Tratamiento trombolítico del ictus isquémico agudo

El enorme éxito inicial del tratamiento de la trombosis coronaria con trombolíticos hizo que el siguiente paso obvio fuera el tratamiento trombolítico del ictus isquémico. Aunque la trombólisis coronaria ya ha sido sustituida por la angioplastia primaria, la trombólisis es el tratamiento estándar del ictus si puede realizarse en las 4,5 horas siguientes al inicio conocido del ictus. ¹

¿Cuál es la frecuencia del ictus isquémico? (Epidemiología)²³⁴

• En 2022, el ictus era la cuarta causa de muerte en Inglaterra y Gales.

• En el Reino Unido se producen unos 100.000 accidentes cerebrovasculares al año, y alrededor de 1,3 millones de personas sufren sus consecuencias.

• La incidencia de ictus se redujo un 30% entre 1999 y 2011, probablemente debido a un mejor manejo de los factores de riesgo cardiovascular en atención primaria.

• Aunque la incidencia aumenta con la edad, la edad media ha descendido 1-2 años entre 2007 y 2016, cuando era de 68 años para los hombres y 73 para las mujeres. En Escocia, las edades equivalentes son 71 y 76 años respectivamente.

• No hay límite de edad para el uso de la terapia trombolítica.

Diagnóstico del ictus isquémico (investigaciones)⁵⁶

Es esencial realizar una TC o una RM para diferenciar el tipo de ictus antes de iniciar el tratamiento. El uso de la RM como herramienta de primera línea tiene el potencial de reducir la trombolisis de los accidentes cerebrovasculares mímicos, pero esto no debe ser a costa de retrasos. El acceso a estas pruebas y al personal capacitado para interpretarlas debe ser inmediato y estar disponible las 24 horas del día.

Diagnóstico diferencial

Los diagnósticos diferenciales importantes son el ictus hemorrágico, incluidas la hemorragia intracraneal y la hemorragia subaracnoidea, y el accidente isquémico transitorio (AIT).

Tratamiento del ictus isquémico ⁵⁷

La Guía clínica nacional para el ictus de 2023 está avalada por el Instituto Nacional para la Excelencia Sanitaria y Asistencial (NICE), la Red Escocesa de Guías Intercolegiales (SIGN) y el Real Colegio de Médicos. El NICE también dispone de una guía independiente sobre el ictus, actualizada en 2022.

Entre las recomendaciones figuran las siguientes:

• La trombólisis con alteplasa -también conocida como activador tisular del plasminógeno (tPA)- debe ser la trombólisis de elección cuando se considere la posibilidad de realizar una trombólisis. Su uso debe limitarse a las siguientes circunstancias:

  • Se ha excluido el ictus hemorrágico.

  • El paciente se presenta a las cuatro horas y media de haber tenido el evento.

  • Se administra dentro de un servicio de accidentes cerebrovasculares bien organizado.

• Los servicios de ictus agudo deben estar conectados con el servicio de ambulancias; además de poder prestar atención de urgencia, también deben disponer de instalaciones para ocuparse de la evaluación de la deglución, la hidratación y la nutrición, los cuidados paliativos, la prevención secundaria y la rehabilitación. También deben ofrecer formación a todo el personal que preste atención al ictus agudo, incluido el del servicio de urgencias.

• A todos los pacientes tratados con alteplasa se les debe iniciar un antiagregante plaquetario en las 24 horas siguientes, a menos que esté contraindicado.

• Los pacientes elegibles para trombectomía mecánica también deben recibir trombólisis lo antes posible.

En 2023, sólo el 10,7% de los pacientes que sufren un ictus son tratados con trombólisis y el 3,1% con trombectomía. Se trata de una ligera mejora frente al 10,4% y el 2,5%, respectivamente, del año anterior. Sólo el 40% ingresa en una unidad de ictus en menos de cuatro horas y sólo el 76,5% pasa al menos el 90% de su estancia hospitalaria en una unidad de ictus.

Una nueva guía del NICE publicada en julio de 2024 autorizó el uso de un segundo agente trombolítico, la tenecteplasa, sobre la misma base (para la trombólisis hasta 4,5 horas después de la presentación, cuando se ha excluido la hemorragia intracraneal). La guía indica que debe utilizarse el menos costoso de los dos agentes. ⁸

Contraindicaciones para el tratamiento trombolítico⁹

Las contraindicaciones absolutas incluyen una hemorragia intracraneal reciente o una lesión o neoplasia vascular cerebral estructural, una posible disección aórtica, una hemorragia activa (excluida la menstruación), una cirugía intracraneal o espinal reciente y una hipertensión grave actual no controlada.

Las contraindicaciones relativas incluyen antecedentes de hipertensión grave y mal controlada, reanimación cardiopulmonar prolongada (más de 10 minutos), cirugía mayor en las últimas tres semanas, demencia, embarazo, punciones vasculares no compresibles y úlcera péptica activa.

Complicaciones¹⁰

La complicación más grave es la hemorragia intracraneal: una revisión sistemática de 2023 cifraba la probabilidad de que se produjera entre el 1,7 y el 8,8%. Entre los factores de riesgo de hemorragia intracraneal se incluyen la edad, la hipertensión, la fibrilación auricular y el uso de tratamiento antiagregante plaquetario o anticoagulante; sin embargo, una hemorragia solo puede confirmarse o excluirse tras un diagnóstico por imagen adecuado. El folleto para pacientes de la Stroke Association da una tasa de hemorragia intracraneal del 4% en los siete días siguientes a la trombólisis y advierte de que el 2,5% de ellas serán mortales.

Pronóstico¹¹

Un estudio de 2018 siguió a más de 2000 pacientes que habían recibido trombolisis entre 2005 y 2015. Descubrieron que el número necesario a tratar para evitar una muerte era de 12 a los cinco años y de 20 a los 10 años. La trombólisis redujo la mortalidad en un 37% a los 10 años (un poco más para aquellos que llegaron al hospital dentro de las tres horas posteriores al inicio de los síntomas) y, en promedio, a los 10 años, los pacientes tratados habían vivido un año más que los controles. A los cinco años, la trombólisis se asoció a mayores puntuaciones de independencia, con una odds ratio de 3,76.

Implicaciones para la atención primaria

Admisión rápida

Aunque la alta tecnología de la exploración y la trombólisis se realiza dentro de un sistema hospitalario, sigue habiendo implicaciones para la atención primaria, y la más obvia es que la rapidez para llevar a un paciente a una unidad de trombólisis es fundamental. Un estudio de cohortes a escala nacional realizado en Dinamarca reveló que un tiempo de más de 90 minutos entre el síntoma y la trombólisis se asociaba a un mayor riesgo de muerte o de ictus isquémico recurrente. ¹²

Aunque haya transcurrido el tiempo límite de 4,5 horas para la trombólisis, los pacientes deben seguir ingresados en el hospital, ya que todos deben someterse a una exploración en un plazo de 24 horas y el resultado para todos es mejor en una unidad de ictus.

Tratamiento inicial del AIT presunto y confirmado³⁷

• Ofrezca aspirina (300 mg diarios), a menos que esté contraindicada, a las personas que hayan tenido un presunto AIT, para que empiecen a tomarla inmediatamente. Los que ya estén tomando aspirina a dosis bajas deben continuar con ella y no tomar una dosis de 300 mg.

• Remitir inmediatamente a las personas que hayan sufrido un presunto AIT para que sean evaluadas e investigadas por un especialista en las 24 horas siguientes a la aparición de los síntomas. Si alguien presenta una sospecha de AIT hace más de siete días, debe ser derivado lo antes posible y, en cualquier caso, antes de que transcurran otros siete días.

• No utilice sistemas de puntuación, como el ^ABCD2, para evaluar el riesgo de ictus posterior o para informar de la urgencia de derivación de personas que hayan sufrido un AIT presunto o confirmado.

• Ofrecer prevención secundaria, además de aspirina, lo antes posible tras la confirmación del diagnóstico de AIT.

• Los pacientes con sospecha de AIT no deben conducir hasta que hayan consultado a un especialista, que les dará un consejo definitivo.

Prevención secundaria

Este tema se trata en otro artículo sobre la prevención del ictus.