Actinomicosis

Actinomicosis es una infección bacteriana rara, subaguda o crónica, que causa inflamación tanto supurativa como granulomatosa. Las características incluyen hinchazón localizada con supuración, formación de abscesos, fibrosis y drenaje sinusal de pus que contiene 'gránulos de azufre'.

Los actinomicetos son organismos colonizadores normales de la cavidad oral y también pueden estar presentes en los tractos gastrointestinal inferior y genitourinario. Deben considerarse comensales facultativamente patógenos, que requieren una ruptura en las membranas mucosas o tejido desvitalizado para invadir estructuras corporales más profundas y causar enfermedad.

La actinomicosis es casi invariablemente una infección sinérgica mixta de varias especies de actinomyces y otras bacterias; algunos considerarían más correcto el plural actinomicosis debido a esta polietiología. Actinomyces israelii y A. gerencseriae son los organismos más comúnmente encontrados en las formas humanas de la enfermedad. Las especies menos comunes incluyen A. naeslundii, A. odontolyticus, A. viscosus, A. meyeri, A. turicensis y A. radingae¹.

Las infecciones tienden a desarrollarse en tejidos adyacentes a las membranas mucosas; las infecciones orales y cervicofaciales son las más comunes, pero cualquier parte del cuerpo puede infectarse y, raramente, puede ocurrir una propagación diseminada.

La actinomicosis es un gran 'imitador'; los síntomas y signos pueden inicialmente pensarse que se deben a otras enfermedades, particularmente a una malignidad². No considerar el diagnóstico puede llevar a cirugías innecesarias y retrasos en el tratamiento adecuado.

Epidemiología¹

• La actinomicosis es rara.

• Se cree que la incidencia de todas las formas de actinomicosis ha disminuido en los últimos años, especialmente en los países desarrollados, como resultado de una mejor higiene oral y la susceptibilidad a una amplia gama de antibióticos.

Factores de riesgo¹

• Edad 20-60 años.

• Sexo masculino (excepto para la actinomicosis pélvica, que afecta principalmente a las mujeres).

• Diabetes.

• Inmunosupresión: esteroides, bifosfonatos, leucemia tratada con quimioterapia, VIH, receptores de trasplante de pulmón y riñón, alcoholismo, daño tisular local (causado por trauma, cirugía reciente o irradiación).

• Pobre higiene oral con caries dental.

• Cirugía abdominal previa.

La presentación depende de la parte del cuerpo infectada:

Orocervicofacial

• La forma más común y representa aproximadamente el 50% de todos los casos reportados.

• Generalmente sigue a una manipulación dental o trauma en la boca, pero puede ocurrir espontáneamente en pacientes con mala higiene dental.

• Las características comunes de presentación incluyen fiebre e hinchazón crónica indolora o dolorosa de los tejidos blandos alrededor de la mandíbula.

• Las lesiones pueden desarrollar una consistencia firme y leñosa que a menudo conduce a un diagnóstico erróneo de malignidad.

• La linfadenopatía regional suele estar ausente hasta etapas posteriores.

• La infección puede extenderse a estructuras locales como el hueso (periostitis y osteomielitis) y el músculo.

Torácico

• Representa el 15-20% de los casos.

• La infección generalmente resulta de la aspiración de secreciones orofaríngeas. También puede ocurrir después de una perforación esofágica, propagación local de una infección cervicofacial o abdominal, o por diseminación hematógena.

• Se ha reportado una mayor incidencia en pacientes con trastornos pulmonares subyacentes.

• Inicialmente, el cuadro clínico puede ser de neumonía con fiebre baja, tos, dificultad para respirar y dolor en el pecho. Por lo general, hay un historial más prolongado de la enfermedad y pérdida de peso asociada y hemoptisis.

• Las complicaciones incluyen la propagación de la infección a los tejidos blandos de la pared torácica, derrame pleural, invasión mediastínica y destrucción de costillas. La enfermedad mediastínica puede progresar hacia el corazón para causar pericarditis, y con menos frecuencia miocarditis y endocarditis.

Abdomino-pélvico

• Representa aproximadamente el 20% de los casos.

• La apendicitis aguda, especialmente con perforación, representa la mayoría de los casos y puede presentarse con una masa en la fosa ilíaca derecha³.

• Otros factores predisponentes incluyen perforación gastrointestinal, cirugía previa, neoplasia y cuerpos extraños en el tracto gastrointestinal o genitourinario.

• Puede presentarse con síntomas inespecíficos como fiebre, pérdida de peso y dolor abdominal.

• Puede que no siempre haya una masa palpable. Menos del 10% de los casos se diagnostican preoperatoriamente.

• La infección puede propagarse directamente a los tejidos vecinos, y pueden formarse tractos sinusales en la pared abdominal o en la región perianal.

• La enfermedad abdominal puede propagarse directamente hacia la pelvis, pero la actinomicosis pélvica está predominantemente asociada con dispositivos anticonceptivos intrauterinos (DIU). Generalmente se presenta con un historial de uso prolongado (>2 años) y síntomas de fiebre, secreción vaginal, dolor pélvico o abdominal y pérdida de peso.

• Los sitios raros de actinomicosis incluyen el sistema nervioso central (SNC), los huesos, el tejido muscular y cualquier articulación protésica.

SNC

• Esto es raro.

• Por lo general, ocurre como resultado de la diseminación hematógena o la extensión directa de una infección orocervicofacial. La enfermedad del SNC puede incluir absceso cerebral, meningitis, meningoencefalitis, actinomiocoma, empiema subdural y absceso epidural.

• La infección no meningítica generalmente se presenta como una lesión ocupante de espacio con síntomas de dolor de cabeza y signos neurológicos focales.

Musculoesquelético

• Esto es raro.

• Generalmente es causado por la propagación desde el tejido blando adyacente, pero también puede ser por trauma local o propagación hematógena.

• Los huesos faciales, especialmente la mandíbula, son los sitios más comunes de enfermedades óseas.

Diseminado

• Todas las especies de actinomyces son capaces de propagarse por vía hematógena, pero la actinomicosis diseminada es muy rara desde el desarrollo de los antibióticos.

Esto depende del sitio, pero incluye:

• Malignidad.

• Tuberculosis.

• Apendicitis⁴.

• Otras causas de masas abdominales.

• enfermedad de Crohn.

• Enfermedad diverticular.

• Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).

• Análisis de sangre: inespecíficos, pero puede haber evidencia de anemia, leucocitosis leve, aumento de la VSG y PCR y aumento de la fosfatasa alcalina (en actinomicosis hepática).

• Las tomografías computarizadas (TC) y las resonancias magnéticas (RM) generalmente muestran características inespecíficas de un absceso, pero proporcionan una localización anatómica precisa, lo que puede ayudar en la toma de muestras de tejido.

• Histopatología: Los organismos filamentosos grampositivos y los 'gránulos de azufre' en el examen histológico son un fuerte indicativo de un diagnóstico de actinomicosis. Un anticuerpo fluorescente específico de especie permite una identificación rápida mediante tinción directa, incluso después de la fijación en formalina.

• Microbiología: la aislamiento directo del organismo a partir de una muestra clínica o de 'gránulos de azufre' es necesario para un diagnóstico definitivo. Sin embargo, la tasa de fracaso del aislamiento es alta.

• Se han desarrollado ensayos serológicos, pero la sensibilidad y especificidad deben mejorarse antes de que sean clínicamente útiles.

• Los métodos genéticos moleculares, como la reacción en cadena de la polimerasa, la secuenciación de rRNA, la hibridación fluorescente in situ y la espectrometría de masas, están disponibles para una identificación más rápida y precisa en laboratorios de referencia o de investigación.

Antibióticos

• Históricamente, los pacientes con todas las formas de actinomicosis han sido tratados con altas dosis de penicilina G intravenosa durante 2-6 semanas, seguidas de penicilina V oral durante 6-12 meses. El riesgo de que los actinomyces desarrollen resistencia a la penicilina es bajo.

• Los actinomyces son susceptibles a una amplia gama de agentes antimicrobianos, como los beta-lactámicos (incluyendo benzilpenicilina, amoxicilina, ceftriaxona, meropenem y piperacilina-tazobactam), doxiciclina, clindamicina, eritromicina y claritromicina.

• La fase inicial del tratamiento debe cubrir otras bacterias encontradas en el sitio de la infección. Un régimen de primera línea podría consistir en un beta-lactámico y un inhibidor de beta-lactamasa como el clavulanato o el tazobactam, que ofrece cobertura adicional contra posibles productores de beta-lactamasa como Staphylococcus aureus y anaerobios Gram-negativos.

• En la actinomicosis abdominal, un posible tratamiento de elección es una combinación de amoxicilina y ácido clavulánico con metronidazol (o clindamicina) para anaerobios estrictos más un aminoglucósido para Enterobacteriaceae resistentes.

• La duración del tratamiento con antibióticos puede variar. La recomendación tradicional de 6-12 meses puede no ser necesaria para todos los pacientes. Cursos más cortos de tratamiento pueden ser suficientes, con o sin drenaje quirúrgico adicional.

Cirugía

• La resección quirúrgica del tejido infectado también puede ser necesaria en algunos casos, especialmente si hay tejido necrótico extenso, tractos sinusales o fístulas presentes.

• La cirugía también puede ser necesaria si no se puede excluir la malignidad o si los abscesos grandes o empiemas no pueden ser drenados mediante aspiración percutánea.

• La cirugía puede ser una opción válida para los pacientes que no responden al tratamiento médico.

• Osteomielitis de la mandíbula, costillas y vértebras.

• Absceso cerebral, meningitis, infecciones craneales y espinales de los espacios durales.

• Endocarditis.

• Actinomicosis diseminada.

• Absceso hepático⁵.

La actinomicosis se reconoce cada vez más como un factor importante y un indicador de mal pronóstico en la osteorradionecrosis infectada y la osteonecrosis de los maxilares asociada a bisfosfonatos⁶.

• Los informes de mortalidad varían del 0% al 28% dependiendo del sitio de la infección, el tiempo hasta el diagnóstico y el tiempo hasta el inicio del tratamiento adecuado.

• La mayor mortalidad ocurre en la enfermedad del SNC.