Fractura de Bennett y otras lesiones del pulgar

Identificar y tratar las lesiones del pulgar es extremadamente importante. La función del pulgar constituye el 50% de la función de la mano en su conjunto.

¿Qué es la fractura de Bennett?^{1 2}

La fractura de Bennett es una fractura intraarticular de la base del primer metacarpiano con luxación resultante de la primera articulación carpometacarpiana. La fractura es inestable y un tratamiento inadecuado provoca artrosis, debilidad y pérdida de función de la primera articulación carpometacarpiana. Es la fractura más frecuente que afecta al pulgar y es una lesión grave.

Mecanismo de lesión

• La fractura de Bennett suele producirse por un golpe axial en un primer metacarpiano parcialmente flexionado, como el que se produciría al dar un puñetazo con el puño cerrado.

• El fragmento de fractura volar de la cara cubital de la base del metacarpiano se mantiene firmemente en su sitio gracias al ligamento oblicuo anterior volar, mientras que la tracción del tendón del músculo abductor pollicis longus tira del fragmento metacarpiano distal (que contiene la mayor parte de la superficie articular) en sentido proximal, radial y dorsal.

Síntomas de la fractura de Bennett

• Dolor agudo e intenso e hinchazón en la base del pulgar, con una gran reducción del movimiento en la primera articulación carpometacarpiana.

• Puede observarse inestabilidad en la articulación carpometacarpiana con una tensión suave del metacarpiano del pulgar.

Radiología

• En la evaluación de las fracturas y lesiones del pulgar deben tomarse vistas posteroanteriores, laterales y oblicuas.

• Hay una línea de fractura oblicua clásica en la base del primer metacarpiano con un fragmento triangular en la base cubital del metacarpiano. Este fragmento permanece unido al trapecio y hay desplazamiento proximal del metacarpiano.

Tratamiento de fracturas de Bennett

• Las pequeñas fracturas por avulsión con mínima disrupción articular y mínima inestabilidad pueden tratarse mediante reducción cerrada y, si se mantiene la reducción, colocación de una escayola de espiga en el pulgar durante unas seis semanas. La reducción se consigue mediante tracción longitudinal del pulgar con extensión metacarpiana, pronación y abducción.

• Sin embargo, la mayoría de los casos requerirán intervención quirúrgica, ya sea mediante reducción cerrada y colocación percutánea de agujas de Kirschner, o reducción abierta y fijación interna mediante agujas de Kirschner y/o tornillos.

• Tras la intervención quirúrgica, es necesario entablillar el pulgar con una férula de espica durante 2-6 semanas, dependiendo del grado de estabilidad obtenido durante la cirugía.

• La inmovilización posterior en una férula termoplástica se utiliza para permitir la movilización gradual hasta que se complete la cicatrización.

Complicaciones

• Osteoartritis de la articulación carpometacarpiana del pulgar como consecuencia de una lesión osteocartilaginosa, aunque se consiga la congruencia articular y la reducción del fragmento.

• Reducción del movimiento en la articulación carpometacarpiana debido a una inmovilización prolongada.

• Subluxación/inestabilidad articular recurrente.

• Infección postoperatoria de lapiel/osteomielitis.

• Lesión de las ramas sensoriales dorsales del nervio radial causante de anestesia.

Otras lesiones y fracturas del pulgar

Fractura de Rolando^{3 4}

• Se trata de una fractura en tres partes en la base del metacarpiano del pulgar.

• Existe la misma fractura del metacarpiano que en la fractura de Bennett pero, además de ésta, hay un gran fragmento dorsal, lo que da lugar a una fractura conminuta intraarticular en forma de Y o de T en la base del metacarpiano del pulgar. Esencialmente, los tres fragmentos de la fractura son: vástago metacarpiano, base metacarpiana dorsal y base metacarpiana volar. Sin embargo, la fractura de Rolando ha pasado a utilizarse para describir todas las fracturas conminutas de la base metacarpiana del pulgar.

• Es una fractura relativamente infrecuente, pero conlleva un pronóstico peor que la fractura de Bennett.

• El mecanismo de lesión es una carga axial importante que parte y aplasta la superficie articular metacarpiana.

• La presentación puede ser con la base del pulgar hinchada, sensible y visiblemente deformada.

• Las radiografías anteroposteriores y laterales pueden no mostrar toda la extensión de la conminución, por lo que puede ser necesaria una vista Robert (una vista hiperpronada de la base del pulgar) o una tomografía computarizada.

• Las fracturas muy conminutas se tratan a veces de forma conservadora con una escayola para el pulgar durante 3-4 semanas con movilización gradual después de ese tiempo, pero también se puede recurrir a la fijación externa y al injerto óseo.

• La reducción de grandes fragmentos volar y dorsales y la reconstrucción de la superficie articular pueden realizarse mediante reducción abierta y fijación interna con agujas de Kirschner/tornillos.

• Las complicaciones pueden incluir infección, lesiones nerviosas y rigidez articular.

Fracturas de cabeza/eje metacarpiano⁵

• Son relativamente poco frecuentes y se producen por un impacto directo en la parte media del pulgar.

• Pueden requerir reducción cerrada y fijación con agujas de Kirschner si hay desplazamiento/angulación importante, pero a menudo se tratan de forma conservadora con férulas de espiga para el pulgar.

Fracturas de las falanges del pulgar⁶

• Las fracturas de falange proximal son fracturas de la cabeza y el eje de la falange.

• Las fracturas de falange distal pueden presentarse como:
  

  • Fracturas extraarticulares del penacho debidas a lesiones por aplastamiento (por ejemplo, un golpe de martillo), a menudo con daños asociados en la uña.

  • Lesión por avulsión del tendón intraarticular.

• Suelen tratarse de forma conservadora, dependiendo del grado de lesión/desplazamiento; puede ser necesaria la trepanación de la uña si hay un hematoma subungueal importante. Las lesiones por avulsión del tendón pueden requerir cirugía reconstructiva.

Luxaciones del pulgar⁷

• Pueden afectar a la articulación interfalángica (el pulgar sólo tiene dos falanges) o a la metacarpofalángica (MCP).

• Luxación MCP:
  

  • Esto suele ocurrir debido a una lesión por hiperextensión y, por lo general, a una luxación dorsal.

  • Suele haber lesiones asociadas en los huesos sesamoideos y alteración de los ligamentos colaterales.

  • Se reducen por flexión del metacarpiano para relajar los músculos intrínsecos y luego se aplica tracción para completar la reducción (pero pueden ser irreductibles).

  • Si no hay rotura de ligamentos y la luxación es reducible, la articulación suele entablillarse en ligera flexión durante 2-3 semanas.

  • La reducción abierta y la fijación/reparación se realizan en fracturas irreductibles o en aquellas con inestabilidad radial o cubital debido a daños en los ligamentos colaterales; los huesos sesamoideos fracturados se suturan a través de la placa volar.

• Luxación interfalángica:
  

  • Esto es menos común - generalmente desplazado dorsalmente.

  • Pueden ser irreductibles debido al atrapamiento de la placa palmar rota.

Pulgar de mazo⁸

• Hay avulsión del tendón extensor que provoca el bloqueo del pulgar en flexión moderada. Puede haber fragmentos óseos.

• Suele producirse debido a una flexión forzada de la articulación interfalángica.

• El pulgar en martillo abierto puede deberse a una laceración que provoque la ruptura del tendón.

• El pulgar en martillo cerrado puede tratarse mediante entablillado conservador, pero puede requerir una reparación abierta del tendón o la fijación del hueso avulsionado.⁹

Pulgar de guardabosques (pulgar de esquiador/esquiador de pértiga)^{6 10}

• Se trata de una lesión del ligamento colateral cubital (LCC) de la articulación MCP (en el lado medial del pulgar) debida a la abducción forzada de la MCP.

• El ligamento puede desgarrarse parcial o totalmente y puede haber una fractura por avulsión asociada de la base volar de la falange proximal.

• Los guardas de caza sufrían lesiones crónicas por retorcer el cuello de las piezas entre el pulgar y el índice.

• Hoy en día es una lesión mucho más frecuente en esquiadores que caen contra el bastón/cinta o el suelo mientras el pulgar está en abducción, por lo que se considera una lesión aguda. Es la lesión del miembro superior más frecuente en los esquiadores. También puede observarse en deportistas que juegan con pelotas (p. ej., baloncesto, netball) y en los que sujetan palos (p. ej., hockey, lacrosse).

• El pulgar está hiperextendido y desviado lateralmente con hinchazón y hematoma sobre la articulación. Se experimenta dolor en el lado cubital de la articulación MCP. La capacidad de prensión y pellizco puede estar reducida.

• Un tratamiento adecuado es importante para poder mantener el agarre.

• Entablillar y aplicar hielo como primeros auxilios mientras se traslada al paciente para recibir atención médica. Deben realizarse radiografías para descartar una fractura asociada si hay sensibilidad sobre el LCCU.

• Si se ha excluido una fractura, evalúe la estabilidad del ligamento aplicando presión en abducción a un lado del LCC mientras aplica contrapresión al otro lado. Compare con la mano no lesionada.

• Puede ser necesario remitir al paciente a un especialista de la mano para que decida sobre la necesidad de una intervención quirúrgica, en función del grado de alteración del ligamento y de los daños asociados.

• Si hay inestabilidad articular y se palpa una masa sensible, puede haber una lesión de Stener. En este caso, el extremo proximal del LCCU está atrapado fuera de la aponeurosis aductora del pulgar. Es necesaria la intervención quirúrgica de un cirujano de la mano.

• Si sólo existe una lesión ligamentosa incompleta y la articulación es estable, el tratamiento puede consistir en la inmovilización con una férula espica para el pulgar durante 4-6 semanas. De lo contrario, suele estar indicada la reparación quirúrgica.

• Las complicaciones incluyen la artrosis de la articulación MCP. Sin embargo, un tratamiento correcto y rápido conlleva un buen pronóstico en cuanto a la recuperación de la función normal.

Complicaciones de las lesiones traumáticas del pulgar

• Artritis postraumática.

• Malunión ósea.

• Daño ligamentoso crónico e inestabilidad.

• Lesión vascular.

• Lesión neurológica.