Manejo de heridas y sutura

Principios del manejo de heridas¹

• Evaluación.

• Hemostasia.

• Analgésicos.

• Preparación de la piel y limpieza de la herida.

• Cierre.

• Aderezo.

• Prevención de infecciones.

• Seguimiento.

Evaluación de la herida^{1 2}

• Modo de lesión: contusa, penetrante, explosiva.

• Hora de la lesión.

• Tipo de herida: punción, laceración, incisión, aplastamiento, estallido, mordedura. (Considere quitar los anillos de los dedos lesionados antes de que comience el edema.)

• Ubicación: proximidad a vasos principales (posible daño al suministro de sangre para la curación), nervios y órganos.

• Forma: lineal, curva, estrellada, en forma de Y, en V invertida, etc.

• Profundidad y dirección: riesgo para los tejidos subyacentes, líneas de tensión de la piel.

• Posible cuerpo extraño: historia sugestiva - si será radio-opaco o requerirá localización mediante ecografía.³

• Posible lesión estructural subyacente: fractura ósea, ruptura de tendón, perforación de órgano.

Hemostasia⁴

Esto puede ser espontáneo. Sin embargo, puede requerir:

• Presión.

• Elevación.

• Torniquete.

• Pinza/sutura (para sangrados arteriales).

Analgesia

No olvides la analgesia; esto no solo es humano, sino que facilita el resto del manejo de la herida.

Anestesia local

• Tópico: las combinaciones de tetracaína-lidocaína pueden usarse con buenos resultados en heridas en niños, incluso si es solo para permitir la infiltración de anestésico local.

• Infiltrativo: más a menudo lidocaína (hasta 3 mg/kg). NB: una solución al 1% contiene 10 mg/mL). Se aconseja precaución en el uso de adrenalina (epinefrina), especialmente alrededor de las arteriolas terminales como las de los dedos, el pene, etc. Sin embargo, no hay evidencia suficiente para justificar este temor.⁵ Si se utiliza, la dosis de lidocaína se puede aumentar hasta 7 mg/kg.

Preparación de la piel y limpieza de la herida ⁶

• Desinfecta la piel alrededor de la herida con antiséptico, pero no pongas antiséptico dentro de la herida.

• También considere el desbridamiento de los bordes de piel irregulares y no viables.

• Si es necesario, puedes recortar el vello; sin embargo, evita afeitarte. Se puede usar un ungüento simple para aplanar cualquier vello restante lejos de la herida.

• Retire cuerpos extraños, pero asegúrate de que el personal y el equipo para controlar cualquier aumento en el sangrado estén a mano.

• La irrigación es más importante donde hay un alto riesgo de infección. El objetivo es eliminar materia extraña y bacterias. Se puede usar solución salina normal, agua potable o agua hervida enfriada.

  • Para las laceraciones que no están visiblemente contaminadas, la irrigación a baja presión usando una jeringa es suficiente.

  • Si se requiere alta presión, use 50-100 mL/cm de líquido bajo presión de una jeringa con una aguja de 25G.
    

Cierre de heridas ⁶

Tiempo

• Cierre primario: cierre inmediato para heridas simples de menos de 12 horas de antigüedad (24 horas en la cara), con bordes opuestos.

• Cierre primario diferido: si hay un alto riesgo de infección, administre antibióticos profilácticos y cierre después de aproximadamente cuatro días si no hay infección.

• Cierre secundario: permitir que la herida se cierre por sí sola si es una mordedura (excepto en la cara) o tiene bordes separados o infección. Esto puede resultar en un aumento de cicatrices.

Opciones⁷

• Tenga en cuenta la ubicación y gravedad de la herida, así como la edad, comorbilidades y preferencias de la persona herida.

• La sutura (con anestesia local) se prefiere para heridas de más de 5 cm, o aquellas de 5 cm o menos cuando:

  • Es probable que haya una flexión excesiva de la herida y tensión (por ejemplo, sobre las articulaciones o dermis gruesa), o humedad.

  • Se requieren suturas dérmicas profundas para permitir la aposición de los bordes de la herida con baja tensión.

• Los adhesivos tisulares o tiras adhesivas pueden usarse para cerrar heridas de 5 cm o menos donde el riesgo de infección es bajo y los bordes de la herida se juntan fácilmente sin dejar ningún espacio muerto, y la herida no está sujeta a flexión excesiva, tensión o humedad:

  • Los adhesivos tisulares no son adecuados si existen factores de riesgo de infección.

  • Siempre use tiras adhesivas en los colgajos pretibiales (no adhesivos tisulares ni suturas).

Tamaños y duraciones sugeridos ^{6 9 10 11}

• Cara del niño: nylon monofilamento 6'0; retirar después de 3-5 días.

• Otras partes de los niños: catgut de 5'0; la parte profunda se absorbe y la parte superior se desprende después de 10-14 días.

• Cara de adulto: nylon monofilamento de 5'0; retirar después de cinco días.

• Mano adulta: nylon 4'0; retirar después de siete días.

• Cuero cabelludo adulto: 4'0 nylon/seda; retirar después de 3-5 días.

• Brazo/tronco/abdomen adulto: nylon/seda 3'0; retirar después de 7-10 días.

• Pierna adulta: nylon 3'0; retirar después de 7-10 días (10-14 días si está sobre una articulación).

Factores de riesgo para la curación retrasada ⁶

• Tamaño, ubicación y movimiento de la herida.

• Edad.

• Genética.

• Etnicidad.

• Síndrome de Marfan, trastornos del tejido conectivo.

• Nutrición; se ha demostrado que las deficiencias de proteínas, vitaminas A, C, E, B1 (tiamina), otras vitaminas del grupo B y zinc retrasan la cicatrización. Sin embargo, los suplementos en pacientes no deficientes probablemente tienen poco o ningún beneficio.

• Infección local.

• Isquemia.

• Terapia con glucocorticoides.

• Diabetes mellitus.

• Fumar.

• Cuerpos extraños.

Vendajes para heridas⁶

• La primera capa en contacto con la superficie de la herida debe ser no adherente - por ejemplo, una gasa lubricada con intersticios.

• Los apósitos oclusivos pueden provocar maceración con retención de fluidos.

• Si hay una gran cantidad de exudado, la siguiente capa debe ser de material absorbente como alginato o espuma.

• Finalmente, se puede usar cinta de rollos de gasa suave para asegurar los materiales iniciales en su lugar.

• Los apósitos pueden no ser necesarios si la herida está seca y no se requiere protección adicional.

Infección de la herida⁶

Signos y síntomas

• Aumento de la inflamación local: rubor, dolor, calor y tumor.

• Descarga/recolección de pus.

• Signos sistémicos como fiebre o malestar.

Factores de riesgo

• Presentación retrasada (>12 horas).

• Cuerpos extraños.

• Heridas muy sucias.

• Mordeduras (especialmente humanas, de gatos).

• Heridas punzantes (especialmente en el pie).

• Heridas intraorales.

• Fracturas abiertas/tendones expuestos.

• Heridas por aplastamiento.

Uso de antibióticos en el manejo de heridas

Los antibióticos deben usarse si ya hay signos de infección, o si existe un alto riesgo de infección, como en aquellos casos donde hay comorbilidades, contaminación severa, afectación de estructuras más profundas, heridas estrelladas y mordeduras seleccionadas.¹²¹³ Tome una muestra de la herida antes de comenzar el tratamiento con antibióticos.

• Si la herida está contaminada con material de alto riesgo (por ejemplo, tierra, heces, saliva o exudados purulentos), trate con co-amoxiclav. Si la persona es alérgica a la penicilina, trate con eritromicina o claritromicina combinada con metronidazol.

• Si la herida está limpia, trate con flucloxacilina. Si la persona es alérgica a la penicilina, trate con eritromicina o claritromicina.

• El modo de administración suele ser oral, a menos que haya signos sistémicos o propagación rápida. La pomada antibiótica tópica es una opción. Tenga en cuenta los efectos secundarios/resistencia.

Seguimiento

• Proporcione consejos escritos sobre el cuidado de heridas.

• Verifique el progreso de la curación y los signos de infección a las 48-96 horas.

• Retiro de suturas, si están presentes, en el momento adecuado.