Mordeduras de humanos y animales

Epidemiología¹

• Ocurren sustancialmente más mordeduras de perro que de gato.

• Se ha estimado que las mordeduras de perro representan el 60-90% de las mordeduras, las mordeduras de gato el 5-20% y las mordeduras humanas el 4-23%.

• Un estudio informó que de un estimado de 740 personas por cada 100,000 mordidas por perros anualmente, solo una pequeña proporción busca atención médica. 2.6 de cada 100,000 requieren hospitalización. La mitad de todos los niños han sido mordidos por perros en algún momento, los niños más frecuentemente que las niñas. Una encuesta telefónica de 1,184 familias concluyó que la incidencia anual de mordeduras en niños menores de 15 años fue de 22/1,000.²

• Los pastores alemanes, los pit bull terriers, los chows y los rottweilers son los más propensos a morder, pero todos los perros deben considerarse potencialmente peligrosos.²

• Es difícil determinar la prevalencia ya que muchas personas no reportan mordeduras, pero se estima que entre 175 y 740 por cada 100,000 personas al año son mordidas por perros en Europa y los EE. UU.

• La mayoría de los que se presentan con mordeduras de animales son niños, comúnmente mordidos por una mascota doméstica. Los niños menores de 5 años tienen significativamente más probabilidades que los niños mayores de provocar a los animales antes de ser mordidos y están en mayor riesgo de sufrir lesiones graves.³

• La mayoría de las mordeduras humanas ocurren durante peleas, aunque también pueden ocurrir durante actividades deportivas o sexuales. Las lesiones por puño cerrado, que causan pequeñas heridas sobre las articulaciones metacarpofalángicas, son particularmente propensas a la infección.

• Un estudio del Reino Unido sobre el manejo de mordeduras humanas en un departamento de medicina de emergencia encontró que, en un período de cuatro años, se identificaron 421 mordeduras humanas de un total de 3,136 notas de casos, aproximadamente una cada tres días. La mayoría de los pacientes eran hombres de entre 16 y 25 años.⁴

Evaluación¹

Todas las mordeduras

• Documente cómo y cuándo ocurrió la mordedura.

• Documente la ubicación y apariencia de la mordedura, y evalúe si hay daño subyacente en tendones, arterias, nervios, articulaciones o huesos.

• Evalúe si la persona tiene un mayor riesgo de infección, debido, por ejemplo, a:

  • Diabetes.

  • Inmunosupresión.

  • Sitio o naturaleza de la mordedura.

• Evalúe si la herida está infectada. (Busque enrojecimiento, hinchazón, secreción, dolor, celulitis, linfadenopatía y fiebre.) Tome muestras si parece estar infectada.

• Establecer historial de vacunación contra el tétanos.

• Pregunte sobre alergias a medicamentos.

• Considerar radiografía en:

  • Lesiones de puño cerrado.

  • Casos donde hay una lesión por aplastamiento, posibilidad de fractura o cuerpo extraño en la herida.

  • Lesiones penetrantes en el cuero cabelludo.

Mordeduras humanas

• Considere el riesgo de virus transmitidos por la sangre (hepatitis B o C, VIH):

  • Pregunte sobre el estado de la persona que los mordió: conocido positivo para hepatitis o VIH, conocido consumidor de drogas.

  • Establezca el estado de la persona que ha sido mordida, en términos de infección conocida o vacunación contra virus transmitidos por la sangre.

• Considere las circunstancias de la mordedura:

  • Alcohol.

  • Violencia doméstica.

  • Lesión no accidental o negligencia infantil.

Mordeduras de perros y gatos

Considere el riesgo de rabia:

• Pregunte si fue mordido fuera del Reino Unido (no hay riesgo si fue mordido en el Reino Unido por un gato o un perro).

• Pregunte si la mordedura fue de un animal doméstico o salvaje.

• Establecer el estado de vacunación contra la rabia si la mordedura ocurrió fuera del Reino Unido.

Diagnóstico diferencial

• Considere una lesión no accidental si hay una mordedura humana de un adulto infligida a un niño.

• Para las mordeduras de animales infligidas a niños, considere la falta de supervisión y crianza adecuada.

• Sin un historial claro, es posible que tengas que inferir si la mordedura ha sido recibida de un humano, un animal o un insecto.

• Las infecciones no traumáticas pueden dar una apariencia que se asemeja a una mordedura.

Manejo¹

Manejo inicial

• Riegue la herida a fondo con agua tibia corriente del grifo o solución salina normal para eliminar la suciedad y las bacterias.

• Consider the need for inmunización contra el tétanos and human tetanus immunoglobulin. Give a tetanus booster if primary vaccination course is not complete, or boosters are not up to date. Consider human tetanus immunoglobulin if it is a high-risk wound - eg, if it is contaminated with soil or manure.

• Las heridas por mordedura rara vez son adecuadas para el cierre a menos que sean muy recientes y con un riesgo mínimo de infección. Vea 'Cierre de heridas', a continuación.

• Recomendar analgésicos de venta libre cuando sea necesario.

• Considere la necesidad de antibióticos profilácticos - vea 'Profilaxis antibiótica', a continuación.

• If the patient has sustained a dog bite, however minor, in a country in which la rabia is known to occur, in England contact the Health Protection Agency (HPA), which is now part of Public Health England (PHE).⁵Evaluarán y seguirán las directrices de la HPA para la gestión.⁶Las vacunas no se suministran a través de esta vía para Escocia o Irlanda del Norte. Aquellos en Escocia deben discutir urgentemente con el consultor local de enfermedades infecciosas, y en Irlanda del Norte con el Servicio Regional de Virología o la sala de guardia de la Agencia de Salud Pública. Los detalles están disponibles en el Libro Verde.⁷

• To assess the need for prophylaxis, staff will enquire about the following:
  

  • Estado de vacunación previo.

  • País donde fue mordido.

  • Sitio y fecha de la mordedura.

  • Mordedura provocada o no provocada.

  • Perro doméstico o salvaje.

  • Estado de salud actual del animal - si se conoce.

• Consider referral to A&E or plastic surgery for:
  

  • Mordeduras que involucran arterias, nervios, músculos, tendones o huesos.

  • Mordeduras penetrantes en las manos o los pies.

  • Heridas faciales (excluyendo heridas muy leves).

  • Mordeduras donde existe la posibilidad de un cuerpo extraño en la herida.

  • Heridas desvitalizadas donde se requiere un desbridamiento extenso.

  • Mordeduras donde la gravedad de la lesión es difícil de evaluar.

  • Personas con heridas infectadas que están sistémicamente enfermas.

Cierre de heridas

• El cierre primario con suturas generalmente no se recomienda para heridas por mordedura que no sean en la cara, especialmente las punciones profundas, mordeduras en la mano y heridas clínicamente infectadas. El cierre diferido suele ser más apropiado y también debe considerarse para heridas de más de seis horas de antigüedad.

• Las heridas faciales y las laceraciones más grandes pueden requerir suturas (o Steri-strips®) para prevenir cicatrices y mejorar el resultado estético. Existe incertidumbre sobre los riesgos de esto, pero, en la mayoría de los casos, es seguro siempre que la persona se haya presentado temprano y la herida haya sido limpiada adecuadamente.

• El cierre primario diferido (después de 3-5 días) es recomendable para mordeduras en la mano, mordeduras con lesiones por aplastamiento extensas, heridas que necesitan una cantidad considerable de desbridamiento y heridas con más de seis horas de antigüedad.

• Cubra con un apósito estéril y no adhesivo para proteger la herida.

Profilaxis antibiótica - cuándo prescribir

Prescribir antibióticos profilácticos para:¹

• Todas las mordeduras de gato.

• Todas las mordeduras humanas de menos de 72 horas.

• Todas las mordeduras de perro en la cara, mano o pie, genitales o aquellas que requieren desbridamiento quirúrgico.

• Todas las mordeduras que afectan estructuras subyacentes como tendones, ligamentos, articulaciones o huesos.

• Heridas que han sido sometidas a cierre primario.

• Personas con mayor riesgo de infección debido a:

  • Diabetes.

  • Cirrosis.

  • Inmunosupresión.

  • Asplenia.

  • Válvulas protésicas o articulaciones protésicas.

Hay algunas diferencias entre las directrices sobre la necesidad de tratar las mordeduras de humanos y perros. Como menos del 20% de las mordeduras de perro se infectan, muchas no necesitarán antibióticos, especialmente si son superficiales y se limpian fácilmente. Los estudios son inadecuados hasta la fecha y la última revisión Cochrane fue en 2001 y encontró evidencia muy débil sobre el beneficio de los antibióticos profilácticos.⁸De manera similar, no hay evidencia sólida del beneficio de los antibióticos profilácticos en mordeduras humanas, y se puede argumentar que solo se debe tratar a aquellos con mayor riesgo.⁹Los estudios sugieren que las mordeduras humanas de 'bajo riesgo' (es decir, aquellas que no penetran la capa epidérmica) probablemente no necesitan profilaxis antibiótica siempre que no involucren las manos, pies, articulaciones o estructuras cartilaginosas.

Profilaxis antibiótica - ¿qué antibiótico?¹¹⁰

Se recomienda co-amoxiclav como primera opción para todas las mordeduras de animales domésticos. Las alternativas para aquellos alérgicos a la penicilina incluyen doxiciclina más metronidazol, oxitetraciclina más metronidazol, o clindamicina más ciprofloxacino. La eritromicina sola no es efectiva.

El tratamiento debe durar cinco días.

Tratamiento de la infección establecida

• La mayoría de las infecciones resultantes de mordeduras son polimicrobianas, a menudo incluyendo anaerobios.

• Pasteurella multocida is the most common infection, causing the most morbidity. It is resistant to flucloxacillin and erythromycin, and present in virtually all animal mouths.¹⁰Es diez veces más probable causar una infección después de una mordedura de gato que de perro.

• Infected dog bites often contain multiple species of bacteria, including:
  

  • Staphylococcus spp.

  • Streptococcus spp.

  • Eikenella spp.

  • Pasteurella spp.

  • Proteus spp.

  • Klebsiella spp.

  • Haemophilus spp.

  • Enterobacter spp.

  • Capnocytophaga canimorsus (formerly known as DF-2).

  • Bacteroides spp.

  • Corynebacterium auriscanis.

• Infected cat bites are usually due to P. multocida. Staphylococcus spp., Streptococcus spp., and anaerobes are also important pathogens.

• Infected human bites usually contain Streptococcus spp., Staphylococcus aureus, Eikenella corrodens, y bacterias anaerobias.

• Se recomienda co-amoxiclav como tratamiento de primera línea para infecciones leves a moderadas tras una mordedura de perro, gato o humano.

• Si la persona es alérgica a la penicilina, el tratamiento de primera línea es con doxiciclina más metronidazol.

• El tratamiento oral generalmente se administra a menos que la infección sea grave.

Hepatitis B, hepatitis C y VIH

• Los virus transmitidos por la sangre son potencialmente transmisibles por una mordedura humana si la piel está rota.

• Se cree que el riesgo de una mordedura es aproximadamente veinte veces menor que el de una lesión por pinchazo de aguja.¹

• There are some cases reported where hepatitis C has been transmitted through bites. Although there is no prophylaxis available, serological testing and follow-up should be arranged in accordance with local guidelines.

• El riesgo de transmisión por mordeduras humanas es extremadamente bajo, ya que los virus transmitidos por la sangre no se transmiten a través de la saliva, a menos que haya sangre presente.¹¹

• Si hay alguna sugerencia de riesgo o incertidumbre genuina, se deben seguir las pautas locales para la profilaxis post-exposición con inmunoglobulina contra la hepatitis B y la vacuna contra la hepatitis B, y/o el uso de medicamentos antirretrovirales tras la exposición a la infección por VIH.

• Si se considera necesaria la profilaxis de exposición para la hepatitis B con inmunoglobulina, debe iniciarse preferiblemente dentro de las 12 horas y no más tarde de una semana después de la exposición.¹¹

• Si se considera necesario el uso de profilaxis post-exposición para el VIH, debe iniciarse lo antes posible, es decir, dentro de una hora y no si la presentación es después de 72 horas.¹¹

Complicaciones¹

• En los niños, las mordeduras de perro frecuentemente involucran la cara, lo que puede resultar en laceraciones severas y cicatrices.

• Infección de la herida: ocurre en el 3-18% de las mordeduras de perro, 20-80% de las mordeduras de gato y 9-50% de las mordeduras humanas.¹¹²El riesgo de infección es particularmente alto en: heridas punzantes, lesiones en las manos, heridas de espesor total, heridas que requieren desbridamiento quirúrgico y heridas que involucran articulaciones, tendones, ligamentos o fracturas.

• Las complicaciones menos frecuentes incluyen tétanos, rabia, septicemia, artritis séptica, tenosinovitis, tendinitis, fracturas, osteomielitis, peritonitis, endocarditis, endoftalmitis, meningitis y heridas desfigurantes por ataques severos.

• Se ha reportado fascitis necrosante en una persona con diabetes después de una mordedura de animal y puede ocurrir después de una lesión menor en pacientes inmunocomprometidos.¹³

• Psicológico:
  

  • Aumento de la ansiedad.

  • Los niños pueden tener pesadillas y recuerdos traumáticos.

  • Los niños que han sufrido mordeduras de perro severas y múltiples están en riesgo de desarrollar trastorno de estrés postraumático.

  • Las cicatrices permanentes y la desfiguración pueden llevar a la depresión y a una disminución de la autoestima.

• La enfermedad por arañazo de gato is caused by Bartonella henselae and can follow a bite or scratch from a cat or dog.

• C. canimorsus (part of the normal canine oral flora) has been associated with severe infections in immunocompromised patients, which may result in meningitis, endocarditis, kidney failure and septicaemia.¹⁴

Prevención¹⁵

Los dueños de perros pueden ser procesados por la policía bajo la Ley de Perros Peligrosos de 1991, que hace ilegal la posesión de ciertas razas (como los pit bull terriers). Una enmienda en 1997 eliminó las disposiciones de orden de destrucción obligatoria de la Ley de 1991 al otorgar a los tribunales discreción en la sentencia y reabrió el Índice de Perros Exentos para aquellos perros prohibidos que los tribunales consideren que no representarían un riesgo para el público. También se puede presentar una demanda civil contra los propietarios por daños bajo la Ley de Animales de 1991.