Enfermedad benigna de la mama

¿Qué tan común es la enfermedad benigna de la mama?

Cualquier síntoma en el pecho causa ansiedad natural. El cáncer de mama es el cáncer más común en las mujeres en el mundo desarrollado, con alrededor de 50,000 casos diagnosticados cada año en el Reino Unido.¹ Around 3% of primary care consultations relate to breast symptoms but the vast majority of these represent benign breast diseases, with the average full-time GP diagnosing 1-2 cases each year.²

Las directrices actuales del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) recomiendan considerar la derivación para todos los bultos mamarios inexplicados en pacientes de 30 años o más, siendo la urgencia dependiente de la edad y otras características.³ Benign breast disease may present with other symptoms, however, such as pain, nipple discharge, nodularity and swelling. It may fall to the GP to differentiate which of these represent benign disease and which may suggest malignancy, and therefore which need further investigation and with what degree of urgency. Most breast clinics aim to see women referred with breast symptoms within two weeks, whether referred under the suspected cancer pathway or not, but this may depend on your local pathway.

Vea también el separado Bultos en el pecho y examen de mama article for information about features of the history and examination which are important to establish during assessment of breast symptoms.

Histológicamente, las enfermedades benignas de la mama se pueden dividir en tres grupos que ofrecen una idea sobre el riesgo potencial de cáncer en el futuro:⁴

• Trastornos no proliferativos - sin riesgo aumentado.

• Trastornos proliferativos sin atipia - aumento leve a moderado del riesgo.

• Hiperplasias atípicas - aumento sustancial del riesgo (riesgo relativo en el orden de 4.1-5.3).

Clínicamente, la clasificación por las características comunes de presentación puede ser más útil:

• Hinchazón y sensibilidad fisiológicas.

• Nodularidad.

• Dolor en el pecho (generalmente no asociado con malignidad).^{2 3}

• bultos palpables en el pecho.

• Secreción del pezón, incluida la galactorrea.

• Infección e inflamación de la mama - generalmente relacionada con la lactancia.

Dolor en el pecho y galactorrea are covered elsewhere and will not be considered further in this article.

Pubertad

Breast enlargement, sometimes initially unilateral, is the first obvious sign of pubertad in girls. Breast buds may initially be unilateral. Pubertal breast development is known as thelarche.

Puede ocurrir la telearquia prematura aislada. El desarrollo mamario puede ocurrir en niñas menores de 3 años y luego revertirse espontáneamente. Esto se observa con frecuencia en niñas menores de 3 años y es causado por los estrógenos maternos en los primeros meses. Hay un desarrollo mamario bastante estático antes de que ocurra la pubertad verdadera en el momento normal. Es una condición benigna confirmada por:

• Ausencia de cualquier otro signo de pubertad.

• Crecimiento normal con edad ósea adecuada (es decir, sin aumento acelerado).

• Aumento mínimo del tejido mamario con el tiempo (incluso puede disminuir).

• Dimensiones uterinas apropiadas para la edad (ultrasonido) con ecoendometrio normal y sin sangrado vaginal.

Unless there are features of true pubertad precoz (such as premature pubic hair) then just reassurance is required.

El desarrollo mamario en los niños también es común durante la pubertad, ocurriendo en casi la mitad. Por lo general, se estabiliza y desaparece por sí solo en uno o dos años.⁵ True ginecomastia is discussed in a separate article.

Mastalgia cíclica⁶

Las mamas son órganos activos que cambian a lo largo del ciclo menstrual y cierto grado de sensibilidad y nodularidad en la fase premenstrual es tan común que puede considerarse normal, afectando hasta dos tercios de todas las mujeres menstruantes, con un 10% de ellas experimentando dolor moderado a severo. Se resuelve rápidamente cuando comienza la menstruación. Las condiciones a excluir mediante historia clínica y examen son infección, embarazo y malignidad.

Embarazo

Los cambios normales en los senos durante el embarazo y la lactancia incluyen:

• Sensibilidad, incomodidad o dolor.

• Aumento de tamaño.

• Cambios en la areola y el pezón: oscurecimiento del color, aumento de tamaño de los pezones, aumento de las glándulas de Montgomery en la areola.

• Fugas de calostro o leche.

Cuando surgen problemas durante la lactancia, puede haber pezones doloridos o agrietados, candidiasis, congestión, etc.

El cambio fibroquístico es la alteración benigna de mama más común y generalmente se presenta con dolor y nodularidad. Esto suele afectar a mujeres de 20 a 50 años y parece tener una etiología hormonal. Se pueden encontrar cualquiera de los tipos histológicos mencionados anteriormente y, cuando hay un cambio proliferativo (con o sin atipia), parece haber un riesgo aumentado de desarrollar cáncer de mama.⁸ Women present with lumpiness of the breast and varying degrees of pain and tenderness:

• Los síntomas son más intensos aproximadamente una semana antes de la menstruación y disminuyen cuando comienza.

• El examen puede revelar una zona de nodularidad o engrosamiento, mal diferenciada del tejido circundante y a menudo en el cuadrante superior externo de la mama.

• Si los cambios son bilateralmente simétricos, rara vez son patológicos. Si hay asimetría, es aceptable revisar a la paciente después de uno o dos ciclos menstruales, viéndola en la ovulación.

• Si los síntomas persisten, se debe realizar una derivación.

• La mamografía se usa a menudo en pacientes mayores; sin embargo, para las más jóvenes con mamas más densas, generalmente es mejor la ecografía.

• El tratamiento consiste en analgésicos y un sujetador que quede bien y sea cómodo.

For other possible treatments, see the separate Dolor de pecho article.

Muchas protuberancias en el pecho son benignas, especialmente en pacientes más jóvenes. La mayoría de las protuberancias benignas serán quistes o fibroadenomas.

En términos generales, una masa benigna suele ser tridimensional, móvil y suave, con bordes regulares y de consistencia sólida o quística. Una masa maligna suele ser de consistencia firme, con bordes irregulares y puede estar fija a la piel o al tejido blando subyacente. También puede haber cambios en la piel o retracción del pezón. Sin embargo, las guías actuales reconocen que no siempre es posible realizar un diagnóstico preciso solo con el examen y, por lo tanto, todos los bultos sin explicación deben ser derivados para evaluación en una clínica especializada de mama, y aquellos en pacientes de 30 años o más deben enviarse a través del camino de sospecha de cáncer en dos semanas.^{3 9}

Breast cysts⁷

Los quistes son más comunes entre los 35 y 50 años. Son palpables como bultos discretos y pueden ser recurrentes. No se pueden distinguir de manera confiable de los tumores sólidos en el examen clínico. A menudo no necesitan aspiración, ya que pueden resolverse espontáneamente; sin embargo, las guías recomiendan que todos sean derivados a una clínica de mama para realizar imágenes.^{3 9}

Fibroadenomas^{7 10}

Estos son tumores benignos que son comunes en mujeres jóvenes, con una incidencia que alcanza su punto máximo entre los 20 y 24 años de edad. Son el tipo más frecuente de lesión mamaria. Los fibroadenomas surgen en los lobulillos de la mama y están compuestos por tejido fibroso y epitelial. Se presentan como bultos palpables firmes, no dolorosos y altamente móviles. Las hormonas parecen estar involucradas en la etiología, y la terapia de reemplazo hormonal (TRH) aumenta la incidencia.

Al igual que con todos los bultos inexplicados, se debe remitir a una clínica especializada en mama. Las mujeres son evaluadas mediante la evaluación triple de examen, imágenes (la primera opción es la ecografía antes de los 40 años, mamografía después) y biopsia con aguja (no necesariamente requerida antes de los 25 años).⁹ They are often treated with surgical excision but this may not be necessary if they are small and the diagnosis is confirmed. Most stop growing at about 2 or 3 cm. Complex and multiple fibroadenomas are associated with an increase in the risk of breast cancer.

Los fibroadenomas juveniles pueden ocurrir en adolescentes.

Tumor de Pólipo

Este es un tumor raro que suele ocurrir en mujeres de entre 40 y 50 años. Puede ser difícil de distinguir de un fibroadenoma. Puede ser benigno, borderline o maligno. Un tumor benigno puede reaparecer después de la extirpación y volverse maligno.

El tratamiento consiste en una escisión amplia, incluyendo parte del tejido mamario normal. Es necesario realizar un seguimiento, aunque las prácticas varían en cómo se realiza y no existen guías nacionales.¹¹

Papiloma intraductal

Esta es una lesión benigna y verrugosa, generalmente ubicada justo detrás de la areola.

• Se puede notar una pequeña protuberancia o una secreción pegajosa, posiblemente con sangre.

• Las mujeres de 40 años tienen más probabilidades de tener solo una, pero las mujeres más jóvenes pueden tener múltiples lesiones.

• Se requiere una evaluación triple en una clínica especializada de mama, con examen, imágenes y biopsia.

Esta es una hiperplasia benigna que puede ocurrir en los conductos o en los lobulillos

Esta es una hiperplasia benigna que puede ocurrir en los conductos o en los lóbulos.

• Puede desarrollarse carcinoma lobulillar in situ.

• Donde hay hiperplasia atípica, existe aproximadamente un 29% de riesgo de cáncer de mama en 25 años.¹⁰

• El riesgo aumenta cuando hay antecedentes familiares positivos de cáncer de mama.

• Se requiere seguimiento cuando se detecta hiperplasia atípica.

Adenosis esclerosante

Esta es una condición benigna de esclerosis dentro de los lobulillos.

• Puede causar un bulto, dolor o ser detectado en una evaluación de rutina.

• Puede ser muy difícil distinguirlo de una malignidad y a menudo se recomienda una biopsia.

• Una vez diagnosticado, no requiere seguimiento ya que no tiene potencial maligno.

Necrosis grasa

La necrosis grasa es más probable que ocurra en senos grandes y grasos en mujeres con sobrepeso u obesas, pero puede ocurrir en cualquier mujer e incluso ocasionalmente en hombres.

• Generalmente sigue a un trauma.

• El bulto suele ser indoloro y la piel alrededor puede parecer roja, magullada o con hoyuelos.

• Puede ser necesaria una biopsia; sin embargo, si se confirma el diagnóstico, no se requiere ningún otro tratamiento.

Ectasia de conductos y mastitis periductal

See the separate Ectasia de los conductos mamarios y mastitis periductal article.

La infección (mastitis) puede estar relacionada con la lactancia o, en casos más raros, ocurrir en otros momentos.

Durante la lactancia

See the separate Mastitis Puerperal article. Breast ducts become blocked with engorged milk, and bacteria enter from cracks in the nipple.

• Puede haber congestión de la mama y linfadenopatía axilar.

• Compresas tibias y analgésicos como ibuprofeno o paracetamol pueden aliviar algunos síntomas.

• Anime a la mujer a continuar amamantando.

• Se requiere un antibiótico resistente a la penicillinasa, como la flucloxacilina, cuando las medidas de primera línea no han tenido éxito.

• Puede desarrollarse un absceso en la parte periférica del tejido mamario.

• Un absceso localizado requerirá una incisión y drenaje, seguido de antibióticos.

• Los hisopos deben enviarse para cultivo.

Sin lactancia

Abscesos periféricos espontáneos en mujeres no lactantes a menudo están asociados con diabetes y compromiso inmunológico. Fumar y los aros en los pezones pueden predisponer a las mujeres a la mastitis no lactante.

• La mastitis no lactante produce abscesos peri-areolares, generalmente como resultado de una obstrucción con restos celulares y material con lípidos. Las bacterias ingresan desde la piel y producen inflamación periductal y formación de abscesos.

• Existe un curso crónico recurrente con mastalgia no cíclica, secreción o retracción del pezón, absceso peri-areolar, masa subareolar o celulitis de la piel que la recubre.

NB: El cáncer de mama inflamatorio causa dolor, enrojecimiento e induración de la piel, generalmente afectando la porción dependiente del pecho. Los síntomas progresan muy rápidamente y en un mes el pecho puede tener una apariencia de piel de naranja.

Cualquier persona en quien la mastitis presunta no se resuelva completamente y que tenga cambios residuales en la mama necesita derivación para descartar cáncer de mama inflamatorio u otros tipos.

Derivar a las personas a través de la derivación por sospecha de cáncer (para ser atendidas en dos semanas) a una clínica especializada en mama si cumplen con los criterios:

• Mayores de 30 años y con un bulto en el pecho sin explicación, con o sin dolor; o

• Mayores de 50 años con cualquiera de los siguientes síntomas en un solo pezón:

  • Secreción

  • Reabsorción

  • Otros cambios de interés

Considere la derivación a través del proceso de derivación por sospecha de cáncer (para ser atendido en dos semanas) a una clínica especializada en mama en personas que:

• ¿Tiene cambios en la piel que sugieran cáncer de mama; o

• Son mayores de 30 años con un bulto inexplicado en la axila.

Considere la derivación no urgente en personas menores de 30 años con un bulto mamario inexplicado, con o sin dolor.