Parálisis supranuclear progresiva

Sinónimo: síndrome de Steele-Richardson-Olszewski

La parálisis supranuclear progresiva (PSP) es un síndrome neurodegenerativo que se describió por primera vez en 1964¹. Afecta a la cognición, los movimientos oculares y la postura. Se caracteriza por una disfunción supranuclear de la mirada, principalmente vertical, acompañada de síntomas extrapiramidales y disfunción cognitiva. Se desconoce su causa.

La PSP es el síndrome parkinsoniano atípico más frecuente. Cada vez se reconoce más que abarca un espectro de fenotipos clínicos que incluyen anomalías del comportamiento, el lenguaje y una serie de anomalías del movimiento. Existen ocho subtipos clínicos principales¹:

• Síndrome de Richardson (PSP-RS): inestabilidad postural prominente, parálisis supranuclear de la mirada vertical y disfunción frontal.

• PSP-Parkinsonismo (PSP-P): inicio asimétrico, temblor y respuesta terapéutica inicial moderada a la levodopa.

• La acinesia pura con congelación de la marcha se denomina ahora PSP con congelación progresiva de la marcha (PSP-PGF): se presenta inicialmente con un trastorno aislado de la marcha años antes de desarrollar otras características de la PSP-RS.

• El síndrome corticobasal (SCB) de la PSP se caracteriza por rigidez asimétrica progresiva de las extremidades, apraxia, pérdida sensorial cortical, extremidad extraña, distonía y bradicinesia que no responde a la levodopa. Desde el punto de vista clínico y genético, existe un solapamiento considerable con la degeneración corticobasal.

• PSP-lenguaje hablado (PSP-SL): se caracteriza por un habla entrecortada o distorsiones del lenguaje, lo que a veces se conoce como apraxia del habla (AOS).

• PSP con presentación frontal (PSP-F): se presenta con un deterioro precoz y progresivo de la personalidad, el comportamiento social, la conducta y la cognición.

• PSP con ataxia cerebelosa predominante (PSP-C): se presenta con ataxia cerebelosa como síntoma inicial, eventualmente acompañada de rasgos cardinales de RS.

• PSP con patología mixta: un subgrupo de pacientes con PSP desarrolla otras patologías como la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson y otras afecciones más raras.

Diagnóstico

El proceso de diagnóstico, antes totalmente clínico, ha avanzado significativamente gracias al desarrollo de los Criterios de la Sociedad Internacional de Parkinson y Trastornos del Movimiento (MDS), introducidos en 2017. El proceso diagnóstico se complementa con pruebas genéticas, estudios de laboratorio y pruebas de imagen.

Características clínicas

Se identificaron cuatro dominios funcionales (disfunción motora ocular, inestabilidad postural, acinesia y disfunción cognitiva) como predictores clínicos de PSP. Dentro de cada uno de estos dominios, se propusieron tres características clínicas, estratificadas por tres grados de certeza diagnóstica (probable PSP, posible PSP y sugestivo de PSP).

Los criterios son complejos y demasiado detallados para reproducirlos aquí. No obstante, se puede acceder a ellos consultando el documento original publicado².

Estudios genéticos

Actualmente se sabe que la PSP está fuertemente asociada a la patología tau (tauopatía)³. Tau es una proteína cuya función es estabilizar los microtúbulos en las neuronas. Sin embargo, en la PSP, se forman ovillos neurofibrilares (NFT) o hilos neuropilares (que ahora se reconoce que están compuestos de proteína tau), o ambos, en los ganglios basales y el tronco encefálico. La distribución de la tauopatía determina el subtipo de PSP. El gen de la propia tau, la proteína tau asociada a microtúbulos (MAPT), está fuertemente asociado a la PSP. Ocasionalmente se encuentran mutaciones familiares y otras variantes. Los estudios genéticos que demuestran la presencia de estos genotipos contribuyen en ocasiones al diagnóstico de la PSP².

Estudios de laboratorio

Las investigaciones en curso han identificado una serie de biomarcadores que pueden contribuir al diagnóstico de la PSP temprana o variante. Entre ellos se incluyen los niveles de proteína tau en el líquido cefalorraquídeo y la cadena ligera de neurofilamentos (Nfl) en plasma⁴.

Imágenes

• IRM - la atrofia del mesencéfalo y de los pedúnculos cerebelosos superiores (PCS) es un marcador útil para diferenciar la PSP-RS de otros síndromes parkinsonianos.

• Típicamente, una vista sagital muestra el signo del colibrí: la atrofia del mesencéfalo da lugar a un perfil del tronco encefálico en el que el puente de Varolio conservado forma el cuerpo del pájaro y el mesencéfalo atrófico la cabeza, con el pico extendiéndose anteriormente hacia el quiasma óptico. La morfología del mesencéfalo en pacientes con parálisis supranuclear vertical de la mirada se asemeja a la flor de la gloria de la mañana, por lo que se denomina signo de la gloria de la mañana. Aunque estos signos se citan a menudo en la literatura, su sensibilidad es baja, sobre todo en los casos precoces.⁵.

• La resonancia magnética funcional (RMf) en estado de reposo mediante biomarcadores muestra una alteración en la actividad de la red de conectividad intrínseca en la región del mesencéfalo en la PSP⁶.

• Tomografía por emisión de positrones (PET): la PET específica de tau se ha utilizado para demostrar con éxito las áreas de patología de tau en pacientes con PSP. Se están desarrollando otros agentes de imagen específicos de tau⁷.

• Tomografía computarizada por emisión monofotónica (SPECT): la SPECT del transportador de dopamina muestra una captación reducida del trazador en el cuerpo estriado, lo que ayuda a diferenciar la PSP de afecciones similares como la enfermedad cerebrovascular y la hidrocefalia de presión normal.⁸.

Epidemiología¹⁹

• La edad media de aparición es de 65 años. Prácticamente no se han confirmado casos confirmados mediante autopsia antes de los 40 años.

• La PSP es una enfermedad poco frecuente. Sin embargo, las estimaciones de prevalencia han aumentado con el tiempo a medida que han mejorado las técnicas de diagnóstico. Un estudio reciente realizado en el Reino Unido reveló una prevalencia máxima entre los 70 y los 74 años de aproximadamente 18 casos por cada 100.000 habitantes.⁹.

• La incidencia anual estimada es de 5,3 por 100.000 en Europa¹⁰.

• La PSP es tan frecuente como la enfermedad neuronal motora o la atrofia multisistémica, pero puede diagnosticarse erróneamente como enfermedad de Parkinson, degeneración corticobasal o enfermedad de Alzheimer.

Presentación

• Presentación variable, según el subtipo.

• Las principales características clínicas de los tipos más comunes son oftalmoplejía supranuclear, parálisis pseudobulbar, distonía prominente del cuello, parkinsonismo y alteraciones conductuales, cognitivas y de la marcha que provocan desequilibrio y caídas frecuentes.

• La parálisis de la mirada vertical es la característica clínica individual más distintiva.

Síntomas

• El inicio es insidioso y suele comenzar con una fase prolongada de fatiga vaga, cefaleas, artralgias, mareos y depresión. Los pacientes también desarrollan cambios sutiles de personalidad, problemas de memoria y síntomas pseudobulbares.

• Los síntomas comunes al inicio de la enfermedad incluyen inestabilidad postural y caídas, disartria, bradicinesia y alteraciones visuales como diplopía, visión borrosa, ardor en los ojos y sensibilidad a la luz.

• La disartria, la disfagia y los síntomas visuales se desarrollan a medida que avanza la enfermedad.

• Los movimientos oculares convergentes suelen estar alterados, y la insuficiencia de convergencia puede producir diplopía episódica a distancias cortas.

• La disfunción cognitiva y el cambio de personalidad son frecuentes, con apatía, desinhibición, disforia y ansiedad.

• Los trastornos miccionales, incluida la incontinencia urinaria, son frecuentes en las últimas fases.

Señales

• La parálisis clásica de la mirada suele consistir en mirar hacia abajo antes de mirar hacia arriba. Afecta a los movimientos oculares tanto horizontales como verticales. La oftalmoparesia completa puede aparecer en una fase avanzada de la enfermedad.

• Son frecuentes las sacudidas oculares de onda cuadrada casi continua. Consisten en pequeños movimientos horizontales que apartan ambos ojos del objetivo y luego vuelven los ojos al objetivo tras una pausa muy breve.

• Los signos de los párpados incluyen retracción del párpado, blefaroespasmo y retraso del párpado.

• La bradicinesia con facies enmascarada y expresión de sobresalto son hallazgos frecuentes.

• Aumento de la rigidez que no es de naturaleza dentada. El temblor en reposo es inusual.

Diagnóstico diferencial

Otras causas de demencia y otros trastornos del movimiento, como la enfermedad de Parkinson.

Los trastornos parkinsonianos atípicos incluyen la atrofia multisistémica, la parálisis supranuclear progresiva, la degeneración corticobasal y la demencia con cuerpos de Lewy. La diferenciación clínica entre estos trastornos puede ser difícil en las primeras fases de la enfermedad, pero los avances en las técnicas de diagnóstico descritas anteriormente pueden facilitar este proceso.¹¹.

Gestión¹

• Actualmente no existe ninguna terapia eficaz demostrada.

• Los pacientes con PSP-P y un número más limitado de pacientes con PSP-RS suelen experimentar un alivio sintomático inicial con el tratamiento con levodopa. Sin embargo, las respuestas suelen ser efímeras e incompletas. Actualmente no existe ningún medicamento eficaz para detener la progresión de la enfermedad.

• La conjuntivitis crónica es frecuente debido a la reducción de la tasa de parpadeo y a menudo requiere tratamiento.

• La toxina botulínica A puede ser útil en el tratamiento del blefaroespasmo asociado a la PSP-RS.

• La fisioterapia ha demostrado ser útil.

• En la actualidad se están estudiando enfoques terapéuticos dirigidos a modificar la enfermedad actuando sobre la tau o la disfunción mitocondrial (p. ej., riluzol, tideglusib, davunetida). Hasta la fecha, ninguno de los ensayos ha demostrado criterios de valoración clínicamente satisfactorios, pero esto puede deberse a la falta de un biomarcador farmacodinámico que pueda demostrar que el agente experimental se dirigió a su diana fisiológica y produjo su efecto biológico hipotético. Además, dado que estas afecciones son poco frecuentes, la obtención de resultados estadísticamente significativos plantea dificultades considerables.

Complicaciones

• Las complicaciones se deben principalmente al deterioro del equilibrio, la reducción de la cognición y la inmovilidad en una fase tardía del proceso de la enfermedad.

• Las complicaciones relacionadas con las caídas pueden causar lesiones importantes.

• La inmovilidad en la fase tardía de la enfermedad conlleva un mayor riesgo de infección, especialmente neumonía, infección urinaria e infección cutánea.

Pronóstico

• Aunque el curso clínico es variable, la presentación típica suele asociarse a una mortalidad entre 2,9 y 9,1 años después del diagnóstico.⁹.

• La principal causa de muerte es la infección.

• La pérdida de la independencia de la marcha y la incapacidad para mantenerse de pie sin ayuda se producen menos de tres años después del inicio de la enfermedad.¹⁰.