Técnicas de biopsia cutánea en medicina general

Tipos de biopsia

La biopsia cutánea se realiza para extirpar una lesión o para tomar una muestra diagnóstica de una erupción o lesión cutánea, con posterior examen del tejido mediante diversas técnicas posibles de tinción y microscopía. Las técnicas empleadas con más frecuencia son:

• Biopsia incisional cuando se extirpa piel mediante una incisión con bisturí. Puede consistir en tomar una parte de la piel o en extirpar una lesión cutánea completa (biopsia por escisión).

• Biopsia en sacabocados, que consiste en tomar un pequeño disco de piel de espesor total utilizando un instrumento especial de biopsia en sacabocados.

• Biopsia por rasurado, que consiste en la extirpación de manchas cutáneas superficiales que sobresalen (por ejemplo, papilomas cutáneos).

Otras técnicas son:

• Curetaje (con cauterizador). Puede utilizarse con lesiones superficiales para extirpar y tomar muestras de las lesiones. Se combina con cauterización o crioterapia.

• Biopsia con aguja. Se utiliza ocasionalmente en centros especializados, pero no es frecuente en la práctica general.

Consideraciones generales

Estos procedimientos suelen llevarse a cabo en la práctica general. Se han establecido normas y directrices sobre la organización del personal, los locales, los procedimientos y los equipos. Estas normas se describen en el artículo Cirugía menor en atención primaria.

De estos artículos se desprende que hay una serie de cuestiones importantes que deben tenerse en cuenta antes de emprender estas técnicas. Entre ellas figuran:

• Consentimiento (véase también el artículo separado Ética médica).

• Técnicas de anestesia local.

• Control de infecciones.

• Formación del personal.

• Auditoría.

• Locales.

• Manipulación y recogida de especímenes.

Técnicas

Biopsia incisional

• Si la lesión es grande y no se sospecha malignidad, es aceptable realizar una escisión incompleta. A menudo se denomina biopsia incisional. Normalmente se recomienda que la muestra incluya una zona de piel normal.

• Una biopsia por escisión debe tener como objetivo extirpar toda la lesión, especialmente si se sospecha malignidad, con un borde o margen de piel normal incluido alrededor de la lesión. El tamaño de este margen es objeto de debate en el caso del melanoma y la sospecha de melanoma.¹
  

• La mayoría de las lesiones son redondas (o casi), pero hay que extirpar una elipse de piel para obtener un cierre satisfactorio. El eje largo de la elipse debe estar en la dirección que produzca la mejor cicatriz. Las líneas de Langer son una guía útil, pero las arrugas y las líneas de contorno (líneas de tensión cutánea relajada) también son importantes y, por lo general, se prefieren en la actualidad.² Esto puede apreciarse examinando partes del cuerpo. Recuerde que las lesiones tienen tres dimensiones y que es importante biopsiar con suficiente profundidad, incluyendo normalmente algo de grasa subcutánea. A veces esto requiere enterrar suturas reabsorbibles en la capa de grasa para conseguir una buena aposición. Unas suturas limpias de seda o vicryl suelen ser la mejor manera de cerrar la piel.

• Asegúrese de obtener una muestra adecuada y de manipularla con cuidado, ya que su aplastamiento dificultará la interpretación histológica.

Biopsia en sacabocados³

• No se utiliza muy a menudo en la práctica general. Los pacientes suelen ser remitidos a un dermatólogo y la biopsia en sacabocados se utiliza cuando se requiere una biopsia de espesor total. Suele utilizarse en el caso de erupciones cutáneas benignas y trastornos de la piel para facilitar el diagnóstico.

• Los instrumentos para la biopsia en sacabocados son de distintos tamaños. Un sacabocados de 4 mm es suficiente para las lesiones no faciales. En afecciones granulomatosas o con características atípicas, se prefieren las biopsias de 5 mm. Las biopsias de menos de 3 mm pueden ser difíciles de procesar para histología.

• Una vez conseguida la anestesia local, se estira la piel a 90° con respecto a las líneas de tensión. Gire el punzón cutáneo hacia la dermis, asegurándose de obtener una muestra suficientemente profunda. Retire el punzón cuando penetre en la grasa subcutánea y tenga cuidado con las estructuras subyacentes, como nervios o vasos. Eleve la muestra por encima de la incisión. Se recomienda utilizar una aguja de calibre 21 en lugar de pinzas que pueden aplastar la muestra. Corte la muestra con unas tijeras para iris.

• Un punzón de 3 mm no requiere sutura a la piel, pero uno más grande necesitará 1 ó 2 suturas para cerrar la herida y posiblemente para ayudar a la hemostasia.

Biopsia por afeitado

• Se utiliza con lesiones cutáneas protuberantes como:

  • Etiquetas de la piel.

  • Queratosis actínicas.⁴

  • Queratosis seborreica.

• Puede utilizarse en carcinomas basocelulares.

• Suele requerir anestesia local.

• Puede combinarse útilmente con el cauterio para detener la hemorragia y favorecer la cicatrización.

• Tras la cauterización, puede aplicarse un esparadrapo.

Especímenes

• Las muestras deben manipularse con cuidado y, si se toma más de una, es imprescindible etiquetar cuál es cuál. Si el informe indica que se trata de un tumor maligno extirpado de forma incompleta, es necesario saber a qué zona se refiere. Las muestras deben colocarse en un recipiente y cubrirse abundantemente con formol al 10% para permitir su libre inmersión. La excepción son las muestras para microbiología, que requieren el medio de transporte adecuado, y las muestras para inmunofluorescencia, que requieren un medio específico. En caso de duda, consulte con su laboratorio local.

• No hay prisa por llevar las muestras en formol al laboratorio, pero las muestras para microbiología deben llegar lo antes posible y las muestras para inmunofluorescencia deben examinarse en un plazo de 36 horas.

• Asegúrese de que el envase está debidamente etiquetado y, en el formulario de solicitud, facilite toda la información posible. Considérelo como una remisión de médico a histopatólogo. Cuanto más sepa el histopatólogo sobre el paciente y la muestra, más útil podrá ser. Si está disponible, puede ser útil un sello de goma para ilustrar el lugar de la lesión.⁵ Una imagen vale más que mil palabras.

• En algunas zonas, los gestores del SNS han presionado a los médicos de cabecera para que sean prudentes a la hora de enviar lesiones cutáneas para histología cuando el riesgo de malignidad es bajo. No hay consenso entre los médicos: algunos envían todas las lesiones; otros son más circunspectos.⁶

Tratamiento de la sospecha de malignidad

La mayoría de las lesiones cutáneas extirpadas en medicina general son benignas. Esto sigue siendo cierto, a pesar de que la incidencia del cáncer de piel está aumentando, porque la creciente concienciación de la población se traduce en un aumento proporcional del número de pacientes que consultan por lesiones benignas.⁷

La formación y la experiencia influyen en la confianza y la competencia de los médicos de familia. Existen pruebas de un mayor reconocimiento del melanoma tras la formación, pero esto sólo persiste a corto plazo y pueden ser necesarias actualizaciones periódicas para mantener los niveles de habilidad.⁸ En los países con una alta prevalencia de cáncer de piel, los médicos de familia adquirirán más experiencia en el diagnóstico y tratamiento de este tipo de cáncer.

En caso de sospecha de malignidad, la derivación urgente (2 semanas de espera) suele ser la medida más adecuada. Cuando la extirpación se lleva a cabo por alguna razón en particular, debe ser dentro del ámbito habitual de la práctica del médico, por ejemplo, por un médico de cabecera con un papel ampliado. Por lo general, la mejor política es intentar extirpar toda la lesión con un margen adecuado. Las lesiones no deben tratarse mediante técnicas destructivas como el electrocauterio, ya que esta técnica no permite el diagnóstico histológico ni la confirmación de la extirpación completa.

• El carcinoma basocelular es adecuado para la biopsia, incluso la biopsia en sacabocados, aunque la biopsia por escisión con margen puede ser mejor. Un estudio reveló que la biopsia en sacabocados puede dar lugar a un infradiagnóstico de los subtipos agresivos.⁹ La escisión convencional completa se asocia a una tasa muy baja de recidiva en los cinco años siguientes.¹⁰ La determinación del margen es objeto de debate.¹ En un análisis de los márgenes periféricos y profundos de la extirpación histológica, alrededor de 1.539 carcinomas basocelulares consecutivos extirpados mediante cirugía convencional mostraron que 81 lesiones (5,3%) se extirparon de forma incompleta periféricamente; 36 lesiones (2,3%) se extirparon de forma incompleta profundamente; 13 lesiones (0,8%) se extirparon de forma incompleta periférica y profundamente.¹¹ En un estudio se observó una elevada tasa de recidiva tras una extirpación incompleta y se recomendó la reextirpación inmediata, a menos que existieran contraindicaciones médicas, en cuyo caso debería instaurarse un seguimiento regular.¹² Hay que tener en cuenta que en los carcinomas basocelulares extirpados por completo, las recidivas aparentes pueden ser nuevos tumores primarios.¹³ Las lesiones de la región de la cabeza y el cuello tienen más riesgo de recidiva que las lesiones del tronco y las extremidades.¹⁴

• El carcinoma de células escamosas de piel puede ser adecuado para biopsia en sacabocados o escisional si es pequeño. Una vez más, los márgenes de escisión son objeto de debate. Se ha sugerido un margen de 5 mm.¹⁵ La escisión incompleta en las zonas de la cabeza y el cuello es frecuente y, por lo general, deben remitirse para su escisión.¹⁶ El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda que las lesiones que no cicatrizan de más de 1 cm con una induración significativa a la palpación, normalmente en la cara, el cuero cabelludo o el dorso de la mano, con una expansión documentada durante ocho semanas, pueden ser carcinomas de células escamosas y deben derivarse urgentemente. Los pacientes con carcinoma de células escamosas histológicamente probado deben ser remitidos urgentemente.¹⁷
  

• Si se sospecha un melanoma maligno de la piel, debe remitirse urgentemente al dermatólogo. Las directrices recomiendan que no se intente la escisión en atención primaria.¹⁸ Las lesiones amelanóticas pueden ser un problema especial.¹⁹

Auditoría

La cirugía menor en su conjunto es un área muy adecuada para la auditoría y se fomenta activamente en las nuevas directrices.

• ¿Cuántos procedimientos se realizaron en el año y de qué categoría?

• ¿Quién las ha realizado?

• ¿Cuántos no se hicieron en la consulta sino que se enviaron a otro lugar?

• ¿En cuántos hubo un diagnóstico tisular?

• ¿Confirmó el diagnóstico clínico?

• ¿Cuántos eran malignos?

• Revisar todas las complicaciones. ¿Hay algún patrón que sugiera que los protocolos clínicos deben cambiar?

• ¿Existe algún patrón que sugiera que un operador debe abstenerse de realizar una cirugía menor o recibir formación adicional?