Trastorno de la personalidad emocionalmente inestable

Sinónimo: trastorno límite de la personalidad

¿Qué es el trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad (EUPD)?²

El trastorno de la personalidad emocionalmente inestable (TPUE) es un trastorno de la personalidad caracterizado por una inestabilidad generalizada de las relaciones interpersonales, la autoimagen y el estado de ánimo, así como por un comportamiento impulsivo. Es uno de los diez trastornos de la personalidad definidos en el sistema de clasificación CIE-10. También se conoce como trastorno límite de la personalidad (TLP). También se conoce como trastorno límite de la personalidad (TLP).

Se desconoce la causa del trastorno de personalidad emocionalmente inestable, pero las investigaciones sugieren que existe una interacción entre acontecimientos vitales adversos y factores genéticos. La investigación neurobiológica sugiere que las anomalías en las redes frontolímbicas están asociadas a muchos de los síntomas³ .

El trastorno de la personalidad emocionalmente inestable provoca un deterioro significativo del funcionamiento, que incluye un sentimiento de vacío, falta de identidad, inestabilidad del estado de ánimo y de las relaciones, miedo intenso al abandono y comportamiento impulsivo peligroso, incluidos episodios graves de autolesión. Existe un patrón de fluctuación, a veces rápida, de periodos de confianza a periodos de desesperación.⁴ .

Las personas con trastorno de personalidad emocionalmente inestable corren especial riesgo de suicidio³ .

También pueden presentarse síntomas psicóticos transitorios, como delirios y alucinaciones breves. También se asocia a un deterioro sustancial del funcionamiento social, psicológico y laboral y de la calidad de vida.

Su curso es variable y, aunque muchas personas se recuperan con el tiempo, algunas pueden seguir experimentando dificultades sociales e interpersonales.

Tipos de EUPD²

La característica importante del trastorno de personalidad emocionalmente inestable es un patrón generalizado de relaciones interpersonales, autopercepción y estados de ánimo inestables e intensos. Los impulsos están mal controlados. En ocasiones pueden parecer psicóticos debido a la intensidad de sus distorsiones.

La clasificación CIE-10 identificó dos subtipos: el tipo impulsivo y el tipo límite.

Los criterios eran los siguientes:

Deben cumplirse los criterios generales del trastorno de la personalidad (F60).

F60.30 Tipo impulsivo

Las características predominantes son la inestabilidad emocional y la falta de control de los impulsos. Son frecuentes los arrebatos de violencia o los comportamientos amenazadores, sobre todo en respuesta a las críticas de los demás.

F60.31 Tipo límite

Están presentes varias de las características de la inestabilidad emocional; además, la imagen que el paciente tiene de sí mismo, sus objetivos y sus preferencias internas (incluidas las sexuales) suelen estar poco claros o alterados. Suele haber sentimientos crónicos de vacío.

La propensión a involucrarse en relaciones intensas e inestables puede causar crisis emocionales repetidas y puede estar asociada con esfuerzos excesivos para evitar el abandono y una serie de amenazas suicidas o actos de autolesión (aunque éstos pueden ocurrir sin precipitantes obvios).

¿Es frecuente la EUPD? (Epidemiología)^{5 6}

• Los datos epidemiológicos deben interpretarse con cautela, ya que las normas de diagnóstico varían.

• Los trastornos de la personalidad en su conjunto son afecciones comunes. Existe una variación considerable en la gravedad y en el grado de malestar y disfunción causados.

• Algunos estudios estiman que el trastorno de personalidad afecta al 4-11% de la población británica y entre el 60-70% de la población reclusa⁷ .

• La prevalencia del trastorno de personalidad emocionalmente inestable (que el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sigue denominando "trastorno límite de la personalidad") en la población general es del 1%.

• Es menos frecuente en las personas mayores.

• El NICE subraya que el "trastorno límite de la personalidad" no debe diagnosticarse antes de los 18 años, aunque los rasgos característicos de la personalidad pueden detectarse a una edad más temprana.

• Aunque en general los trastornos de la personalidad se distribuyen por igual entre hombres y mujeres, el trastorno de la personalidad emocionalmente inestable es más frecuente entre las mujeres. Un estudio informó de una prevalencia del 30,1% en varones y del 52,8% en mujeres⁸ .

Síntomas de la EUPD (presentación)^{2 4}

Los pacientes con EUPD pueden presentar:

• Dificultades de relación.

• Autolesiones recurrentes.

• Amenazas de suicidio.

• Depresión.

• Ataques de ira.

• Impulsividad.

• Dificultades sociales.

• Síntomas psicóticos transitorios. Se propuso que se dieran en el "trastorno límite de la personalidad", pero no se incluyeron en los criterios de la CIE-10.^{5 9} .

Diagnóstico diferencial

• Dependencia del alcohol.

• Trastornos mentales secundarios a afecciones médicas(traumatismos craneoencefálicos, trastornos convulsivos).

• Otros trastornos de la personalidad.

• Trastornos de ansiedad.

• Discapacidad general de aprendizaje.

• Trastorno psicótico breve.

• Trastorno de estrés postraumático.

• Depresión.

• Trastorno esquizoafectivo.

• Esquizofrenia.

• Síndrome de Ganser.

Diagnóstico de la EUPD (investigaciones)

• Examen toxicológico porque el abuso de sustancias es frecuente (como ocurre con muchos trastornos de la personalidad). La intoxicación puede hacer que los pacientes presenten algunos rasgos de los trastornos de la personalidad¹⁰ .

• La detección del VIH y de otras infecciones de transmisión sexual puede ser apropiada debido al escaso control de los impulsos y a la falta de consideración del riesgo asociados al trastorno de la personalidad.¹¹ .

• Las pruebas psicológicas pueden apoyar o dirigir el diagnóstico clínico. Las citadas por NICE son:

  • Entrevista diagnóstica para los trastornos de la personalidad del DSM-IV (DIPD-IV).

  • Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos de la Personalidad DSM-IV (SCID-II).

  • Entrevista estructurada para la personalidad DSM-IV (SIDP-IV).

  • Examen Internacional de los Trastornos de la Personalidad (IPDE).

  • Programa de Evaluación de la Personalidad (PAS).

  • Evaluación normalizada de la personalidad (SAP).

Enfermedades asociadas¹²

• Ansiedad.

• Consumo abusivo de alcohol.

• Consumo de drogas.

• Depresión.

• Autolesiones recurrentes.

• Trastornos alimentarios.

• Trastorno de estrés postraumático.

• Condiciones físicas¹³ :
  

  • Arteriosclerosis

  • Hipertensión

  • Enfermedad hepática

  • Enfermedades cardiovasculares

  • Enfermedad gastrointestinal

  • Artritis

  • Infecciones de transmisión sexual

Tratamiento y gestión de la EUPD^{5 14}

Se ha publicado una guía del NICE para informar a los grupos de encargo clínico con el fin de orientar el encargo de servicios para personas con trastorno de la personalidad emocionalmente inestable y trastorno disocial. Se basa en las orientaciones existentes sobre un amplio conjunto de recursos, que abarcan cuestiones como evitar la integración de los servicios, los determinantes más amplios de la salud y la reducción de los retrasos en la prestación de atención y apoyo.⁶ .

Consideraciones generales

La atención debe implicar la colaboración entre distintos organismos y profesionales. Los equipos que trabajan con personas con un trastorno de la personalidad emocionalmente inestable deben desarrollar un plan de atención multidisciplinar integral con el usuario del servicio (y su familia o cuidadores, cuando así se acuerde con la persona). El plan de cuidados debería:

• Identificar claramente las funciones y responsabilidades de todos los profesionales de la atención sanitaria y social.

• Identificar objetivos de tratamiento manejables a corto plazo y especificar los pasos que la persona y los demás podrían dar para alcanzarlos.

• Determinar los objetivos a largo plazo (incluido el empleo) que la persona desea alcanzar. En ellos debe basarse la estrategia global de tratamiento a largo plazo.

• Desarrollar un plan de crisis que:

  • Identifica los posibles desencadenantes que podrían conducir a una crisis.

  • Especifica las estrategias de autogestión que pueden ser eficaces.

  • Establece cómo acceder a los servicios (incluidos los números de apoyo para equipos fuera del horario laboral y equipos de crisis).

• Compartirse con el médico de cabecera y el usuario del servicio.

Tratamiento psicológico

La psicoterapia es un modo de tratamiento útil en el trastorno de personalidad emocionalmente inestable, aunque ningún tipo específico de terapia parece mejor que otro³ . Sin embargo, es importante NO utilizar intervenciones psicológicas breves (de menos de tres meses de duración) para el trastorno de la personalidad emocionalmente inestable o para los síntomas individuales del trastorno fuera de un servicio que reúna las características que se exponen a continuación.

El tratamiento psicológico para las personas con trastorno de la personalidad emocionalmente inestable (especialmente aquellas con comorbilidades múltiples y deterioro grave) debe incluir:

• Un enfoque teórico explícito e integrado utilizado tanto por el equipo de tratamiento como por el terapeuta, que se comparte con el usuario del servicio.

• Atención estructurada de acuerdo con esta directriz.

• Previsión de supervisión del terapeuta.

• Sesiones dos veces por semana (aunque la frecuencia de las sesiones de psicoterapia debe adaptarse a las necesidades de la persona).

Tratamiento farmacológico

• Una revisión Cochrane concluyó que los estabilizadores del estado de ánimo y los antipsicóticos de segunda generación pueden ser eficaces para tratar una serie de síntomas centrales y la psicopatología asociada, aunque la gravedad global del trastorno de personalidad emocionalmente inestable no se ve afectada. Por lo tanto, los fármacos deben dirigirse a síntomas específicos¹⁵ .

• Existe cierto apoyo a la clozapina en la literatura, particularmente en adolescentes con trastorno de personalidad emergente emocionalmente inestable cuando se han agotado otras opciones de tratamiento¹⁶ .

• Considerar el tratamiento farmacológico en el tratamiento global de las afecciones comórbidas.

• Considere con cautela el uso a corto plazo de medicación sedante como parte del plan de tratamiento general para personas con trastorno de personalidad emocionalmente inestable en crisis. Acuerde con ellos la duración del tratamiento; sin embargo, no debe ser superior a una semana.

• La prescripción para esta indicación es en gran medida fuera de etiqueta e idiosincrásica. Por lo tanto, hay que revisar el tratamiento de quienes no tienen una enfermedad mental o física comórbida diagnosticada y a quienes se están recetando fármacos en la actualidad. El objetivo es reducir y detener el tratamiento farmacológico innecesario.¹⁷ .

Gestión en atención primaria

• Reconocer:

  • Se autolesionó repetidamente.

  • Comportamiento de riesgo persistente.

  • Marcada inestabilidad emocional.

• Refiérete:

  • A servicios de salud mental comunitarios para evaluación por trastorno de personalidad emocionalmente inestable.

  • Si la persona es menor de 18 años, remítala a los Servicios de Salud Mental para Niños y Adolescentes (CAMHS) para su evaluación.

• Gestión de crisis: consultar el plan de crisis del paciente (un plan concebido para identificar los factores desencadenantes, aconsejar estrategias de autoayuda e identificar cuándo la persona debe buscar ayuda profesional):

  • Evaluar el problema y el riesgo:

    • Mantenga una actitud tranquila y no amenazadora.

    • Intenta comprender la crisis desde el punto de vista de la persona.

    • Explore los motivos de angustia de la persona.

    • Utilizar un interrogatorio abierto y empático, que incluya declaraciones de validación, para identificar el inicio y el curso de los problemas actuales.

    • Tratar de estimular la reflexión sobre las soluciones.

    • Evita minimizar las razones que la persona alega para la crisis.

    • Esperar a que se aclaren totalmente los problemas antes de ofrecer soluciones.

    • Explorar otras opciones antes de considerar el ingreso en una unidad de crisis o la hospitalización.

    • Ofrecer un seguimiento adecuado en un plazo acordado con la persona.

    • Evaluar el riesgo para uno mismo o para los demás.

    • Pregunte sobre episodios anteriores y estrategias de gestión eficaces utilizadas en el pasado.

    • Ayudar a controlar su ansiedad potenciando las habilidades de afrontamiento y ayudándoles a centrarse en los problemas actuales.

    • Anímeles a identificar cambios manejables que les permitan hacer frente a los problemas actuales.

    • Ofrezca una cita de seguimiento a una hora convenida.

  • Derivar en crisis a los servicios comunitarios de salud mental especialmente cuando:

    • Aumentan los niveles de angustia y/o el riesgo de daño a uno mismo o a los demás.

    • Los niveles de angustia y/o el riesgo de daño a sí mismo o a otros no han disminuido a pesar de los intentos de reducir la ansiedad y mejorar las habilidades de afrontamiento.

    • Los pacientes solicitan más ayuda a los servicios especializados.

Complicaciones de la EUPD¹³

• Suicidio¹²

• Abuso de sustancias

• Lesión accidental

• Depresión

• Homicidio

Pronóstico³

El curso del trastorno de personalidad emocionalmente inestable es variable y, aunque muchas personas se recuperan o mejoran con el tiempo, muchas siguen experimentando dificultades sociales e interpersonales.

Prevención de la EUPD¹⁸

Existen pruebas de que los novedosos programas de prevención e intervención precoz indicados pueden ser útiles para reducir el riesgo de desarrollar un trastorno de la personalidad emocionalmente inestable.

La prevención indicada consiste en identificar a las personas que muestran signos precoces de problemas de conducta tempranos y/o tienen un riesgo elevado de padecer un trastorno, pero que actualmente no tienen un trastorno diagnosticable.

Los programas de intervención precoz incluyen un sistema de servicios coordinados que fomentan el crecimiento y el desarrollo adecuados para la edad del niño y apoyan a las familias durante los primeros años, que son críticos. Este enfoque es prometedor, pero requiere más investigación.