Prevención del tromboembolismo venoso

Vea los artículos relacionados separados sobre Trombofilia, Embolia Pulmonar, y Trombosis Venosa Profunda.

A menudo se pide a los clínicos que asesoren a los pacientes sobre medidas profilácticas para minimizar el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV). El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) ha elaborado directrices para ayudar a reducir el riesgo.¹

Los siguientes procedimientos quirúrgicos son de alto riesgo:

• Cirugía ortopédica (por ejemplo, cirugía total para fractura de cadera).

• Cirugía general mayor.

• Cirugía ginecológica mayor (pero no cesárea).

• Cirugía urológica (incluyendo procedimientos urológicos mayores o abiertos).

• Neurocirugía.

• Cirugía cardiotorácica.

• Cirugía vascular periférica mayor.

Evaluación del riesgo de tromboembolismo venoso¹

Los factores de riesgo relacionados con el estilo de vida que aumentan el riesgo de TEV no provocado incluyen la obesidad, la inactividad física, el tabaquismo actual y la dieta occidental.²

Los pacientes deben ser evaluados individualmente, considerando tanto los factores de riesgo existentes para la TEV como su riesgo de sangrado. Luego se puede tomar una decisión sobre si se debe ofrecer prevención de TEV y, de ser así, si esta debe ser farmacológica, mecánica o ambas. Para los pacientes con mayor riesgo, el equilibrio entre el riesgo y los beneficios del tratamiento debe reevaluarse a intervalos regulares. Para los pacientes en el hospital, esto debe hacerse 24 horas después del ingreso o cada vez que haya un cambio en la situación clínica.

Factores de riesgo para TEV¹

• Cáncer activo o tratamiento contra el cáncer.

• Edad superior a 60 años.

• Admisión en cuidados críticos.

• Deshidratación.

• Trombofilia conocida.

• Obesidad (índice de masa corporal (IMC) superior a 30 kg/m²).

• Una o más comorbilidades médicas significativas (por ejemplo, enfermedades cardíacas, enfermedades metabólicas, endocrinas o respiratorias, enfermedades infecciosas agudas, condiciones inflamatorias).

• Antecedentes personales o un familiar de primer grado con antecedentes de TEV.

• Uso de terapia de reemplazo hormonal (TRH) o terapia anticonceptiva que contiene estrógenos.

• Venas varicosas con flebitis.

• Mujeres que están embarazadas o que han dado a luz en las últimas seis semanas.

Ingresos al hospital¹

Evalúe a todos los pacientes al ser admitidos en el hospital para identificar a aquellos que tienen un mayor riesgo de TEV. Considere que los pacientes médicos tienen un mayor riesgo de TEV si ellos:

• Han tenido o se espera que tengan movilidad significativamente reducida durante tres días o más; o

• Se espera que tengan movilidad reducida continua en relación con su estado normal y que presenten uno o más de los factores de riesgo mencionados anteriormente.

Considere a los pacientes quirúrgicos y a los pacientes con trauma como en mayor riesgo de TEV si cumplen con uno de los siguientes criterios:

• Procedimiento quirúrgico con un tiempo total de anestesia y cirugía de más de 90 minutos, o 60 minutos si la cirugía involucra la pelvis o la extremidad inferior.

• Admisión quirúrgica aguda con condición inflamatoria o intraabdominal.

• Se espera una reducción significativa en la movilidad.

• Uno o más de los factores de riesgo mostrados arriba.

Siempre consulte las directrices locales o regionales cuando estén disponibles.

Todos los pacientes

• Evite la deshidratación a menos que haya una razón clínica específica.

• Fomentar la movilización temprana.

• Aspirina o agentes antiplaquetarios no deben considerarse profilaxis adecuada.

• No hay ensayos controlados aleatorizados ni ensayos clínicos controlados que hayan evaluado los beneficios de realizar pruebas de trombofilia en el riesgo de TEV recurrente.³

Elección de profilaxis

Mecánica
Hay varios métodos disponibles:

• Las medias de compresión graduada son efectivas para disminuir el riesgo de TVP, ya sea solas o en combinación con profilaxis farmacológica en pacientes de alto riesgo. Las medias de compresión graduada/anti-embólicas de longitud hasta el muslo pueden usarse a menos que estén contraindicadas (ver abajo). Las medias de compresión graduada deben usarse rutinariamente para pacientes quirúrgicos hospitalizados. Si las medias de longitud hasta el muslo no son apropiadas (por razones de ajuste o cumplimiento), se pueden usar medias de longitud hasta la rodilla en su lugar:⁴

• No se deben ofrecer medias antiembólicas a personas que tengan:
  

  • Sospecha o diagnóstico de enfermedad arterial periférica.

  • Injerto de derivación arterial periférica.

  • Neuropatía periférica u otras causas de deterioro sensorial.

  • Cualquier condición local en la que las medias antiembólicas puedan causar daño, por ejemplo, piel frágil, dermatitis, gangrena o injerto de piel reciente.

  • Alergia conocida al material de fabricación.

  • Edema severo en la pierna.

  • Deformidad mayor de las extremidades o tamaño o forma inusual de la pierna que impide un ajuste correcto.

• La compresión neumática intermitente o los dispositivos de impulso para el pie pueden utilizarse en lugar de, o además de, las medias de compresión graduada mientras los pacientes están en el hospital. Deben usarse durante el mayor tiempo posible antes de la cirugía.

Farmacológico
La elección debe depender de las comorbilidades (por ejemplo, enfermedad renal crónica), los deseos del paciente y las políticas locales. Las opciones incluyen:

• Fondaparinux sódico.

• Heparina de bajo peso molecular (HBPM) - las alternativas sintéticas pueden ser más aceptables para los pacientes que desean un producto no basado en animales.

• Si se utiliza profilaxis farmacológica para el TEV en personas con insuficiencia renal, elija entre HBPM o heparina no fraccionada (HNF), pero, si es necesario, reduzca la dosis de HBPM o HNF. Siempre consulte las guías locales o regionales.

Si se indica la profilaxis farmacológica para el TEV, comience lo antes posible después de la evaluación del riesgo. Siempre considere también el riesgo de sangrado. Los factores de riesgo de sangrado incluyen:¹

• Sangrado activo.

• Trastornos hemorrágicos adquiridos (por ejemplo, insuficiencia hepática aguda).

• Uso concurrente de anticoagulantes conocidos por aumentar el riesgo de sangrado (como la warfarina con un índice internacional normalizado (INR) superior a 2).

• Punción lumbar/epidural/anestesia espinal prevista dentro de las próximas 12 horas.

• Punción lumbar/epidural/anestesia espinal en las últimas 4 horas.

• Accidente cerebrovascular agudo.

• Trombocitopenia (plaquetas menos de 75 x 10⁹/L).

• Hipertensión sistólica no controlada (230/120 mm Hg o más).

• Trastornos hemorrágicos hereditarios no tratados (por ejemplo, hemofilia, enfermedad de von Willebrand).

Pacientes de alto riesgo

A los pacientes de alto riesgo (por ejemplo, múltiples factores de riesgo, especialmente DVT/PE previos) se les debe ofrecer:

Profilaxis mecánica
Hay varios métodos disponibles:

• Las medias de compresión graduada son efectivas para disminuir el riesgo de TVP, ya sea solas o en combinación con profilaxis farmacológica en pacientes de alto riesgo. Las medias de compresión graduada/anti-embólicas de longitud hasta el muslo pueden usarse a menos que estén contraindicadas (por ejemplo, en pacientes con enfermedad arterial periférica establecida o neuropatía diabética).

• Se debe animar a los pacientes a usar medias desde su admisión hasta que recuperen su nivel normal de movilidad.

• La compresión neumática intermitente o los dispositivos de impulso para el pie pueden utilizarse en lugar de, o además de, las medias de compresión graduada mientras los pacientes están en el hospital. Deben usarse durante el mayor tiempo posible antes de la cirugía.

Profilaxis farmacológica⁵

• A los pacientes con alto riesgo y aquellos que se someten a cirugía ortopédica también se les debe ofrecer HBPM. Fondaparinux, dentro de sus indicaciones autorizadas, es una alternativa eficaz y segura.

• Los anticoagulantes orales directos (DOACs) apixabán, etexilato de dabigatrán y rivaroxabán están autorizados para la tromboprofilaxis tras la cirugía de reemplazo de cadera o rodilla (ver arriba).

• Se debe considerar los riesgos y beneficios de detener los preexistentes anticoagulación o terapia antiplaquetaria antes de la cirugía.

• Es posible que sea necesario suspender la profilaxis farmacológica si se emplea anestesia regional para minimizar el riesgo de hematoma.⁶

Otras opciones

• Se debe alentar a los pacientes a mantener su ingesta de líquidos y no deshidratarse durante su estancia en el hospital.

• Se debe preferir la anestesia regional si es posible, ya que representa un menor riesgo de TEV que la anestesia general.

• Se debe alentar a los pacientes a movilizarse, o se deben organizar ejercicios para las piernas si están inmóviles, tan pronto como sea posible después de la cirugía.

Filtros profilácticos de la vena cava inferior (VCI)⁷
Los filtros de VCI profilácticos a veces se insertan en pacientes con alto riesgo de desarrollar tromboembolismo venoso, especialmente si hay una contraindicación para la anticoagulación.

Sin embargo, una revisión sistemática y un meta-análisis de los informes publicados sobre la eficacia y seguridad de los filtros de VCI concluyeron que:

• Hubo muy pocos estudios controlados prospectivos, con calidad limitada de evidencia, sobre la eficacia y seguridad de los filtros de VCI.

• En general, los filtros parecen reducir el riesgo de EP subsecuente, aumentar el riesgo de TVP y no tener un efecto significativo en la mortalidad general.

Pacientes sin factores de riesgo

A los pacientes que se someten a un reemplazo de cadera, tratamiento quirúrgico de fracturas de cadera y otros tipos de cirugía ortopédica mayor se les debe ofrecer profilaxis mecánica y farmacológica. De lo contrario, solo se requiere profilaxis mecánica.

Escenarios clínicos específicos

Los detalles sobre el manejo de varios escenarios clínicos se pueden encontrar en la guía clínica de NICE 'Tromboembolismo venoso en mayores de 16 años'. Vea el enlace de referencia a continuación.

Pacientes que se someten a cirugía electiva

• Los anticonceptivos orales o la terapia de reemplazo hormonal (TRH) que contienen estrógeno deben suspenderse cuatro semanas antes de la cirugía.

• Para los pacientes en terapia antiplaquetaria, equilibre los riesgos frente a los beneficios de suspender una semana antes de la cirugía (involucre a otros colegas clínicos según sea necesario).

• La anestesia regional conlleva menos riesgo que la general; considere los deseos del paciente, su idoneidad y cualquier otro método planificado de profilaxis de TEV.

• Si se utiliza anestesia regional, considere el momento de la profilaxis farmacológica para minimizar el riesgo de hematoma epidural; consulte las características estándar del producto para el momento óptimo de la profilaxis antiplaquetaria o anticoagulante en relación con la anestesia regional.

• La profilaxis es innecesaria en pacientes que reciben anestesia local por infiltración local si no hay restricción en la movilidad.

• La elección de la profilaxis dependerá del tipo de cirugía, la idoneidad para el paciente y la política local.

• Apixabán, rivaroxabán y dabigatrán son recomendados por NICE como opciones para la prevención del tromboembolismo venoso en adultos después de una cirugía electiva de reemplazo de cadera o rodilla.^{8 9 10}

• Reemplazo de cadera electivo:

  • Tromboprofilaxis con un HBPM durante 10 días seguido de aspirina en dosis baja durante 28 días adicionales, o un HBPM durante 28 días en combinación con medias antiembólicas hasta el alta, o rivaroxabán.

  • Si estas opciones no son adecuadas, se pueden considerar apixabán o dabigatrán como alternativas. Si la profilaxis farmacológica está contraindicada, se pueden usar medias antiembólicas hasta el alta.

• Reemplazo electivo de rodilla:

  • Tromboprofilaxis con aspirina en dosis baja durante 14 días, o una HBPM durante 14 días en combinación con medias antiembólicas hasta el alta, o rivaroxabán.

  • Si estas opciones no son adecuadas, se pueden considerar apixabán o etexilato de dabigatrán como alternativas. Si la profilaxis farmacológica está contraindicada, se puede utilizar compresión neumática intermitente hasta que el paciente sea móvil.

Pacientes dados de alta del hospital
Se debe proporcionar información verbal y escrita al paciente/cuidador sobre:

• Signos y síntomas de TVP y EP.

• Uso correcto de la profilaxis en casa.

• Implicaciones de no usar la profilaxis correctamente.

Pacientes que ya reciben terapia antiplaquetaria o anticoagulante para tratar otras condiciones

• Ofrecer profilaxis (farmacológica o mecánica) si el riesgo de trombosis supera el riesgo de sangrado.

• No se debe ofrecer profilaxis a los pacientes que toman antagonistas de la vitamina K (que están dentro del rango terapéutico) o DOACs, siempre que se continúe con la terapia anticoagulante.

• A los pacientes en terapia anticoagulante completa no se les debe ofrecer profilaxis adicional, ya sea farmacológica o mecánica.

Personas con cáncer

• No ofrezca profilaxis para TEV a personas con cáncer que estén recibiendo tratamientos modificadores del cáncer como radioterapia, quimioterapia o inmunoterapia y que sean móviles, excepto como se indica a continuación, a menos que también tengan un mayor riesgo de TEV debido a algo distinto al cáncer.

• Considere la profilaxis farmacológica de TEV para personas con mieloma que están recibiendo quimioterapia con talidomida, pomalidomida o lenalidomida con esteroides. Elija entre aspirina (75 mg o 150 mg) o HBPM.

• Considere la profilaxis farmacológica de TEV con HBPM para personas con cáncer de páncreas que están recibiendo quimioterapia.

• Si se administra profilaxis para VTE a personas con cáncer, continúe mientras estén recibiendo quimioterapia.

Personas que reciben cuidados paliativos

• Considere la profilaxis farmacológica de TEV para personas que están teniendo cuidados paliativos. Tenga en cuenta los aumentos temporales en los factores de riesgo trombótico, el riesgo de sangrado, la esperanza de vida probable y las opiniones de la persona y sus familiares o cuidadores.

• Utilice HBPM como tratamiento de primera línea. Si la HBPM está contraindicada, use fondaparinux sódico.

• No ofrezca profilaxis para TEV a personas en los últimos días de vida.

• Revisar diariamente la profilaxis de TEV para personas que reciben cuidados paliativos, teniendo en cuenta las opiniones de la persona, sus familiares o cuidadores y el equipo multidisciplinario.

Accidente cerebrovascular agudo

• No se deben ofrecer medias antiembólicas.

• Si el riesgo de sangrado es bajo, considere la compresión neumática intermitente para la profilaxis de TEV en personas que están inmóviles y han sido admitidas con un accidente cerebrovascular agudo. Inícielo dentro de los 3 días posteriores al accidente cerebrovascular agudo.

• Si los factores de riesgo sugieren un alto riesgo de TEV (por ejemplo, restricción significativa de movilidad, antecedentes de TEV, malignidad) y se ha descartado un accidente cerebrovascular hemorrágico, considere LMWH o UFH.

• Si hay bajo riesgo de TEV, reevaluar en 24 horas.

Embarazo¹¹
Vea también el artículo Tromboembolismo Venoso en el Embarazo.

• Se debe ofrecer asesoramiento preconcepcional y un plan de manejo a todas las mujeres que tienen un alto riesgo de TEV.

• Todas las mujeres embarazadas deben tener sus factores de riesgo evaluados y documentados.

• Esta evaluación debe repetirse si hay una admisión hospitalaria por cualquier motivo o si se desarrollan complicaciones.

• La trombofilia debe ser excluida en mujeres con un VTE previo no relacionado con estrógenos que ha sido provocado por un factor de riesgo menor.

• La HBPM es la profilaxis de elección, siendo más segura e igualmente efectiva que la HNF.

Los detalles de la evaluación de riesgos y cuándo debe comenzar y terminar la profilaxis (dependiendo de los factores de riesgo) están incluidos en la guía del RCOG 'Reducir el Riesgo de Tromboembolismo Venoso durante el Embarazo y el Puerperio' (ver referencias para el enlace).

Evaluación del riesgo

El riesgo absoluto de que un individuo desarrolle una TVP relacionada con el viaje sigue siendo bajo, incluso si está en alto riesgo. Además del propio viaje, los factores de riesgo incluyen:

• Malignidad activa.

• Antecedentes familiares de trombosis venosa profunda (TVP) o embolia pulmonar (EP) en un familiar cercano.

• Mayores de 60 años.

• Extremos de altura: personas más altas de 1.90 metros o más bajas de 1.60 metros.

• Anomalías hereditarias de la coagulación sanguínea.

• Venas varicosas grandes o insuficiencia venosa crónica.

• Movilidad limitada.

• Obesidad.

• Policitemia.

• Embarazo, o hasta seis semanas después del parto.

• Trombosis venosa profunda (TVP) o embolia pulmonar (EP) previa.

• Cirugía o trauma reciente, particularmente en el abdomen, la región pélvica o las piernas.

• Trombofilia (como la mutación del factor V Leiden o el síndrome antifosfolípido), u otros estados trombóticos (por ejemplo, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio reciente, infección grave, enfermedad inflamatoria intestinal).

• Uso de estrógenos, como anticonceptivos orales o terapia de reemplazo hormonal.

Para viajes continuos que duren más de seis horas, el riesgo de TVP relacionada con el viaje puede considerarse como:

• Alto riesgo de TVP relacionada con viajes si tienen:

  • Una malignidad activa.

  • Se ha sometido a una cirugía mayor reciente (dentro de las últimas 4 semanas).

  • Tuvo un tromboembolismo venoso (TEV) no provocado previamente.

  • Tuvo una TVP previa relacionada con viajes sin un factor de riesgo temporal asociado.

  • Más de un factor de riesgo para la TVP.

• Riesgo moderado si tienen un factor de riesgo y no se consideran de alto riesgo.

• Bajo riesgo si no tienen factores de riesgo preexistentes.

Manejo

Consejos generales

• Evite períodos de inmovilidad prolongada; dé paseos cortos ocasionales por la cabina mientras el avión está en crucero a altitud.

• Usa ropa holgada. Siéntate cómodamente en el asiento y reclina tanto como sea posible.

• Mientras esté sentado, doble y estire las piernas, los pies y los dedos cada 30 minutos durante el vuelo. Presione fuertemente las plantas de los pies contra el suelo o el reposapiés para aumentar el flujo sanguíneo en las piernas y reducir la coagulación. Realice ejercicios de la parte superior del cuerpo y de respiración para mejorar aún más la circulación.

• Mantén una ingesta normal de líquidos y evita el consumo excesivo de alcohol. Evita tomar pastillas para dormir.

• Busque atención médica urgente si desarrollan lo siguiente después del viaje: piernas hinchadas y dolorosas, especialmente si una está más afectada que la otra, y/o dificultades para respirar

• Para las personas evaluadas con un riesgo relativamente moderado o alto (ver abajo), aconseje el uso de medias de compresión graduada. Recomiende el uso de medias graduadas por debajo de la rodilla con una compresión adecuada.

• No se recomienda la aspirina para la prevención de la TVP relacionada con los viajes. Las personas que ya están tomando aspirina no deben aumentar su dosis.

Personas de bajo riesgo: consejos sobre medidas generales para reducir el riesgo de TVP relacionada con los viajes. No se requiere tratamiento específico.

Personas con riesgo moderado
Proporcione consejos sobre medidas generales para reducir el riesgo de TVP relacionada con los viajes. Recomiende medias de compresión graduada: las medias de clase 1 o los calcetines de vuelo patentados son generalmente suficientes. Mida el índice de presión tobillo-brazo (IPTB) si la persona tiene síntomas de enfermedad arterial. Si el IPTB es inferior a 0.8, no se deben usar medias de compresión.

Personas en alto riesgo
Evalúe la idoneidad de la persona para viajes de larga distancia. Considere buscar asesoramiento especializado o recomiende retrasar o cancelar el viaje (por ejemplo, posponer un vuelo de larga distancia durante tres meses después de un reemplazo de cadera o rodilla). Si viajar es inevitable e implica un viaje continuo de más de seis horas:

• Proporcione consejos generales sobre medidas generales y el uso de medias de compresión graduada como para personas con riesgo moderado.

• Consulte con un hematólogo para saber si está indicado el uso de HBPM:
  

  • La HBPM debe administrarse antes de la salida.

  • Proporcione a la persona una carta que explique por qué debe llevar agujas y jeringas mientras viaja, para mostrar a los oficiales de seguridad, inmigración y aduanas. Advertir sobre el mayor riesgo de sangrado y hematomas.

  • Aconseje a la persona que busque atención médica urgente si hay sangrado o moretones incontrolados o excesivos, o si tiene un dolor de cabeza severo repentino o dolor gastrointestinal.

• Los AOD también pueden ser utilizados bajo la recomendación de un hematólogo. No hay ensayos que evalúen el uso de AOD para la profilaxis de TEV relacionada con viajes. Sin embargo, se ha argumentado que, dado que el tratamiento solo con AOD (sin HBPM) ahora se usa comúnmente para el tratamiento de TEV, un AOD podría reemplazar a la HBPM en esta situación.¹³

Reemplazo de articulación o fractura
Recomendar posponer los vuelos de larga distancia hasta tres meses después de la cirugía.

Fractura
Aconseje a las personas con un yeso que lo cambien por un yeso dividido para reducir el riesgo de compresión.

Trombosis venosa profunda reciente

• Si la persona tiene un nuevo diagnóstico (dentro de las dos semanas) de TVP o EP, busque consejo de un especialista.

• Si la persona ha estado tomando anticoagulantes durante dos semanas o más: asegúrele que tiene un bajo riesgo de desarrollar una trombosis adicional. Proporcione consejos sobre medidas generales para reducir el riesgo de TVP relacionada con los viajes. Considere prescribir medias de compresión graduada.