Mortalidad materna

Definida como la muerte de una mujer embarazada o la muerte de una mujer en los 42 días siguientes al parto, aborto espontáneo, interrupción o embarazo ectópico, siempre que la muerte esté asociada al embarazo o a su tratamiento.¹

En el Reino Unido, las tasas de mortalidad materna pueden calcularse de dos maneras:

• Mediante certificación oficial de defunción a los Registrars General (la Oficina Nacional de Estadística y sus equivalentes).

• A través de las muertes comunicadas a la Investigación Confidencial sobre Muertes Maternas. La colaboración Mothers and Babies: Reducing Risk through Audits and Confidential Enquiries across the UK (MBRRACE-UK) elabora un informe anual basado en las muertes maternas en el Reino Unido e Irlanda, y este artículo extrae sus cifras de dicho informe.²Anteriormente, el informe se elaboraba cada tres años y se denominaba "informe trienal". El informe sigue presentando información basada en tres años de datos, pero se centra en diferentes áreas temáticas específicas en un ciclo trienal renovable.

• La tasa global de mortalidad materna de la Encuesta se calcula a partir del número de muertes evaluadas como debidas a causas directas e indirectas.

Sin embargo, no es posible obtener datos precisos sobre el número total de embarazos. La alternativa es utilizar las muertes por causas obstétricas/millón de maternidades, es decir, los embarazos que han sido notificados a un médico.

Epidemiología

En el trienio 2011-2013, 214 mujeres murieron en el Reino Unido directa o indirectamente relacionadas con el embarazo. La tasa de mortalidad global fue de 9,02 por 100.000 maternidades, lo que supone un descenso respecto a 2010-2012, aunque solo alcanza significación estadística en el caso de las muertes maternas directas.²

• Las muertes relacionadas directamente con el embarazo siguen disminuyendo de 3,49 por 100.000 maternidades (2009-2011) a 2,91 por 100.000 maternidades. Esto supone un 35% menos que entre 2003-2005, debido principalmente a la reducción de las muertes por tromboembolismo.

• Las enfermedades cardiacas son la causa más frecuente de muerte indirecta. La tasa de mortalidad materna indirecta no ha variado significativamente desde 2003; es de 6,11 por 100.000 maternidades.

Tasas de mortalidad y principales causas de muerte

La trombosis y el tromboembolismo siguen siendo la principal causa de muerte directa en el Reino Unido y la tasa no ha cambiado significativamente, pero la tasa de mortalidad debida a la preeclampsia y la eclampsia es la más baja jamás registrada.Se ha producido una disminución continua de las muertes relacionadas con la sepsis del tracto genital. La tasa de mortalidad relacionada con la sepsis del tracto genital disminuyó de 0,63 por 100.000 maternidades en 2009-2011 a 0,29 muertes en 2011-2013.²

La hemorragia posparto es la causa más frecuente de muerte en todo el mundo y se recomiendan nuevas iniciativas en los países más pobres: por ejemplo, prendas antishock no neumáticas y taponamiento con balón.³

Las muertes maternas tardías son cada vez más objeto de atención. Los avances médicos en los países de altos recursos permiten mantener con vida a las mujeres durante semanas o meses tras una enfermedad grave relacionada con el embarazo. Una revisión de las muertes maternas tardías en el informe MBRRACE-UK de 2015 reveló que la mayor causa de muertes maternas tardías se debió a tumores malignos (28%) y la segunda causa más común fue la relacionada con la salud mental (23%); el 14% de las muertes maternas tardías se debieron al suicidio.²

Factores de riesgo

La mayor parte de la mortalidad materna se produce en el mundo en desarrollo; cada día de 2015, 830 mujeres murieron en todo el mundo como consecuencia de un problema relacionado con el embarazo, la gran mayoría en el África subsahariana.⁴La mortalidad materna ha disminuido significativamente entre 1990 y 2015, pero no lo suficientemente rápido como para alcanzar el Objetivo de Desarrollo del Milenio de reducir en un 75% el número de muertes por nacidos vivos para 2030. Sin embargo, algunos países han logrado mejoras significativas, tanto como resultado de un mejor acceso a la atención sanitaria como, por ejemplo, por el aumento de la proporción de niñas que acceden a la educación.⁵

Factores de riesgo de muertes maternas directas en el Reino Unido²⁶

Entre ellas figuran:

• Diabetes gestacional.

• Trastornos hipertensivos del embarazo.

• Anemia.

• Embarazo múltiple.

• Uso inadecuado de los servicios de atención prenatal, ya sea por falta de acceso o por otros motivos:

  • El 9% de las mujeres fallecidas entre 2011 y 2013 no recibió atención prenatal.

  • Sólo un tercio de las mujeres que murieron recibieron el nivel de atención prenatal recomendado por el National Institute for Health and Care Excellence (NICE).⁷

  • Las mujeres embarazadas que son inmigrantes recientes, solicitantes de asilo o refugiadas o que tienen dificultades para entender el inglés pueden no hacer pleno uso de los servicios prenatales.⁸

• Fumar.

• Abuso de sustancias:

  • En el quinquenio 2009-2013, 58 mujeres murieron como consecuencia del consumo de sustancias (alcohol o drogas) durante el embarazo o hasta un año después.

  • Los médicos deben asegurarse de que su actitud no impide a las mujeres que consumen sustancias indebidamente acceder a la atención y el apoyo que necesitan.⁸

• Problemas en embarazos anteriores.

• Afecciones médicas preexistentes, como epilepsia, problemas de salud mental (véase también más abajo), problemas cardíacos, hipertensión esencial:

  • Se sabía que el 66% de las mujeres fallecidas en 2011-2013 tenían comorbilidades médicas.

• Paridad.

• Índice de masa corporal (IMC):

  • El 30% de las mujeres fallecidas entre 2011 y 2013 eran obesas y el 22% tenían sobrepeso.

• Estatus socioeconómico:

  • Las mujeres que viven en familias en las que ambos miembros de la pareja están en paro, donde la exclusión social es un problema asociado, tienen más probabilidades de morir que las mujeres de grupos más favorecidos.

  • Las mujeres que viven en las zonas más desfavorecidas tienen una tasa de mortalidad más alta que las que viven en las zonas más prósperas; no se han producido cambios significativos en la brecha de desigualdad.

• Edad materna:

  • El número y la proporción de embarazos de mujeres mayores de 35 años siguen siendo elevados. Las tasas de mortalidad materna más elevadas corresponden a las madres de más edad.

• Etnia:

  • Las mujeres de grupos étnicos minoritarios presentan tasas de mortalidad más elevadas que las mujeres caucásicas. Esta disparidad en las tasas de mortalidad entre grupos étnicos se ha observado en otras sociedades prósperas.⁹

Un estudio nacional de casos y controles del Reino Unido identificó seis de estos factores que se asociaban de forma independiente con la muerte materna directa, es decir, tras controlar otros factores que cabría esperar que estuvieran relacionados.⁶Entre las mujeres que murieron en comparación con las que sobrevivieron:

• El uso inadecuado de los servicios de atención prenatal fue 15 veces mayor.

• El consumo de sustancias era 10 veces mayor.

• Las comorbilidades médicas eran 4 veces superiores.

• Los problemas durante embarazos anteriores y los trastornos hipertensivos del embarazo eran más del doble de probables.

• Pertenecer a la etnia india era más de dos veces y media más probable.

Otras consideraciones

• Salud mental:

  • Las mujeres corren más riesgo de padecer enfermedades mentales graves durante el embarazo y poco después que en cualquier otro momento de su vida.

  • En el quinquenio 2009-2013, se produjeron 101 muertes maternas tardías por suicidio (2,3 por 100.000 maternidades) y 58 como consecuencia del consumo de sustancias.

  • Se sabía que el 17% de las mujeres que murieron por suicidio tenían antecedentes de maltrato doméstico, aunque no se disponía de antecedentes para el 51%.

  • El 75% de las mujeres que se suicidaron no recibieron el nivel recomendado de atención prenatal; el 25% de ellas reservaron más tarde de las 12 semanas de gestación.

  • Un cambio significativo reciente en el estado mental o nuevos síntomas, nuevos pensamientos o actos de autolesión o expresiones nuevas y persistentes de inadecuación como madre son todas "señales de alarma" para una evaluación psiquiátrica superior urgente.

• Violencia doméstica:

  • El embarazo y el posparto son periodos de alto riesgo de maltrato doméstico.

  • El 5% de todas las mujeres fallecidas entre 2009 y 2013 habían declarado previamente haber sido objeto de violencia en el hogar.

  • Casi la mitad fueron asesinados o murieron por causas psiquiátricas.

  • Una matrona designada debe ser responsable y proporcionar la mayor parte de los cuidados prenatales a una mujer que haya sufrido malos tratos domésticos.

Atención clínica subóptima
En el 59% de las muertes maternas se detectó una atención subóptima y en el 38% se consideró que las mejoras en la atención podrían haber supuesto una diferencia en el resultado.

Falta de comunicación interprofesional y/o interinstitucional
Hubo muchos casos en los que la atención prestada a las mujeres fallecidas se vio obstaculizada por la falta de trabajo interdisciplinar. En varios casos, la información clínica crucial, que podría haber influido en el resultado, no se transmitió del médico de cabecera a los servicios de obstetricia o matronas, ni se compartió entre consultores de otras especialidades. Esto fue especialmente problemático en el periodo postnatal.

Gestión

Es responsabilidad del médico de cabecera o de la matrona de la comunidad notificar una defunción en la comunidad al Director de Salud Pública local.

Si el fallecimiento se produce en el hospital, debe designarse un coordinador, normalmente una matrona.
Deben realizar las siguientes tareas y llevar un registro completo de todas las acciones:

• Garantizar que los familiares dispongan de un miembro adecuado del personal como punto de contacto único.

• El consultor de guardia debe ver a los familiares lo antes posible y el propio consultor de la mujer debe ser informado de su muerte lo antes posible en el hospital.

• Se informa al supervisor de matronas.

• Se informa a la morgue y al patólogo de guardia.

• Intentar obtener el permiso del pariente más próximo para realizar una autopsia que confirme la causa de la muerte (el forense puede ordenar que se realice una en caso de duda). Nota: si hay un feto muerto en el útero, la ley no exige un certificado de defunción, pero se puede presentar uno si se desea.

• Pregunte a los familiares si desean ver a un asesor religioso culturalmente apropiado.

• Todos los documentos pertinentes se envían al juez de instrucción.

• Considere la posibilidad de ofrecer apoyo al personal implicado.

Los siguientes deben ser informados de la muerte:

• Consejero Delegado.

• Director/gestores clínicos.

• Consumo.

• Quejas.

• Gestor de riesgos.

• Matrona comunitaria.

• GP.

• Director local de Salud Pública: deberá cumplimentar el formulario de investigación confidencial.

• Funcionario de la Autoridad Local de Supervisión.