Enfermedad de Werdnig-Hoffmann

Sinónimos: atrofia muscular espinal tipo 1, atrofia muscular espinal infantil

La atrofia muscular espinal (AME) es una enfermedad neuromuscular autosómica recesiva caracterizada por la degeneración de las motoneuronas alfa de la médula espinal, lo que provoca debilidad muscular proximal progresiva y parálisis.¹.

La enfermedad de Werdnig-Hoffmann es una forma de AME y se denomina también AME tipo 1 (AME1). Se presenta en lactantes. Se trata de una enfermedad autosómica recesiva caracterizada por la degeneración de las células del asta anterior, lo que provoca una profunda debilidad simétrica y pérdida de masa muscular voluntaria.

La enfermedad de Werdnig-Hoffmann describe un subconjunto de la AME y se distingue por:

• La edad en el momento de la presentación (antes de los 6 meses).

• Gravedad (muerte por insuficiencia respiratoria, normalmente a los 2 años de edad).

Los pacientes con otras formas de AME - AME tipo 2 (síndrome de Dubowitz - AME2) y AME tipo 3 (enfermedad de Wohlfart-Kugelberg-Welander - AME3) - tienen una aparición más tardía de los síntomas y una progresión más lenta de la debilidad muscular y los síntomas respiratorios.

Epidemiología¹

La incidencia estimada de la AME es de 1 por cada 6.000 a 1 por cada 10.000 nacidos vivos y la frecuencia de portadores de 1/40-1/60. La enfermedad de Werdnig-Hoffmann (AME1) es el tipo más grave y común de AME y representa aproximadamente el 50% de los pacientes diagnosticados de AME.

Etiología²

El gen de la neurona motora de supervivencia 1 (SMN1) está ausente en el 93% de todos los pacientes con AME y en el 50% de los casos también habrá ausencia de ambos homólogos del gen vecino - proteína inhibidora de la apoptosis neuronal (NAIP)³.

Presentación¹

Clásicamente, los bebés con AME1 presentan signos clínicos antes de los 6 meses de edad y nunca adquieren la capacidad de sentarse sin apoyo.

Todos los niños con AME1 muestran una combinación de hipotonía grave y debilidad, con preservación de los músculos faciales, invariablemente asociada a un patrón respiratorio típico. La debilidad suele ser simétrica y más proximal que distal, con los miembros inferiores generalmente más débiles que los superiores. Los reflejos tendinosos profundos están ausentes o disminuidos, pero la sensibilidad está preservada.

En las formas más graves, la disminución de los movimientos intrauterinos sugiere un inicio prenatal de la enfermedad y se presenta con debilidad grave y contracturas articulares al nacer (esto se ha etiquetado como SMN0).

Algunos de estos niños también pueden presentar fracturas óseas congénitas y costillas extremadamente delgadas. El diafragma escatimado, combinado con músculos intercostales debilitados, da lugar a una respiración paradójica.

La afectación de las motoneuronas bulbares suele provocar fasciculación lingual, mala succión y una dificultad creciente para tragar y alimentarse con el paso del tiempo. La neumonía por aspiración es una causa importante de morbilidad y mortalidad.

Existen pruebas de que algunos casos con AME1 grave (generalmente portadores de una copia de SMN2) pueden presentar defectos cardíacos, principalmente defectos del tabique auricular y ventricular y una posible afectación del sistema autónomo que puede ser responsable de arritmias y muerte súbita.

Dentro de la AME1 pueden definirse al menos tres subgrupos clínicos en función de la gravedad de los signos clínicos:

1. Debilidad severa desde el nacimiento/periodo neonatal - nunca se alcanza el control de la cabeza.

2. Comienzo de la debilidad después del período neonatal, pero generalmente antes de los dos meses - nunca se alcanza el control cefálico.

3. Comienzo de la debilidad después del período neonatal, pero se logra el control de la cabeza. Algunos de estos niños pueden sentarse con apoyo.

Diagnóstico diferencial

Incluye:

• Esclerosis lateral amiotrófica.

• Distrofia miotónica congénita.

• Miopatías congénitas.

• Miastenia grave congénita y neonatal.

• Trastornos metabólicos.

• Artrogriposis múltiple congénita.

Investigaciones

Estos pueden incluir:

• Niveles séricos de creatina quinasa: suelen ser normales, pero pueden estar elevados.

• Estudios genéticos.

• Electromiograma (EMG) - puede ser difícil de interpretar en lactantes pequeños - pueden observarse indicios de denervación y reinervación con velocidades de conducción normales.

• Biopsia muscular.

El retraso diagnóstico es frecuente en niños con atrofia muscular espinal⁴.

El cribado prenatal universal de la AME no es rentable. Sin embargo, la prueba de la AME puede ser una estrategia rentable para poblaciones de alto riesgo, como las que tienen antecedentes familiares.⁵.

Gestión

Todavía no se dispone de una terapia específica para el tratamiento de la enfermedad de Werdnig-Hoffmann.⁶. El tratamiento no es modificador de la enfermedad. Los niños afectados deben estar bajo el cuidado de un equipo multidisciplinar con experiencia en el manejo de la AME1.

No farmacológico

• Apoyo a la familia durante toda la vida del niño y más allá. El contacto con otras familias afectadas puede ser útil. Los hospicios infantiles pueden ofrecer amistad y descanso a las familias afectadas.

• El niño puede beneficiarse de la fisioterapia y la asistencia respiratoria para aliviar los síntomas. El grado de agresividad del tratamiento respiratorio es controvertido: la opinión y la práctica varían desde no ofrecer asistencia respiratoria hasta el uso de traqueostomía y ventilación invasiva a largo plazo.⁷. Otros adoptan una posición intermedia, sugiriendo medidas como el uso de ventilación no invasiva⁸. El dilema ético de decidir qué es lo mejor para el niño, la familia y la sociedad es enorme.⁹¹⁰. Hay que implicar a las familias en estas decisiones y ayudarlas a comprender las implicaciones a largo plazo de la ventilación.³.

• En estos niños sólo está afectada la función motora. La sensibilidad y el intelecto son normales, por lo que fomentar el contacto físico y la interacción es importante, para el bienestar del niño y de los padres.

Medicamento

La enfermedad de Werdnig-Hoffmann es una enfermedad huérfana. Sin embargo, la genética molecular ofrece posibles dianas para el tratamiento farmacológico y la esperanza de la terapia génica. Se está creando una red de ensayos clínicos¹¹.

Complicaciones

• Cifoescoliosis progresiva.

• Retraso en el desarrollo.

• Disfagia y dificultades de alimentación.

• Estreñimiento.

• Contracturas articulares.

• Alta frecuencia de fracturas patológicas e hipercalcemia.

• Neumonía.

• Insuficiencia respiratoria.

Pronóstico

El pronóstico para los niños con enfermedad de Werdnig-Hoffmann es muy malo:

• Si no se interviene, los niños con enfermedad de Werdnig-Hoffmann no suelen sobrevivir más allá de los dos primeros años¹.

• Sin embargo, es difícil hacer un pronóstico para niños concretos: varios estudios han citado casos individuales de niños en los que los síntomas aparecieron antes de los 6 meses de edad y no desarrollaron insuficiencia respiratoria durante años. No se conoce la base genética de esta variabilidad fenotípica.³.

• La asistencia respiratoria no invasiva y el tratamiento rápido de las complicaciones respiratorias también parecen prolongar la supervivencia, pero no alterar el curso de la enfermedad.⁷.

Prevención

Es posible que los padres deseen recibir asesoramiento genético antes de plantearse nuevos embarazos. Las pruebas prenatales están disponibles desde 1998 para las familias que han tenido un hijo afectado.².