con una progresión gradual. Sin embargo, algunas personas pueden sentir que su audición ha empeorado repentinamente debido a que cruzan un "umbral" donde los síntomas se vuelven notables. (También se sabe que la tasa de disminución de la audición es un proceso altamente variable y no lineal.)

La capacidad de entender el habla es a menudo el síntoma más temprano, ya que predomina la pérdida auditiva de alta frecuencia. Pueden ser los amigos o familiares del paciente quienes noten el problema, en lugar del propio paciente. La discriminación de las consonantes sordas (t, p, k, f, s y ch) se vuelve difícil a medida que la condición progresa (los pacientes pueden quejarse de que los demás murmuran). Los pacientes se quejan de que no pueden entender lo que se dice, más que de una incapacidad para oír. Palabras como "puré", "matemáticas" y "mapa" se vuelven indistinguibles. Los pacientes generalmente pueden manejar una conversación uno a uno, pero tienen dificultades cuando hay más de un hablante y cuando hay ruido de fondo.

Al evaluar a pacientes ancianos con depresión o deterioro cognitivo, considere la pérdida auditiva como una causa de los síntomas. El tinnitus puede ser una característica de la presbiacusia cuando la pérdida auditiva se vuelve notable. Pregunte directamente sobre el tinnitus, ya que puede ser muy perturbador e incapacitante.

Signos¹²

No hay signos definitivos de presbiacusia. La auroscopía puede revelar acumulación de cera (cerumen). El aceite de oliva o las gotas de bicarbonato de sodio al 10% ayudarán a disolver esto y pueden mejorar los síntomas, momento en el cual se puede realizar una nueva evaluación. La opacificación de la membrana timpánica es una característica normal del envejecimiento y no afecta la eficiencia acústica del oído.

Diagnóstico diferencial⁸

La presbiacusia es un diagnóstico de exclusión y no debe hacerse como un diagnóstico general en la persona mayor con pérdida auditiva hasta que se hayan considerado y excluido otras posibles causas o se consideren improbables. Considere:

• Impactación de cera (cerumen).

• Cuerpo extraño.

• Infección: otitis externa o otitis media (agudas o crónica supurativa).

• Tumores benignos del oído medio.

• Colesteatoma.

• Pérdida auditiva inducida por ruido.

• Membrana timpánica perforada.

• Timpanoclerosis.

• Otosclerosis.

• Neurinoma acústico.

• Infección/tumores del hueso temporal petroso.

• Enfermedad autoinmune del oído medio.

• Medicamento ototóxico.

La pérdida auditiva neurosensorial asimétrica o de inicio rápido debería generar sospecha de otra causa⁵.

Investigaciones y cribado⁵⁸

Tono puro audiometría confirma el diagnóstico. La audición se mide en un rango de tonos puros en cada oído. Las frecuencias varían desde tonos bajos (250 Hz) hasta tonos altos (8,000 Hz). Mide el umbral para la conducción aérea y ósea y puede determinar si se debe a una pérdida conductiva, neurosensorial o mixta. La falta de una diferencia significativa entre los umbrales de conducción aérea y ósea implica que la pérdida auditiva es de naturaleza neurosensorial. La pérdida auditiva aumenta en severidad a medida que aumenta la frecuencia.

No se requiere una investigación adicional como la neuroimagen a menos que haya razones clínicas para sospechar una patología subyacente, por ejemplo, pérdida auditiva unilateral o significativamente asimétrica o tinnitus problemático que no concuerda con la gravedad de la pérdida auditiva en el audiograma. Las pruebas para diabetes, deterioro renal, hipertensión o dislipidemia son valiosas en individuos que no han sido revisados recientemente por estos problemas.

Es una buena idea realizar pruebas de detección de presbiacusia en pacientes mayores de 60 años. Preguntar "¿Tiene problemas de audición?" en los cuestionarios para nuevos pacientes o durante los chequeos de salud para personas mayores es un instrumento muy rentable y sensible para detectar esta condición. Sin embargo, los beneficios de la detección se reducen porque muchas personas no desean someterse a una audiometría, y si se establece la pérdida auditiva, muchos se niegan a usar audífonos.

Manejo

General

• Comunicación, cortesía y manipulación del ruido ambiental - tanto el hablante como el oyente deben trabajar para mejorar la comunicación. Los hablantes deben estar cara a cara, reducir los sonidos que compiten cuando sea posible y hablar de manera clara y pausada. Los oyentes deben repetir lo que escucharon para permitir que se corrijan los malentendidos. Además, puede ser útil proporcionar material escrito o dar explicaciones a familiares y amigos.

• Tranquilidad y educación - a menudo, los pacientes encuentran muy reconfortante saber que no quedarán completamente sordos. Se ha demostrado que los programas de educación proactiva en comunicación tienen un papel importante en el manejo de estos pacientes. Esto puede ser un complemento o incluso reemplazar intervenciones más tradicionales (por ejemplo, la adaptación de audífonos - ver abajo)¹³¹⁴.

• Dispositivos de ayuda auditiva - estos incluyen alarmas de luz intermitente (por ejemplo, para timbre o alarma de humo), despertadores vibratorios, teléfonos amplificados, teleconectores para audífonos/teléfonos, transmisores de modulación de frecuencia (un micrófono/transmisor y receptor FM) y otros dispositivos. Pueden hacer una gran diferencia en la vida de las personas. También se utilizan perros de asistencia auditiva. Más información está disponible en el sitio web de Action for Hearing Loss¹⁵.

• Lectura de discursos - el uso de señales visuales faciales y el estudio de los movimientos labiales ayudan a comprender el habla. La formación formal en estas habilidades puede ser difícil de conseguir.

Audífonos¹⁶¹⁷

El 80% de las personas de entre 55 y 74 años que se beneficiarían de un audífono no lo utilizan. Muchos de los que reciben un audífono no lo usan¹. Las razones para esto incluyen:

• Falta de beneficio suficiente.

• Incomodidad.

• Dificultad en situaciones o entornos ruidosos.

• Falta de destreza necesaria para usar el dispositivo.

• Desagrado por la apariencia del dispositivo.

• Consideraciones financieras (menos en el Reino Unido, donde los audífonos están disponibles de forma gratuita en el NHS).

Estos hallazgos sugieren que aumentar el apoyo, la información y el asesoramiento proporcionados con los audífonos mejoraría su uso. Hay evidencia de que cuando se utilizan correctamente, los audífonos mejoran la calidad de vida.

La mayoría de los audífonos del NHS ahora son digitales, reemplazando a los audífonos analógicos. Hay avances continuos en micrófonos direccionales y circuitos de supresión de ruido que siguen mejorando el rendimiento. Los audífonos están disponibles tanto en el NHS como de forma privada; los audífonos vendidos de forma privada no son necesariamente mejores que los obtenidos en el NHS. Para los pacientes que consideran un tratamiento privado, diríjalos a sitios web como los de Action on Hearing Loss y ENT UK, donde hay una gran cantidad de información sobre audífonos.

Los audífonos tienen problemas sobre los cuales se debe asesorar a los pacientes: la audición normal no se restaura, se necesita tiempo para aprender a usarlos y adaptarse a ellos. Pueden ser necesarios varios meses para aumentar gradualmente el tiempo de uso del dispositivo, mientras se acostumbra a los diferentes sonidos que produce. Sin embargo, con tiempo, apoyo y explicaciones de la clínica de audiología, pueden ser extremadamente útiles.

Los principales tipos de audífonos son:

• Audífono retroauricular - la mayoría de los audífonos del NHS.

• Audífono intraauricular - adecuado solo para grados leves de pérdida auditiva. Menos visible que los dispositivos retroauriculares.

• Audífono intra-canal - se ajusta justo dentro del canal auditivo, y por lo tanto es el más estéticamente aceptable; sin embargo, solo es efectivo para pérdidas auditivas leves.

• Audífono anclado al hueso: para sordera conductiva, pero también utilizado para aquellos con malformaciones en el oído que no pueden usar audífonos convencionales. Puede ser voluminoso, evidente e incómodo.

Implantes cocleares¹⁸

Estos consisten en varias partes, incluyendo un electrodo de alambre insertado quirúrgicamente en la cóclea, un micrófono detrás de la oreja, un receptor/estimulador implantado bajo la piel detrás de la oreja, y un cable a un procesador que se lleva en un cinturón o en un bolsillo. Los implantes cocleares están aprobados por el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) para cualquier paciente, independientemente de la edad, que tenga pérdida auditiva severa bilateral no mejorada materialmente por audífonos¹⁹. Es probable que el paciente mayor tenga buenos resultados debido a sus buenas habilidades lingüísticas y a la duración relativamente corta de la sordera. Se han reportado buenos resultados para los implantes cocleares en personas con presbiacusia²⁰²¹.

La estimulación acústica eléctrica es el uso combinado de un audífono y un implante coclear. Implica preservar la audición acústica residual existente (baja frecuencia) en un oído, con la adición de un implante coclear para las frecuencias altas faltantes para producir comprensión del habla²²²³.

Implantes activos de oído medio:²⁴

• Esta es una prótesis implantada en el oído medio, que hace vibrar mecánicamente las estructuras del oído medio.

• Puede ser útil en pacientes con pérdida auditiva neurosensorial de leve a severa, que no pueden usar audífonos convencionales.

• Estos aún están en proceso de evaluación, la evidencia sugiere que tienen una eficacia similar a los audífonos externos²⁵²⁶.

Complicaciones²⁷²⁸

La presbiacusia no tratada tiene un efecto perjudicial significativo en la calidad de vida. Puede contribuir al aislamiento social, la soledad, la dependencia, la pérdida de autoestima y la depresión. Puede causar o empeorar el deterioro cognitivo y la demencia.

Se ha encontrado que la pérdida auditiva está asociada con un mayor riesgo de mortalidad²⁹.

Pronóstico

La imagen estereotipada de la vejez como un inevitable declive hacia una sordera severa no está justificada. La identificación y el manejo temprano de la presbiacusia pueden mejorar significativamente la vida de las personas mayores y ayudar a cambiar esta percepción.

Prevención⁸

Algo de presbiacusia sensorial es inevitable, pero evitar la exposición al ruido y usar protección auditiva en entornos ruidosos prevendrá algunos daños progresivos. Se debe informar a los pacientes más jóvenes sobre el peligro de la exposición repetida y prolongada al ruido en clubes/eventos musicales. Una buena dieta, salud general y estado físico pueden reducir la contribución cardiovascular a la pérdida auditiva¹². El papel de los antioxidantes en la gestión y prevención de la pérdida auditiva todavía está siendo investigado³⁰.