Cambios fisiológicos en el embarazo

Cambios en el embarazo

El embarazo se asocia a cambios fisiológicos normales que contribuyen a la supervivencia del feto y a la preparación para el parto. Es importante saber cuáles son los parámetros "normales" de cambio para diagnosticar y tratar problemas médicos comunes del embarazo, como la hipertensión, la diabetes gestacional, la anemia y el hipertiroidismo.

Como consecuencia del cambio fisiológico normal, los intervalos normales de determinados análisis de sangre son diferentes en el embarazo, y las mujeres pueden tener una susceptibilidad diferente a la medicación.¹

Véanse por separado los artículos Cuidados prenatales y Problemas comunes en el embarazo.

Alteraciones del sistema endocrino (no reproductivo)²

Véase también el artículo separado Diabetes gestacional.

Hormonas hipofisarias

• La FSH/LH desciende a niveles extremadamente bajos debido a los altos niveles de estrógeno y progesterona.

• Aumentan la ACTH y la hormona estimulante de melanocitos.

• Aumentan los niveles de prolactina.

• Los niveles de hormona de crecimiento (GH) hipofisaria disminuyen, pero los niveles séricos generales aumentan debido a la producción placentaria.

• Los niveles de oxitocina aumentan hasta alcanzar un máximo a término.

• Los niveles de ADH no cambian.

Glándula tiroides y paratiroides

• Las concentraciones de globulina fijadora de tiroxina (TBG) aumentan debido al incremento de los niveles de estrógenos.

• La T4 y la T3 aumentan durante la primera mitad del embarazo, pero hay una cantidad normal a ligeramente disminuida de hormona libre debido al aumento de la fijación de TBG. Los rangos normales se reducen ligeramente en el segundo y tercer trimestre.

• La producción de TSH se estimula después del primer trimestre, aunque en individuos sanos no suele ser significativa. Un aumento importante de la TSH puede indicar una carencia de yodo o un hipotiroidismo subclínico.

• Las mujeres tienen una deficiencia relativa de yodo durante el embarazo; la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda aumentar la ingesta durante este periodo.^{3 4} Si no se dispone de sal yodada, se recomienda tomar suplementos. Si se mantienen los niveles de yodo durante el embarazo, la glándula tiroides debe mantener el mismo tamaño y se debe investigar cualquier aumento. Será mayor en presencia de una carencia de yodo.

• Aunque la necesidad fetal de calcio es elevada, los niveles séricos de calcio materno se mantienen durante el embarazo gracias a una mayor absorción intestinal. También se produce un aumento de la excreción en la orina, por lo que las mujeres embarazadas corren un mayor riesgo de cálculos renales.

• El colecalciferol (vitamina D3) es convertido en su metabolito activo, el 1,25-dihidroxicolecalciferol, por la 1α-hidroxilasa placentaria. Los niveles séricos aumentan y son responsables del aumento de la absorción intestinal de calcio.

Glándula suprarrenal y páncreas

• Los niveles de cortisol aumentan en el embarazo, lo que favorece la lipogénesis y el almacenamiento de grasas.

• La respuesta de la insulina también aumenta, por lo que el nivel de azúcar en sangre debería mantenerse normal o bajo.

• La resistencia periférica a la insulina aumenta tras las primeras fases del embarazo debido al aumento de la producción de hormonas como el cortisol, la prolactina, la progesterona y el lactógeno placentario humano.

• La combinación de resistencia a la insulina y glucosa relativamente baja favorece el uso de la grasa como fuente de energía, preservando la glucosa y los aminoácidos para el feto.

• Se cree que la diabetes gestacional refleja una resistencia pronunciada a la insulina de este tipo.

• La HbA1c no se considera adecuada para su uso durante el embarazo, ya que no se han establecido los cambios en el rango normal ni los rangos de referencia adecuados.⁵

Cambios en el sistema cardiovascular²

• Hay vasodilatación periférica.

• El gasto cardíaco aumenta un 20% en la octava semana, y después hasta un 40%, alcanzando su máximo en la semana 20-28. Durante el parto se produce un nuevo aumento del gasto cardíaco y un enorme incremento inmediatamente después del parto, seguido de una vuelta a la normalidad en aproximadamente una hora.

• Al aumento del gasto cardíaco contribuyen el aumento del volumen sistólico y un aumento de la frecuencia cardíaca de 10-20 latidos por minuto.

• La tensión arterial es más baja de lo normal en los dos primeros trimestres, pero vuelve a la normalidad en el tercero.

• El retorno venoso en la vena cava inferior puede verse comprometido al final del embarazo si la mujer se tumba boca arriba debido a la presión del útero, lo que provoca una reducción del volumen sistólico y del gasto cardiaco. Esto se alivia tumbándose en decúbito lateral izquierdo. La reducción del gasto cardíaco puede comprometer el riego sanguíneo fetal.

• Existe un mayor riesgo de edema pulmonar si se produce un aumento del volumen sanguíneo o un aumento de la permeabilidad capilar pulmonar secundario a la preeclampsia. El momento de mayor riesgo es la segunda fase del parto o el periodo posparto inmediato, cuando el gasto cardíaco es elevado.

• Los cambios en la exploración y en el ECG que aparecen a continuación se deben a los cambios fisiológicos del embarazo descritos anteriormente.

Cambios en el sistema respiratorio^{2 6}

• El volumen corriente aumenta unos 200 ml, aumentando la capacidad vital y disminuyendo el volumen residual. En las últimas fases del embarazo, puede producirse un entablillamiento del diafragma con cierta disminución del volumen corriente. La frecuencia respiratoria no se altera significativamente.

• El aumento del consumo de oxígeno (en aproximadamente un 20%) y el aumento de la tasa metabólica provocan un aumento de la demanda de oxígeno.

• Estado de alcalosis respiratoria compensada - la pCO2 arterial_desciende , la pO2 arterial_aumenta y la disminución de bicarbonato impide el cambio de pH. La disminución de la pCO2 materna_{facilita la} transferencia de oxígeno/dióxido de carbono hacia/desde el feto.

• Muchas mujeres se quejan de falta de aire durante el embarazo sin que exista hipoxia ni patología que lo explique. El mecanismo de esta situación no se conoce del todo

Cambios en el sistema alimentario

• Las náuseas y los vómitos son frecuentes al principio del embarazo.

• Suele aumentar el apetito, a veces con antojos específicos.

• La progesterona provoca la relajación del esfínter esofágico inferior y un aumento del reflujo, lo que hace que muchas mujeres sean propensas a la acidez estomacal. La presión que ejerce el útero sobre el estómago al aumentar de tamaño contribuye aún más a esta situación en las últimas etapas del embarazo.

• La motilidad gastrointestinal se reduce y, en consecuencia, el tiempo de tránsito es más largo. Esto permite una mayor absorción de nutrientes. El estreñimiento es frecuente.

• La vesícula biliar puede dilatarse y vaciarse menos completamente. El embarazo también predispone a la precipitación de cálculos biliares de colesterol.

• Las encías se vuelven esponjosas, friables y propensas a sangrar. Es importante un buen cuidado dental.

Alteraciones del tracto urinario⁶

• El aumento del volumen sanguíneo y del gasto cardíaco durante el embarazo provoca un aumento del 50-60% del flujo sanguíneo renal y de la tasa de filtración glomerular (TFG). Esto provoca un aumento de la excreción y una reducción de los niveles sanguíneos de urea, creatinina, urato y bicarbonato.

• Puede producirse glucosuria y/o proteinuria leves debido a que el aumento de la TFG puede superar la capacidad de los túbulos renales para reabsorber la glucosa y las proteínas.

• El aumento de la retención de agua provoca una reducción de la osmolalidad plasmática.

• El músculo liso de la pelvis renal y del uréter se relaja y dilata, los riñones aumentan de longitud y los uréteres se alargan, se curvan y aumenta el volumen de orina residual.

• El músculo liso de la vejiga también se relaja, lo que aumenta la capacidad y el riesgo de infección urinaria.

• El aumento de tamaño del útero puede ejercer presión sobre los uréteres.

• Entre el 2 y el 15% de las mujeres presentan bacteriuria asintomática en el embarazo y, si no se tratan, hasta el 30% pueden desarrollar pielonefritis aguda.⁷

Cambios hematológicos^{2 6}

• El volumen plasmático aumenta aproximadamente un 50% durante el embarazo. La anemia dilucional está causada por el aumento del volumen plasmático. Los niveles elevados de eritropoyetina aumentan la masa total de eritrocitos al final del segundo trimestre, pero las concentraciones de hemoglobina nunca alcanzan los niveles previos al embarazo.

• Por lo general, el volumen corpuscular medio (VCM) y la concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) no se ven afectados.

• Se observa una leucocitosis modesta.

• Un embarazo normal genera una demanda de unos 1.000 mg de hierro adicional. Esto equivale a 60 mg de hierro elemental o 300 mg de sulfato ferroso al día.

• El hierro sérico disminuye durante el embarazo, mientras que la transferrina y la capacidad total de fijación del hierro aumentan.

• Los niveles de algunos factores de coagulación (VII, VIII, IX y X) y de fibrinógeno aumentan, mientras que la actividad fibrinolítica disminuye. Estos cambios en el embarazo protegen de las hemorragias en el parto, pero también convierten el embarazo en un estado hipercoagulable con mayor riesgo de tromboembolismo. Véase el artículo sobre tromboembolismo venoso en el embarazo.

• Un estudio descubrió que durante el embarazo temprano: la actividad de la antitrombina permanecía inalterada, la actividad de la proteína S disminuía significativamente y se producía un aumento potencialmente significativo desde el punto de vista biológico de la actividad de la proteína C.⁸ Véase el artículo separado sobre trombofilia.

• Disminuye la albúmina sérica.

Cambios metabólicos

• La tasa metabólica basal aumenta lentamente a lo largo del embarazo, entre un 15 y un 20%.

• Se cree que las necesidades energéticas no aumentan significativamente durante el primer o el segundo trimestre, incrementándose en unas 200 kcal al día en el tercero.⁹

• El gasto energético activo tiende a disminuir durante el embarazo.

• El aumento de peso gestacional saludable (GWG) varía según la categoría de peso previa al embarazo (25-35 lb para peso normal, 15-25 lb para sobrepeso y 11-20 lb para obesidad).¹⁰ Alrededor de 5 kg corresponden al feto, la placenta, las membranas y el líquido amniótico, y el resto a las reservas maternas de grasa y proteínas y al aumento del volumen intra y extravascular. El peso ya no se controla durante el embarazo, ya que no influye en los resultados y se ve afectado por diversos factores.

Cambios en la piel

• La hiperpigmentación del ombligo, los pezones, la línea media abdominal (línea nigra) y la cara (melasma (cloasma)) es frecuente debido a los cambios hormonales del embarazo.

• La circulación hiperdinámica y los niveles elevados de estrógenos pueden provocar nevus en araña y eritema palmar.

• Las estrías gravídicas son frecuentes.

Cambios musculoesqueléticos

• La mayor laxitud ligamentosa causada por el aumento de los niveles de relaxina contribuye al dolor de espalda y a la disfunción de la sínfisis púbica.

• Cambio de postura con lordosis lumbar exagerada que conduce a la marcha típica del final del embarazo.

Interpretación de los resultados de los análisis de sangre en el embarazo¹¹