Lesión del nervio femoral

La lesión del nervio femoral puede ser consecuencia de un traumatismo, iatrogenia o procesos patológicos. La alteración puede ser total o parcial.

Epidemiología

Las lesiones del nervio femoral son infrecuentes. En un estudio de 27.004 artroplastias primarias de cadera sólo se encontraron dos pacientes con parálisis completa del nervio femoral y uno con parálisis parcial.¹. Una revisión de casos tratados quirúrgicamente en un departamento de neurocirugía encontró 119 pacientes en un periodo de 33 años. 52 casos eran iatrogénicos, 19 se debían a fracturas de cadera o pelvis, 10 a heridas de bala y 8 a laceraciones. El resto se debió a diversos tumores o quistes.².

Causas³

• Iatrogénico:

  • Artroplastia de cadera.

  • Operaciones abdominopélvicas (especialmente cuando se utilizan retractores autorretentivos).

  • Abdominoplastia⁴.

  • Compresión o estiramiento durante procedimientos obstétricos.

  • Cirugía pélvica.

  • Angiografía coronaria⁵.

• Traumatismos: fracturas de cadera o pelvis, laceraciones del muslo (a menudo se trata de lesiones parciales que afectan a la inervación del cuádriceps).

• Hematoma del psoas: puede producirse como complicación de un tratamiento anticoagulante o en la hemofilia.

• Absceso del psoas⁶.

• Amiotrofia diabética (neuropatía proximal, observada en pacientes con diabetes, causa dolor urente en la cadera y el muslo y atrofia de los músculos del muslo).⁷.

• Tumores - una variedad de tumores benignos y malignos - por ejemplo:

  • Quiste sinovial⁸.

  • Sarcoma⁹.

• Artropatía - parálisis del nervio femoral secundaria a sinovitis de la articulación de la cadera¹⁰.

• Neonatal: se ha descrito parálisis del nervio femoral tras una presentación de nalgas en el útero.¹¹.

Presentación

Síntomas¹²

Puede haber inestabilidad de la rodilla (a menudo descrita como "pandeo") al subir escaleras. La debilidad suele ser aguda o subaguda, a diferencia de la causada por la miopatía, en la que la aparición suele ser gradual y generalmente bilateral. Puede producirse entumecimiento de la cara medial de la pierna y de la pantorrilla. La afectación de la rama cutánea lateral del nervio puede producir parestesias dolorosas del muslo (meralgia parestésica). Puede experimentarse dolor leve cerca del ligamento inguinal. Si la causa es un hematoma retroperitoneal, puede producirse un dolor agudo intenso en la ingle, el muslo y la parte inferior del abdomen.

Señales¹²

Estos pueden incluir:

• Debilidad y atrofia del cuádriceps.

• Pérdida de reflejos.

• Entumecimiento a lo largo de la cara medial del muslo y anteromedial de la pantorrilla (los dermatomas L2-L4).

• Dolor a la extensión de la cadera (en caso de hematoma retroperitoneal).

En un pequeño estudio realizado tras cirugía ginecológica, el diagnóstico se basó en los siguientes criterios¹³:

• Antecedentes de caídas durante la deambulación postoperatoria.

• Debilidad del cuádriceps.

• Debilidad en la elevación de la pierna recta.

• Disminución de la respuesta instintiva.

• No hay evidencia de hematoma o absceso en el psoas.

Examen neurológico

Häggström, Mikael (2014). "Galería médica de Mikael Häggström 2014". WikiJournal of Medicine 1 (2). DOI:10.15347/wjm/2014.008. ISSN 2002-4436. Dominio público.

Diagnóstico diferencial¹⁴¹⁵

• Dermatomiositis/polimiositis.

• Neuropatía diabética.

• Atrofias musculares focales

• Mononeuropatías múltiples asociadas al VIH-1.

• Miositis por cuerpos de inclusión (un grupo de trastornos hereditarios que causan debilidad muscular y en los que se observan cuerpos de inclusión en la microscopía de las células musculares).

• Lepra.

• Carcinomatosis leptomeníngea.

• Miopatías metabólicas.

• Poliarteritis nodosa.

• Sarcoidosis.

• Lupus eritematoso sistémico.

• Neuropatía vasculítica.

• Plexopatías lumbares (neuropatía periférica en la zona del plexo lumbar).

• Síndromes discales lumbosacros.

Investigaciones¹²

Imágenes

Una tomografía computarizada del abdomen puede ayudar a excluir un hematoma retroperitoneal si se sospecha. La TC o la RM de la pelvis también pueden ayudar a dilucidar la causa (p. ej., tumor o aneurisma).

Otras pruebas

• Los estudios de conducción nerviosa pueden revelar déficit motor.

• La electromiografía puede mostrar debilidad del cuádriceps. La afectación del iliopsoas puede demostrarse en lesiones pélvicas (es decir, del ligamento inguinal).

Gestión¹⁶

Médico

La mayoría de los pacientes pueden tratarse de forma conservadora con ejercicios, evitando la rotación externa y la abducción excesivas de la cadera y con ortesis de rodilla.

El tratamiento médico depende de la causa subyacente y puede incluir quimioterapia para un tumor subyacente, inmunoterapia para una causa diabética o vasculítica y medicación para el dolor neuropático (por ejemplo, pregabalina, gabapentina, amitriptilina).

Se ha descrito el uso con éxito de la estimulación percutánea permanente del nervio femoral mediante un electrodo de estimulación colocado cerca del nervio femoral con la ayuda de ecografía.¹⁷.

Quirúrgico

Los procedimientos quirúrgicos que pueden ser necesarios incluyen:

• Drenaje de un hematoma o absceso del psoas¹⁸.

• Tratamiento de un tumor.

• Descompresión quirúrgica del nervio.

• Exploración quirúrgica por otros motivos (p. ej., heridas penetrantes)².

• Injertos nerviosos tras la extirpación de un tumor¹⁹.

• Se ha descrito la transferencia con éxito del nervio obturador al nervio femoral²⁰.

Pronóstico

El pronóstico depende de la causa subyacente. La mayoría de los casos se resuelven espontáneamente o con ayuda de fisioterapia. Los síntomas causados por compresión o estiramiento (por ejemplo, obstétricos) pueden tardar de tres a cuatro meses en resolverse. Algunos pacientes quedan con déficits neurológicos residuales permanentes²¹.