Carencia de hierro no anémica

¿Qué es la ferropenia no anémica?

La carencia de hierro es un contenido reducido de hierro corporal total. La anemia ferropénica (AIF) se produce cuando la carencia de hierro es suficiente para reducir la eritropoyesis y, por tanto, desciende el nivel de hemoglobina (Hb). Sin embargo, los problemas relacionados con la depleción de hierro pueden desarrollarse antes de esta fase. En todo el mundo, la carencia de hierro es la causa más frecuente de anemia.¹

La ferropenia no anémica se denomina a veces "agotamiento del hierro", "ferropenia latente" o "reservas de hierro agotadas".

Existe un artículo específico sobre la anemia ferropénica.

¿Es frecuente la ferropenia no anémica? (Epidemiología)

La depleción de hierro puede ser tres veces más común que la anemia ferropénica (AIF), que tiene una prevalencia del 2-5% de hombres adultos y mujeres posmenopáusicas en el mundo desarrollado. La carencia de hierro es más frecuente en los países en desarrollo.²

Factores de riesgo de la ferropenia no anémica

• La carencia de hierro es frecuente en niños y adolescentes.³

• La carencia de hierro es relativamente frecuente en la población anciana.⁴

• Las mujeres en edad fértil son las que corren mayor riesgo de padecer carencia de hierro debido a las pérdidas que se producen durante la menstruación y el embarazo.⁵ La ferropenia puede ser una causa subestimada de fatiga en las mujeres en edad fértil.⁶

• La obesidad también es un factor de riesgo de carencia de hierro. ⁷ Esto se debe a la inflamación asociada a la adiposidad y al aumento de los niveles circulantes del reactante de fase aguda hepcidina.

Fisiología^{1 5}

• El equilibrio del hierro está regulado por su absorción y no por su excreción, ya que el ser humano no puede excretarlo activamente. El hierro se absorbe en el intestino delgado.

• El hierro de la dieta se presenta en dos formas principales: el hierro hemo (la forma orgánica, que se encuentra principalmente en la carne) y el hierro no hemo o libre (la forma inorgánica, que procede principalmente de las plantas). El hierro hemo se absorbe más fácilmente. El hierro no hemo puede estar en forma férrica o ferrosa. El hierro férrico puede ser absorbido directamente por las células intestinales, mientras que el hierro férrico debe transformarse antes de ser absorbido. La absorción del hierro no hemo puede mejorarse con la ingesta de carne y ácido ascórbico (vitamina C). La absorción se ve inhibida por el calcio, los fitatos (en algunos alimentos vegetales) y los polifenoles (en el té y el café). Si el organismo no necesita hierro, éste se almacena en la ferritina, una proteína que almacena hierro. Si se necesita, se convierte en hierro ferroso y se transporta por la circulación unido a la transferrina.

• La regulación de la absorción y el transporte de hierro es compleja; parece que la hepcidina, una hormona segregada por el hígado, desempeña un papel importante. La hepcidina influye en la transferencia de hierro al plasma desde los enterocitos, los hepatocitos y los macrófagos.

• El hierro se pierde del organismo a través de las células cutáneas desprendidas y los enterocitos desprendidos del intestino, así como a través de cualquier forma de pérdida de sangre.

• Un feto maduro tiene reservas de hierro, que son necesarias porque la lactancia materna no satisface las necesidades de hierro del lactante. Los bebés con bajo peso al nacer carecen de estas reservas.

• Las necesidades de hierro aumentan en las épocas de crecimiento (primera infancia y adolescencia), durante el embarazo y con la menstruación.

• El hierro está presente en muchos alimentos, por lo que la ingesta de hierro per se está relacionada en parte con la ingesta total de calorías, aunque la absorción y el metabolismo posteriores se ven afectados por muchas variables.

Causas de la carencia de hierro no anémica (etiología)³

Ingesta inadecuada (deficiencia nutricional de hierro):

• Dietas vegetales con poca carne.

• Ingesta calórica baja en relación con las necesidades de hierro: por ejemplo, niños en edad de crecimiento, mujeres embarazadas y ancianos.

Absorción inadecuada:

• Malabsorción - por ejemplo, enfermedad celíaca.

• Consumo excesivo de alimentos que reducen la absorción - por ejemplo, leche de vaca, té.

• Aclorhidria (el ácido gástrico mantiene el hierro férrico en solución, lo que favorece su absorción) - por ejemplo, por inhibidores de la bomba de protones o post-gastrectomía.

• La colonización por Helicobacter pylori reduce la captación de hierro.⁸

Pérdida excesiva:

• Sangrado menstrual abundante.

• Pérdidas gastrointestinales (GI):
  

  • Úlcera péptica, erosión, esofagitis.

  • Tumor maligno GI (aunque esto tiende a causar deficiencia de hierro con anemia).

  • Enfermedad inflamatoria intestinal.

  • Enfermedad celíaca.

  • Antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

  • Otras pérdidas gastrointestinales: por ejemplo, hemorragias recurrentes por hemorroides, hemorragias dentales o epistaxis.

  • Parásitos intestinales - por ejemplo, anquilostomas.

• Hematuria.

• Donación de sangre.

• Hemólisis intravascular (raramente).

• Los atletas de resistencia pueden correr el riesgo de sufrir una depleción de hierro por el aumento de las pérdidas.

Deficiencia funcional de hierro:

• Se trata de un aporte inadecuado de hierro a la médula ósea, mientras que el hierro de almacenamiento está presente en las células reticuloendoteliales.

• Puede darse en la enfermedad renal crónica (ERC) y en muchas enfermedades inflamatorias crónicas (por ejemplo, artritis reumatoide y enfermedad inflamatoria intestinal).

• La deficiencia de hierro puede ser absoluta o funcional en los pacientes con insuficiencia cardíaca, y es un factor independiente de predicción de los resultados y contribuye significativamente a la intolerancia al ejercicio, haya o no anemia. Puede estar causada por la pérdida de sangre debida a la medicación (antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes), la malabsorción o la captación intracelular reducida de hierro.⁹ Los pacientes con insuficiencia cardíaca deben someterse a un cribado del nivel de hierro aunque no estén anémicos, ya que el tratamiento de la depleción puede mejorar el pronóstico.¹⁰

Síntomas de carencia de hierro no anémica (presentación)

Síntomas

Puede no presentar síntomas. Los síntomas que pueden estar relacionados con el agotamiento del hierro son:³

• Fatiga.¹¹

• Atención y memoria deficientes.

• Lengua dolorida.

• Mal estado de la piel, las uñas o el cabello, incluida la caída del cabello.

• Retraso en la cicatrización de heridas cutáneas.¹²

• Retraso en el desarrollo.

• Síndrome de las piernas inquietas.¹³

Señales

Puede no haber signos. Los posibles signos de depleción de hierro (aunque son más frecuentes en la AIF) son:

• Queilitis angular o estomatitis angular.

• Glositis atrófica.

• Uñas que pueden mostrar fragilidad, estrías o coiloniquia (uñas en forma de cuchara).

• Mal estado de la piel o el cabello.

Diagnóstico de la ferropenia no anémica (investigaciones) ^{14 15}

Investigación inicial del estado del hierro

El hemograma y la ferritina sérica son las pruebas iniciales más útiles para detectar la depleción de hierro en la mayoría de las personas.

FBC puede mostrar:

• Microcitosis - reducción del volumen celular medio (VCM) - e hipocromía - reducción de la hemoglobina celular media (HCM). La HCM es la más fiable de las dos. Tenga en cuenta que la HCM y el VCM se ven afectados por la carencia de vitamina B12 o folato.

• Aumento de la anchura de distribución de los eritrocitos (RDW).

• El nivel de Hb es necesario para excluir la anemia.

Interpretación de los niveles de ferritina

• Los niveles de ferritina reflejan las reservas corporales de hierro en personas sanas. El análisis de ferritina sérica se ha convertido en la prueba estándar para la evaluación de las reservas de hierro.

• Sin embargo, los niveles de ferritina son poco fiables en:

  • Inflamación aguda o crónica. La comprobación simultánea de otro marcador inflamatorio como la VSG o la PCR puede ayudar a establecer si la inflamación podría ser un factor de confusión en la interpretación de la ferritina.

  • INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA.

  • Insuficiencia cardíaca.

  • Enfermedad hepática.

  • Consumo excesivo de alcohol.

  • Malignidad.

  • Hipertiroidismo.

Investigación adicional del estado del hierro

Cuando el diagnóstico no está claro, puede ser útil lo siguiente:

• Discusión con un hematólogo.

• Película sangrienta.

• Niveles de vitamina B12 y folato.

• Pruebas para otras causas de fatiga, microcitosis, inflamación, etc:
  

  • Electroforesis de Hb (para hemoglobinopatías).

  • TFTs.

  • Función hepática y renal.

  • Marcadores inflamatorios: velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR).

• Otras pruebas del estado del hierro:
  

  • Contenido de hemoglobina reticulocitaria: un indicador precoz de la depleción de hierro, pero no siempre disponible; da falsos valores normales en algunas situaciones - por ejemplo, talasemia y VCM elevado.

  • Otros marcadores séricos de depleción de hierro son: hierro sérico bajo, saturación de transferrina baja, niveles elevados de receptores de transferrina, capacidad total de fijación de hierro elevada, porcentaje elevado de eritrocitos hipocrómicos y protoporfirina de eritrocitos elevada.

  • En la enfermedad crónica, una medida más útil puede ser el cociente de receptores de transferrina sérica/log 10 de ferritina sérica.

  • Biopsia de médula ósea: puede evaluar el estado del hierro y buscar otras causas de cuadro hemático anormal, por ejemplo, mielodisplasia.

  • Ensayo terapéutico con hierro. Si la deficiencia de hierro es probable pero difícil de confirmar -por ejemplo, en presencia de una enfermedad crónica-, puede ser conveniente probar la terapia con hierro y repetir los análisis de sangre al cabo de unas semanas.

• Embarazo:
  

  • El VCM puede aumentar de forma natural aproximadamente 4 fL.

  • En el 2º-3º trimestre, si es necesario evaluar los niveles de hierro, los indicadores más útiles son los niveles de protoporfirina eritrocitaria o los receptores de transferrina. Los niveles de ferritina, hierro sérico y transferrina no son útiles en este escenario.

• INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA:
  

  • Existen directrices específicas del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) para la evaluación del estado del hierro en la ERC. ¹⁶ En este escenario, la ferritina o la saturación de transferrina por sí solas no deben utilizarse para evaluar el estado de deficiencia de hierro. Lo ideal es medir el porcentaje de hematíes hipocrómicos (% HRC), pero si esto no es posible (la muestra debe procesarse en un plazo de seis horas), puede utilizarse el contenido de Hb reticulocitaria o su equivalente.

Investigar la causa del desequilibrio de hierro

No se sabe con certeza a quién hay que investigar en la depleción de hierro, pero la siguiente información puede ser relevante:

• La enfermedad cel íaca es frecuente y fácil de pasar por alto. Algunos autores afirman que la enfermedad celíaca también puede manifestarse como depleción de hierro.

• Las directrices de la Sociedad Británica de Gastroenterología comentan que, según las pruebas actuales, la prevalencia de malignidad GI es baja en pacientes con depleción de hierro. Sugieren que, a partir de las pruebas disponibles, el umbral para la investigación debe ser bajo en los siguientes grupos: hombres, mujeres posmenopáusicas, aquellos con síntomas GI o antecedentes familiares de patología GI.

• Son frecuentes las dietas que rozan el bajo contenido en hierro.

• Si el cuadro sanguíneo no mejora con el tratamiento (por ejemplo, un ensayo de terapia con hierro), siga evaluando. Véase "Terapia con hierro", más adelante.

Diagnóstico diferencial

Otras causas de un cuadro sanguíneo similar (microcitosis e hipocromía) son:

• Hemoglobinopatías - por ejemplo, talasemia, anemia falciforme.

• Hipotiroidismo.

• Anemia de enfermedad crónica (pero puede coexistir la ferropenia).

• Trastornos mielodisplásicos.

Tratamiento y gestión de la ferropenia no anémica

Los objetivos del tratamiento son restablecer los índices de glóbulos rojos normales, reponer las reservas de hierro y tratar cualquier causa subyacente. No existe consenso sobre el tratamiento en ausencia de anemia, pero hay pruebas de cierto grado de mejoría sintomática, sobre todo de la fatiga.

¹¹ La administración de suplementos de hierro suele asociarse a efectos secundarios, por lo que tiene sentido tratar a los sintomáticos y vigilar a todos por si desarrollan anemia.⁵

Cuando la dieta es un factor, el asesoramiento nutricional puede ser útil. Se recomienda un consumo regular de hierro hemo (p. ej., carne roja, aves de corral, pescado) cinco veces por semana, junto con un consumo regular de hierro no hemo en forma de verduras verdes, etc.⁵

Terapia con hierro

• Sales de hierro ferroso:
  

  • Sulfato ferroso, gluconato ferroso o fumarato ferroso: un comprimido diario es el tratamiento de primera línea recomendado por la Sociedad Británica de Gastroenterología.

  • Los datos sugieren que un comprimido al día puede ser tan eficaz como dos o tres veces al día y se tolera mejor.

  • Si no se tolera lo anterior, considerar: un comprimido en días alternos, una preparación oral alternativa o hierro parenteral. ³

  • Los efectos secundarios más frecuentes son estreñimiento, diarrea, náuseas y dolor epigástrico.

  • La absorción de las sales de hierro disminuye considerablemente si se toman con alimentos, por lo que deben tomarse con el estómago vacío.

  • Mantenga los preparados de hierro fuera del alcance de los niños.

• Investigaciones recientes demuestran que el ácido ascórbico (vitamina C) no mejora la absorción del hierro ni reduce los efectos secundarios, por lo que no debe recomendarse.

• Los niveles elevados de hepcidina bloquean la absorción del hierro oral. Tomar un suplemento de hierro oral aumenta los niveles de hepcidina y reduce la absorción durante 24 horas, por lo que el hierro no debe tomarse más de una vez al día, y en días alternos puede ser igual de bueno. ¹⁷

• Los preparados parenterales de hierro pueden estar indicados cuando el hierro oral no se tolera o no se absorbe. Es posible que se produzcan efectos secundarios y reacciones adversas graves.

• Existen directrices independientes para el tratamiento de la ferropenia en la ERC.¹⁶ Esto implica el uso de agentes estimulantes eritropoyéticos y/o terapia de hierro oral o intravenosa. Para más información, consulte el artículo independiente Anemia en la enfermedad renal crónica.

Complicaciones de la carencia de hierro no anémica³

• El agotamiento del hierro puede causar fatiga y reducir el rendimiento laboral.

• La carencia de hierro puede afectar al desarrollo cognitivo o motor de los niños. Sin embargo, las pruebas son equívocas.

• El agotamiento del hierro puede afectar a la función inmunitaria.

• La depleción de hierro puede aumentar el riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca y parece afectar negativamente al pronóstico de la insuficiencia cardíaca existente.¹⁸

• El riesgo de intoxicación crónica por plomo puede verse incrementado por la depleción de hierro.

• La sobrecarga de hierro puede deberse a una sustitución excesiva, y puede producirse una hemocromatosis secundaria.⁵

Pronóstico

El tratamiento con hierro debería resolver los síntomas, los signos y el cuadro hemático, a menos que exista una causa subyacente grave. Es probable que la depleción reaparezca a menos que se aborde la causa.

Prevención de la carencia de hierro no anémica

• Una dieta adecuada. Esto puede ser aumentado por:
  

  • Evitar el consumo excesivo de alimentos que inhiben la absorción del hierro - por ejemplo, té y café, leche de vaca.

  • Para los bebés, lactancia materna y una dieta de destete adecuada.

• Tratamiento de las infecciones parasitarias intestinales.

• La administración sistemática de suplementos de hierro (sobre todo a las mujeres en edad fértil) o el enriquecimiento de los alimentos es factible. Sin embargo, los suplementos de hierro no dirigidos pueden tener efectos adversos; sus beneficios y perjuicios son objeto de debate.²