Mordeduras humanas y de animales

Epidemiología¹

• Se producen muchas más mordeduras de perro que de gato.

• Se calcula que las mordeduras de perro representan el 60-90% de las mordeduras, las de gato el 5-20% y las humanas el 4-23%.

• Según un estudio, de las 740 personas por cada 100.000 mordidas anualmente por perros, sólo una pequeña proporción busca atención médica. 2,6 de cada 100.000 requieren ingreso hospitalario. La mitad de los niños habían sido mordidos por perros alguna vez, los niños con más frecuencia que las niñas. Una consulta telefónica a 1.184 familias concluyó que la incidencia anual de mordeduras en niños menores de 15 años era de 22/1.000.²

• Los pastores alemanes, los pit bull terriers, los chows y los rottweilers son los más propensos a morder, pero todos los perros deben considerarse potencialmente peligrosos.²

• Es difícil determinar la prevalencia, ya que muchas personas no denuncian las mordeduras, pero se calcula que entre 175 y 740 personas al año por cada 100.000 son mordidas por perros en Europa y Estados Unidos.

• La mayoría de los que presentan mordeduras de animales son niños, mordidos en la mayoría de los casos por un animal doméstico. Los niños menores de 5 años tenían muchas más probabilidades que los mayores de provocar a los animales antes de ser mordidos y son los que corren más riesgo de sufrir lesiones graves.³

• La mayoría de las mordeduras humanas se producen durante peleas, aunque también pueden ocurrir durante la práctica de deportes o la actividad sexual. Las lesiones por puño cerrado, que provocan pequeñas heridas sobre las articulaciones metacarpofalángicas, son especialmente propensas a la infección.

• Un estudio realizado en el Reino Unido sobre la gestión de las mordeduras humanas en un servicio de urgencias reveló que, en un periodo de cuatro años, se identificaron 421 mordeduras humanas de un total de 3.136 casos, aproximadamente una cada tres días. La mayoría de los pacientes eran varones de edades comprendidas entre los 16 y los 25 años.⁴

Evaluación¹

Todas las picaduras

• Documente cómo y cuándo se produjo la mordedura.

• Documente la localización y el aspecto de la mordedura, y evalúe si hay daños subyacentes en tendones, arterias, nervios, articulaciones o huesos.

• Evaluar si la persona presenta un mayor riesgo de infección, debido, por ejemplo, a:

  • Diabetes.

  • Inmunosupresión.

  • Lugar o naturaleza de la mordedura.

• Evaluar si la herida está infectada. (Busca enrojecimiento, hinchazón, secreción, dolor, celulitis, linfadenopatía y fiebre). Tome frotis si parece estar infectada.

• Establecer antecedentes de vacunación antitetánica.

• Pregunte sobre alergias a medicamentos.

• Considera la radiografía:

  • Lesiones por puño cerrado.

  • Casos en los que hay una lesión por aplastamiento, posibilidad de fractura o cuerpo extraño en la herida.

  • Lesiones penetrantes del cuero cabelludo.

Mordeduras humanas

• Considerar el riesgo de virus de transmisión sanguínea (hepatitis B o C, VIH):

  • Pregunte por el estado de la persona que le mordió: positivo conocido por hepatitis o VIH, consumidor de drogas conocido.

  • Establecer el estado de la persona que ha sido mordida, en términos de infección conocida o vacunación contra los virus transmitidos por la sangre.

• Considera las circunstancias de la mordedura:

  • Alcohol.

  • Violencia doméstica.

  • Lesión no accidental o negligencia infantil.

Mordeduras de perros y gatos

Considerar el riesgo de rabia:

• Pregunta si te muerden fuera del Reino Unido (no hay riesgo si te muerde en el Reino Unido un gato o un perro).

• Pregunta si la mordedura ha sido de un animal doméstico o salvaje.

• Establecer el estado de vacunación antirrábica si la mordedura se produjo fuera del Reino Unido.

Diagnóstico diferencial

• Considere la posibilidad de una lesión no accidental si hay una mordedura humana de un adulto infligida a un niño.

• En el caso de mordeduras de animales infligidas a niños, hay que tener en cuenta una crianza y supervisión deficientes.

• Sin un historial claro, es posible que tenga que deducir si la picadura ha sido recibida de un ser humano, un animal o un insecto.

• Las infecciones no traumáticas pueden dar un aspecto parecido al de una mordedura.

Gestión¹

Gestión inicial

• Irrigue bien la herida con agua corriente templada o suero fisiológico normal para eliminar la suciedad y las bacterias.

• Considerar la necesidad de inmunización antitetánica e inmunoglobulina antitetánica humana. Administrar un refuerzo antitetánico si no se ha completado el ciclo de vacunación primaria o si los refuerzos no están actualizados. Considerar la inmunoglobulina antitetánica humana si se trata de una herida de alto riesgo, por ejemplo, si está contaminada con tierra o estiércol.

• Las heridas por mordedura rara vez pueden cerrarse, a menos que sean muy recientes y el riesgo de infección sea mínimo. Véase "Cierre de heridas", más adelante.

• Aconsejar analgesia sin receta cuando sea necesario.

• Considerar la necesidad de antibióticos profilácticos - ver "Profilaxis antibiótica", más adelante.

• Si el paciente ha sufrido una mordedura de perro, por leve que sea, en un país en el que se sabe que hay rabia, en Inglaterra póngase en contacto con la Agencia de Protección de la Salud (HPA), que ahora forma parte de Salud Pública de Inglaterra (PHE).⁵Ellos evaluarán y seguirán las directrices de la HPA para el tratamiento.⁶Las vacunas no se suministran por esta vía para Escocia o Irlanda del Norte. Las personas que se encuentren en Escocia deben consultar urgentemente al especialista local en enfermedades infecciosas y, en Irlanda del Norte, al Servicio Regional de Virología o al servicio de guardia de la Agencia de Salud Pública. Los detalles están disponibles en el Libro Verde.⁷

• Para evaluar la necesidad de profilaxis, el personal preguntará lo siguiente:
  

  • Estado previo de vacunación.

  • País de la mordedura.

  • Lugar y fecha de la mordedura.

  • Mordedura provocada o no provocada.

  • Perro doméstico o asilvestrado.

  • Estado de salud actual del animal, si se conoce.

• Considerar la derivación a A&E o cirugía plástica para:
  

  • Mordeduras que afectan a arterias, nervios, músculos, tendones o huesos.

  • Mordeduras penetrantes en manos o pies.

  • Heridas faciales (excepto heridas muy leves).

  • Mordeduras en las que existe la posibilidad de que haya un cuerpo extraño en la herida.

  • Heridas desvitalizadas que requieran un desbridamiento extenso.

  • Mordeduras en las que es difícil evaluar la gravedad de la lesión.

  • Personas con heridas infectadas que presenten malestar sistémico.

Cierre de heridas

• El cierre primario con suturas no suele recomendarse para las heridas por mordedura no faciales, especialmente las punciones profundas, las mordeduras en la mano y las heridas clínicamente infectadas. El cierre diferido suele ser más apropiado y también debe considerarse para heridas de más de seis horas.

• Las heridas faciales y las laceraciones más grandes pueden requerir suturas (o Steri-strips®) para evitar la formación de cicatrices y mejorar el resultado estético. No hay certeza sobre los riesgos de este procedimiento, pero en la mayoría de los casos es seguro siempre que la persona haya acudido pronto y la herida se haya limpiado adecuadamente.

• Se aconseja el cierre primario diferido (después de 3-5 días) para las mordeduras en la mano, las mordeduras con lesiones por aplastamiento extensas, las heridas que necesiten una cantidad considerable de desbridamiento y las heridas de más de seis horas de antigüedad.

• Cubrir con un apósito estéril no adhesivo para proteger la herida.

Profilaxis antibiótica: cuándo prescribirla

Prescribir antibióticos profilácticos para:¹

• Todas las mordeduras de gato.

• Todas las mordeduras humanas de menos de 72 horas.

• Todas las mordeduras de perro en la cara, la mano o el pie, los genitales o las que requieran desbridamiento quirúrgico.

• Todas las mordeduras que afectan a estructuras subyacentes como tendones, ligamentos, articulaciones o huesos.

• Heridas que han sufrido un cierre primario.

• Personas con mayor riesgo de infección debido a:

  • Diabetes.

  • Cirrosis.

  • Inmunosupresión.

  • Asplenia.

  • Válvulas protésicas o articulaciones protésicas.

Existe cierta diferencia entre las directrices sobre la necesidad de tratar las mordeduras humanas y las caninas. Dado que menos del 20% de las mordeduras de perro se infectan, muchas no necesitarán antibióticos, especialmente si son superficiales y fáciles de limpiar. Los estudios son inadecuados hasta la fecha y la última revisión Cochrane fue en 2001 y encontró pruebas muy débiles del beneficio de los antibióticos profilácticos.⁸Del mismo modo, no hay pruebas sólidas del beneficio de los antibióticos profilácticos en las mordeduras humanas, y hay argumentos a favor de tratar sólo a los que tienen un mayor riesgo.⁹Los estudios sugieren que las mordeduras humanas de "bajo riesgo" (es decir, las que no penetran la capa epidérmica) probablemente no necesiten profilaxis antibiótica siempre que no afecten a las manos, los pies, las articulaciones o las estructuras cartilaginosas.

Profilaxis antibiótica: ¿qué antibiótico?¹¹⁰

El co-amoxiclav se recomienda como primera línea para todas las mordeduras de animales domésticos. Las alternativas para los alérgicos a la penicilina incluyen doxiciclina más metronidazol, oxitetraciclina más metronidazol o clindamicina más ciprofloxacino. La eritromicina sola no es eficaz.

El tratamiento debe durar cinco días.

Tratamiento de la infección establecida

• La mayoría de las infecciones resultantes de las mordeduras son polimicrobianas, y a menudo incluyen anaerobios.

• Pasteurella multocida es la infección más común y la que causa más morbilidad. Es resistente a la flucloxacilina y la eritromicina, y está presente en prácticamente todas las bocas de animales.¹⁰Es diez veces más probable que cause infección tras una mordedura de gato que de perro.

• Las mordeduras de perro infectadas suelen contener múltiples especies de bacterias, entre ellas:
  

  • Staphylococcus spp.

  • Streptococcus spp.

  • Eikenella spp.

  • Pasteurella spp.

  • Proteus spp.

  • Klebsiella spp.

  • Haemophilus spp.

  • Enterobacter spp.

  • Capnocytophaga canimorsus (antes conocido como DF-2).

  • Bacteroides spp.

  • Corynebacterium auriscanis.

• Las mordeduras de gato infectadas suelen deberse a P. multocida. Staphylococcus spp., Streptococcus spp. y anaerobios también son patógenos importantes.

• Las mordeduras humanas infectadas suelen contener Streptococcus spp., Staphylococcus aureus, Eikenella corrodens y bacterias anaerobias.

• El co-amoxiclav se recomienda como tratamiento de primera línea para las infecciones leves a moderadas tras una mordedura de perro, gato o humano.

• Si la persona es alérgica a la penicilina, el tratamiento de primera línea es con doxiciclina más metronidazol.

• Suele administrarse tratamiento oral a menos que la infección sea grave.

Hepatitis B, hepatitis C y VIH

• Los virus transmitidos por la sangre son potencialmente transmisibles por una mordedura humana si se rompe la piel.

• Se cree que el riesgo de una mordedura es unas veinte veces menor que el de una lesión por pinchazo de aguja.¹

• Se han notificado algunos casos en los que la hepatitis C se ha transmitido a través de mordeduras. Aunque no hay profilaxis disponible, las pruebas serológicas y el seguimiento deben organizarse de acuerdo con las directrices locales.

• El riesgo de transmisión por mordeduras humanas es extremadamente bajo, ya que los virus transmitidos por la sangre no se transmiten por la saliva, a menos que haya sangre presente.¹¹

• Si existe algún indicio de riesgo o incertidumbre real, deben seguirse las directrices locales para la profilaxis posterior a la exposición con inmunoglobulina de la hepatitis B y la vacuna de la hepatitis B, y/o el uso de fármacos antirretrovirales tras la exposición a la infección por VIH.

• Si se considera necesaria la profilaxis de la exposición a la hepatitis B con inmunoglobulina, debe iniciarse preferentemente en las 12 horas siguientes y a más tardar una semana después de la exposición.¹¹

• Si se considera necesaria la profilaxis postexposición para el VIH, debe iniciarse lo antes posible, es decir, en menos de una hora y no si la presentación es después de 72 horas.¹¹

Complicaciones¹

• En los niños, las mordeduras de perro suelen afectar a la cara, lo que puede provocar graves laceraciones y cicatrices.

• Infección de la herida: se produce en el 3-18% de las mordeduras de perro, en el 20-80% de las mordeduras de gato y en el 9-50% de las mordeduras humanas.¹¹²El riesgo de infección es especialmente alto en: heridas punzantes, heridas en las manos, heridas de espesor total, heridas que requieren desbridamiento quirúrgico y heridas que afectan a articulaciones, tendones, ligamentos o fracturas.

• Otras complicaciones menos frecuentes son el tétanos, la rabia, la septicemia, la artritis séptica, la tenosinovitis, la tendinitis, las fracturas, la osteomielitis, la peritonitis, la endocarditis, la endoftalmitis, la meningitis y las heridas desfigurantes por mutilación grave.

• Se ha descrito fascitis necrotizante en una persona con diabetes tras la mordedura de un animal y puede producirse tras una lesión menor en pacientes inmunodeprimidos.¹³

• Psicológico:
  

  • Aumento de la ansiedad.

  • Los niños pueden tener pesadillas y escenas retrospectivas.

  • Los niños que han sufrido mordeduras de perro graves y múltiples corren el riesgo de desarrollar un trastorno de estrés postraumático.

  • Las cicatrices permanentes y la desfiguración pueden provocar depresión y disminución de la autoestima.

• La enfermedad por arañazo de gato está causada por Bartonella henselae y puede aparecer tras la mordedura o el arañazo de un gato o un perro.

• C. canimorsus (parte de la flora oral canina normal) se ha asociado a infecciones graves en pacientes inmunodeprimidos, que pueden provocar meningitis, endocarditis, insuficiencia renal y septicemia.¹⁴

Prevención¹⁵

Los propietarios de perros pueden ser procesados por la policía en virtud de la Ley de Perros Peligrosos de 1991, que ilegaliza la tenencia de determinadas razas (como los pit bull terriers). Una enmienda de 1997 suprimió las disposiciones de la Ley de 1991 relativas a las órdenes obligatorias de destrucción, otorgando a los tribunales discrecionalidad sobre la sentencia, y reabrió el Índice de Perros Exentos para aquellos perros prohibidos que los tribunales consideren que no suponen un riesgo para el público. También puede interponerse una demanda civil contra los propietarios por daños y perjuicios en virtud de la Ley de Animales de 1991.