Mortalidad materna

Definido como la muerte de una mujer embarazada o la muerte de una mujer dentro de los 42 días posteriores al parto, aborto, terminación o embarazo ectópico, siempre que la muerte esté relacionada con el embarazo o su tratamiento.¹

En el Reino Unido, las tasas de mortalidad materna se pueden calcular de dos maneras:

• A través de la certificación oficial de defunción a los Registradores Generales (la Oficina de Estadísticas Nacionales y sus equivalentes).

• A través de las muertes reportadas a la Investigación Confidencial sobre Muertes Maternas. La colaboración Madres y Bebés: Reduciendo Riesgos mediante Auditorías e Investigaciones Confidenciales en el Reino Unido (MBRRACE-UK) produce un informe anual basado en las muertes maternas en el Reino Unido e Irlanda, y este artículo toma sus cifras de ese informe.²Anteriormente, el informe se elaboraba cada tres años y se conocía como 'el informe trienal'. El informe sigue presentando información basada en tres años de datos, pero se centra en diferentes áreas temáticas en un ciclo trienal continuo.

• La tasa global de mortalidad materna para la Encuesta se calcula a partir del número de muertes evaluadas como causadas por causas directas e indirectas.

Sin embargo, no es posible obtener datos precisos sobre el número total de embarazos. La alternativa es utilizar las muertes por causas obstétricas por millón de maternidades, es decir, embarazos que han sido notificados a un médico.

Epidemiología

En el trienio 2011-2013, 214 mujeres en el Reino Unido murieron directa o indirectamente relacionadas con el embarazo. La tasa de mortalidad general fue de 9.02 por cada 100,000 maternidades, lo que representa una disminución respecto a 2010-2012, aunque esto solo alcanza una significación estadística en los fallecimientos maternos directos.²

• Las muertes relacionadas directamente con el embarazo siguen disminuyendo, pasando de 3.49 por cada 100,000 embarazos (2009-2011) a 2.91 por cada 100,000 embarazos. Esto representa una reducción del 35% en comparación con el período 2003-2005, principalmente debido a una disminución en las muertes por tromboembolismo.

• Las enfermedades cardíacas son la causa más común de muerte indirecta. La tasa de mortalidad materna indirecta no ha cambiado significativamente desde 2003; es de 6.11 por cada 100,000 maternidades.

La trombosis y el tromboembolismo siguen siendo la principal causa de muertes directas en el Reino Unido y la tasa no ha cambiado significativamente, pero la tasa de mortalidad por preeclampsia y eclampsia es la más baja registrada. Ha habido una disminución continua en las muertes relacionadas con la sepsis del tracto genital. La tasa de mortalidad relacionada con la sepsis del tracto genital disminuyó de 0.63 por cada 100,000 nacimientos en 2009-2011 a 0.29 muertes en 2011-2013.²

La hemorragia posparto es la causa más común de muerte en todo el mundo y se recomiendan nuevas iniciativas en países más pobres, por ejemplo, prendas anti-shock no neumáticas y tampones de balón.³

Las muertes maternas tardías son cada vez más el centro de atención. Los avances médicos en países con altos recursos permiten que las mujeres puedan mantenerse con vida durante semanas o meses después de una enfermedad grave relacionada con el embarazo. Una revisión de las muertes maternas tardías en el informe MBRRACE-UK de 2015 reveló que la causa principal de las muertes maternas tardías fue debido a malignidades (28%) y la segunda causa más común estuvo relacionada con la salud mental (23%); el 14% de las muertes maternas tardías fueron por suicidio.²

La mayoría de las muertes maternas ocurren en los países en desarrollo; cada día en 2015, 830 mujeres murieron en todo el mundo debido a problemas relacionados con el embarazo, la gran mayoría en África subsahariana.⁴La mortalidad materna ha disminuido significativamente entre 1990 y 2015, pero no lo suficientemente rápido para alcanzar el Objetivo de Desarrollo del Milenio de reducir en un 75% el número de muertes por nacidos vivos para 2030. Sin embargo, algunos países han logrado mejoras importantes, tanto como resultado de un mejor acceso a la atención médica como, por ejemplo, aumentando la proporción de niñas que acceden a la educación.⁵

Factores de riesgo para muertes maternas directas en el Reino Unido²⁶

Estas incluyen:

• Diabetes gestacional.

• Trastornos hipertensivos del embarazo.

• Anemia.

• Embarazo múltiple.

• Uso inadecuado de los servicios de atención prenatal, ya sea por falta de acceso u otras razones:

  • El 9% de las mujeres que fallecieron entre 2011 y 2013 no recibieron atención prenatal.

  • Solo un tercio de las mujeres que fallecieron recibieron el nivel de atención prenatal recomendado por el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Cuidados (NICE).⁷

  • Las mujeres embarazadas que son migrantes recientes, solicitantes de asilo o refugiadas, o que tienen dificultades para entender el inglés, pueden no aprovechar al máximo los servicios prenatales.⁸

• Fumar.

• Abuso de sustancias:

  • En el período de cinco años entre 2009 y 2013, 58 mujeres fallecieron como resultado del consumo de sustancias (alcohol y/o drogas), ya sea durante su embarazo o hasta un año después.

  • Los profesionales de la salud deben asegurarse de que su actitud no impida que las mujeres que hacen un uso indebido de sustancias accedan a la atención y el apoyo que necesitan.⁸

• Previous pregnancy problems.

• Condiciones médicas preexistentes, incluyendo epilepsia, problemas de salud mental (ver también abajo), problemas cardíacos, hipertensión esencial:

  • El 66% de las mujeres que fallecieron en 2011-2013 tenían antecedentes de comorbilidades médicas.

• Paridad.

• Índice de masa corporal (IMC):

  • El 30% de las mujeres que fallecieron en 2011-2013 tenían obesidad y el 22% tenían sobrepeso.

• Estado socioeconómico:

  • Las mujeres que viven en familias donde ambos miembros están desempleados, y donde la exclusión social es un problema asociado, tienen más probabilidades de morir que las mujeres de grupos más favorecidos.

  • Las mujeres que viven en las zonas más desfavorecidas tienen una tasa de mortalidad más alta que las que viven en las zonas más acomodadas; no ha habido cambios significativos en la brecha de desigualdad.

• Edad materna:

  • El número y la proporción de embarazos en mujeres mayores de 35 años siguen siendo altos. Las tasas de mortalidad materna más altas se registran entre las madres de mayor edad.

• Etnias:

  • Las mujeres de grupos étnicos minoritarios tienen tasas de mortalidad más altas que las mujeres caucásicas. Esta disparidad en las tasas de mortalidad entre grupos étnicos ha sido observada en otras sociedades prósperas.⁹

Un estudio de casos y controles a nivel nacional en el Reino Unido identificó seis de estos factores que estaban asociados de manera independiente con la muerte materna directa, es decir, después de controlar otros factores que podrían estar relacionados.⁶Entre las mujeres que fallecieron en comparación con las que sobrevivieron:

• El uso inadecuado de los servicios de atención prenatal fue 15 veces mayor.

• El consumo indebido de sustancias fue 10 veces mayor.

• Las comorbilidades médicas fueron 4 veces mayores.

• Los problemas en embarazos anteriores y los trastornos hipertensivos del embarazo eran más del doble de probables.

• Pertenecer al grupo étnico indio era más de dos veces y media más probable.

Otras consideraciones

• Salud mental:

  • Las mujeres tienen el mayor riesgo de padecer enfermedades mentales graves durante el embarazo y poco después, que en cualquier otro momento de sus vidas.

  • En el período de cinco años entre 2009 y 2013, hubo 101 muertes maternas tardías por suicidio (2.3 por cada 100,000 maternidades) y 58 como resultado del consumo de sustancias.

  • El 17% de las mujeres que fallecieron por suicidio tenían antecedentes de abuso doméstico, aunque no se disponía de antecedentes para el 51%.

  • El 75% de las mujeres que se suicidaron no recibieron el nivel de atención prenatal recomendado; el 25% de ellas se atendieron después de las 12 semanas de gestación.

  • Un cambio reciente y significativo en el estado mental o nuevos síntomas, pensamientos o actos de autolesión, o nuevas y persistentes expresiones de insuficiencia como madre, son todas señales de alerta para una evaluación psiquiátrica urgente por un especialista senior.

• Violencia doméstica:

  • El embarazo y el período postnatal son momentos de alto riesgo de violencia doméstica.

  • El 5% de todas las mujeres que fallecieron entre 2009 y 2013 habían declarado previamente que eran víctimas de violencia en el hogar.

  • Casi la mitad fueron asesinados o murieron por causas psiquiátricas.

  • Una matrona designada debe ser responsable de y proporcionar la mayor parte de la atención prenatal a una mujer que ha experimentado abuso doméstico.

Atención clínica subóptima
Se encontró atención deficiente en el 59% de las muertes maternas y en el 38% se consideró que mejoras en la atención podrían haber marcado la diferencia en el resultado.

Falta de comunicación entre profesionales y/o entre agencias
Hubo muchos casos en los que la atención brindada a las mujeres que fallecieron se vio obstaculizada por la falta de trabajo interdisciplinario. En varios casos, información clínica crucial, que podría haber afectado el resultado, no fue transmitida del médico de cabecera a los servicios de matronería o obstetricia, ni compartida entre consultores de otras especialidades. Esto fue especialmente un problema en el período postnatal.

Es responsabilidad del médico de cabecera o la matrona comunitaria notificar una muerte en la comunidad al Director de Salud Pública local.

Si la muerte ocurre en el hospital, se debe designar un coordinador, generalmente una partera.
Deberían realizar lo siguiente y mantener un registro completo de todas las acciones:

• Asegúrese de que los familiares tengan un miembro del personal adecuado como punto de contacto único.

• El consultor de guardia debe ver a los familiares lo antes posible y el propio consultor de la mujer informó de su fallecimiento tan pronto como fue posible en el hospital.

• Se informa al supervisor de parteras.

• Se informa a la morgue y al patólogo de turno.

• Try to obtain permission from next-of-kin for post-mortem examination to confirm cause of death (coroner may direct one to be performed if any doubt). NB: si hay un feto muerto en el útero, no hay un requisito legal para un certificado de defunción, pero se puede proporcionar si se desea.

• Pregunte a los familiares si desean consultar a un asesor religioso culturalmente apropiado.

• Todos los documentos relevantes son enviados al forense.

• Considere ofrecer apoyo al personal involucrado.

Se debe informar del fallecimiento:

• Director Ejecutivo.

• Director/gerentes clínicos.

• Asuntos del consumidor.

• Quejas.

• Gerente de riesgos.

• Matrona comunitaria.

• Médico de cabecera.

• Director Local de Salud Pública - será necesario completar el formulario de Consulta Confidencial.

• Oficial de la Autoridad Supervisora Local.