Hemobilia

¿Qué es la hemobilia?

La hemobilia (hemorragia en el árbol biliar) ocurre cuando se produce una comunicación anormal entre los vasos sanguíneos y los conductos biliares.¹ Es poco frecuente y su diagnóstico requiere cierto grado de sospecha diagnóstica. La hemobilia puede ser grave, causante de una hemorragia potencialmente mortal, o leve.² Puede presentarse muchas semanas después de la lesión inicial.³ La hemorragia puede provocar una obstrucción biliar.

Etiología

La hemorragia en el árbol biliar es predominantemente de origen arterial debido al diferencial de alta presión entre la arteria hepática y los conductos biliares.⁴

La causa más frecuente es la biopsia hepática. Otras causas más frecuentes son los traumatismos, las neoplasias malignas, la fístula arteriobiliar o arterioportal y el pseudoaneurisma de las arterias hepáticas.¹ La hemobilia puede deberse a:

• Traumatismo: la lesión puede ser contusa (p. ej., una caída, un accidente de tráfico) o penetrante (p. ej., heridas por arma blanca o de fuego); esto puede provocar una hemorragia de una rama intrahepática de la arteria hepática a un conducto biliar. En un informe de Ciudad del Cabo se incluyeron 30 pacientes de más de 36 años con lesiones hepáticas traumáticas que provocaron hemobilia.⁵ El informe afirmaba que la hemobilia se produce en menos del 3% de las lesiones hepáticas.

• Cálculos biliares.

• Infección, por ejemplo, absceso hepático, ascariasis.

• Aneurisma de la arteria hepática.

• Tumores hepáticos: colangiocarcinoma, carcinoma hepatocelular.^{6 7}

• Causas iatrogénicas: incluyendo procedimientos de drenaje biliar percutáneo, biopsia hepática percutánea, trasplante hepático y traumatismo operatorio, anticoagulación. Una revisión de 222 casos de hemobilia de Southampton reveló que dos tercios de los casos eran iatrogénicos y que los traumatismos accidentales sólo representaban el 5%.^{2 8 9}

• Trastornos hemorrágicos, por ejemplo, hemofilia.⁷

• Malformaciones arteriovenosas de la vía biliar.^{10 11}

• Afecciones inflamatorias, por ejemplo, poliarteritis nodosa.

• Colecistitis (muy rara).¹²

Existe la preocupación de que el aumento del uso de procedimientos invasivos y la tendencia al tratamiento conservador de los traumatismos graves hayan provocado un aumento de la incidencia de hemobilia. Sin embargo, la revisión de Southampton concluyó que no había pruebas de que el tratamiento conservador de los traumatismos hepáticos accidentales aumente el riesgo de hemobilia.²

Síntomas de la hemobilia (presentación)⁴

• Los síntomas de presentación incluyen melena, dolor abdominal, hematemesis e ictericia. Las lesiones que sangran lentamente pueden presentarse como anemia ferropénica.

• La tríada clínica de ictericia, dolor abdominal superior y hemorragia digestiva alta oscura sugiere un origen hemorrágico en el tracto biliar. Sin embargo, sólo el 22-35% de los pacientes presentarán estos tres síntomas.

• En pacientes con un drenaje biliar transhepático percutáneo colocado, la salida de sangre del drenaje biliar o a lo largo del tracto de drenaje biliar puede ser el primer signo de hemobilia.

• El inicio de la hemorragia tras un procedimiento intervencionista o un traumatismo es variable, desde unos pocos días hasta meses. Lo más habitual es que la hemobilia se produzca en las 4 semanas siguientes a la lesión del conducto biliar. La hemobilia relacionada con la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) iatrogénica tiende a producirse inmediatamente después o a los pocos días de la intervención. La aparición tardía puede deberse a estasis biliar, necrosis hepática o pseudoaneurisma de expansión lenta.

• La erosión y la inflamación crónicas de los conductos biliares también pueden provocar lesiones en los vasos adyacentes y hemobilia de aparición tardía.

La hemobilia suele ir acompañada de la formación de coágulos en el sistema biliar. La formación de coágulos puede provocar obstrucción biliar e ictericia.

Investigaciones

• Análisis de sangre:
  

  • Hemograma: puede haber una anemia ferropénica con un cuadro microcítico, hipocrómico y ferritina baja si la pérdida de sangre es prolongada. En la fase aguda, la hemoglobina puede ser normal.

  • LFTs: ictericia colestásica con bilirrubina y enzimas hepáticas elevadas, especialmente fosfatasa alcalina.

• Endoscopia:
  

  • La endoscopia sólo es diagnóstica en el 12% de los casos, al visualizar la sangre que drena de la papila de Vater.³

• Imágenes:
  

  • La TC o la RM pueden mostrar indicios de un coágulo. La TC puede ser útil para identificar la hemobilia como complicación de un traumatismo hepático cerrado.¹³

  • La RM con secuencias colangiopancreatográficas y la RM ponderada en T1 y T2 pueden ayudar a detectar la hemobilia.¹⁴

  • El diagnóstico de la hemobilia suele realizarse mediante angiografía.²

  • El tratamiento suele ser posible al mismo tiempo que la angiografía mediante la embolización de la lesión.^{2 5}

Tratamiento y gestión de la hemobilia¹⁵

• Depende de la causa subyacente.

• La evaluación y el tratamiento de las vías respiratorias, la respiración y la circulación deben realizarse en primer lugar.

• El tratamiento conservador puede ser todo lo que se necesita en hemorragias leves.

• En los casos iatrogénicos, el tratamiento conservador suele ser adecuado, ya que la hemorragia puede detenerse espontáneamente.

• La angiografía intervencionista sigue siendo la primera opción de tratamiento de la hemobilia. La ligadura arterial selectiva o la hepatectomía siguen siendo las opciones en caso de falta de angiografía o de resultados insuficientes tras la embolización.

Pronóstico

• La tasa de mortalidad en la revisión de Southampton comentada en "Etiología", más arriba, fue del 5%.²