Petrositis

Sinónimos: infección/osteomielitis del hueso temporal petroso, apicitis petrosa, síndrome de Gradenigo (una presentación sindrómica particular de la petrositis).

La petrositis es una infección e inflamación de la porción apical del hueso temporal petroso. Suele ser una complicación de la mastoiditis supurativa.

Anatomía

El hueso temporal petroso es contiguo a la mastoides y sus celdillas aéreas. Tiene numerosas cámaras de aire en su interior y esto, combinado con su médula altamente vascularizada, significa que es propenso a la infección que se ha extendido desde el oído medio al mastoides.

El hueso temporal petroso está directamente relacionado con importantes tejidos vasculares y neurológicos de la fosa craneal media, por lo que una infección en este lugar puede tener consecuencias graves y perjudiciales. Es especialmente importante la proximidad del ganglio de Gasser (del V par craneal), el nervio abducens (VI par craneal), la arteria carótida y los senos venosos durales.

Patogénesis

La infección suele deberse a Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus o Pseudomonas spp. y se produce tras la obstrucción del sistema de células aéreas debido a una inflamación u otras lesiones del hueso temporal petroso o la mastoides. Ocasionalmente, la tuberculosis puede ser la causa de la infección, especialmente cuando el paciente es menor de 20 años.¹

La eficacia de los antibióticos ha hecho que esta enfermedad sea mucho menos frecuente que antes. También es mucho menos probable que surjan complicaciones. Sin embargo, la petrositis sigue siendo poco frecuente. Es necesario conocer su existencia y sospecharla adecuadamente para evitar daños graves o la muerte de los afectados.²³

Epidemiología

No existen cifras recientes fiables. Un estudio de los resultados tras una mastoiditis, que arrojó unas cifras de ingresos hospitalarios en el Reino Unido en 2002 de 8,2 por 100.000 habitantes, mostró que alrededor del 7% sufría complicaciones intracraneales significativas, de las cuales un pequeño subconjunto se debía a petrositis.⁴ Por lo tanto, parece ser una complicación poco frecuente de un desenlace relativamente inusual de la otitis media aguda.

Presentación

La enfermedad puede presentar un curso agudo o crónico:

• En la forma aguda hay una rápida aparición de síntomas causados por la obstrucción y la acumulación de presión en las celdillas aéreas del hueso temporal petroso.

• La petrositis crónica sigue un curso más indolente y los síntomas de irritación intracraneal pueden aparecer lentamente tras un largo período de otorrea.

La tríada clásica de síntomas y signos de la petrositis, conocida como síndrome de Gradenigo, es:⁵

• Otorrea.

• Dolor retroorbitario profundo, dolor facial o cefalea (irritación del V par craneal, ya que el ganglio de Gasserian se encuentra en estrecha relación con el vértice petroso).

• Paresia del VI par craneal (abducens), que provoca una parálisis del recto lateral, o una incapacidad para mirar hacia fuera con un ojo (el paciente experimenta diplopía).

Sin embargo, en la actualidad es poco frecuente (debido a la disponibilidad de antibióticos) que la infección se extienda a la duramadre y provoque parálisis del nervio abducens, por lo que debe sospecharse esta enfermedad en pacientes que se quejen de dolor facial/retroorbitario/dolor de cabeza profundos e intensos con otorrea. Otros síntomas/signos asociados incluyen (en orden aproximado de frecuencia):

• Otalgia.

• Fiebre.

• Confusión, alteración de la conciencia o coma.

• Otras parálisis de los nervios craneales, en particular del trigémino, facial y vestibulococlear.

• En raras ocasiones, puede haber síntomas o signos de disfunción debidos a parálisis del X par craneal (habla nasal y tos bovina) o del IX par craneal (parálisis pseudobulbar, pero sólo si hay enfermedad bilateral).

Menos de la mitad de los casos de la serie original de Gradenigo presentaban la tríada completa.

Diagnóstico diferencial⁶

• Derrame del ápex petroso sin infección.

• Granuloma de colesterol en el hueso temporal petroso.

• Colesteatoma en el hueso temporal petroso.

• Meningioma en el hueso temporal petroso.

• Extensión del neuroma acústico (schwannoma).

• Carcinoma metastásico que afecta al hueso petroso temporal (lugar de metástasis tardía de los cánceres de mama, pulmón, riñón, próstata y estómago).

• Aneurisma de la arteria carótida intrapetrosa.

• Quistes aracnoideos del ápex petroso.

• Histiocitosis de células de Langerhans (histiocitosis X - rara).

• Condroma y condrosarcoma del hueso temporal petroso (extremadamente raro).

• Cordoma del hueso temporal petroso (tumor muy inusual de restos notocordales).

Investigaciones

• El líquido de la otorrea debe enviarse para cultivo y pruebas de sensibilidad, preferiblemente antes de administrar antibióticos.

• El líquido del oído medio puede obtenerse mediante miringotomía, o drenaje directo si el tímpano está perforado, para realizar cultivos y pruebas de sensibilidad.

• Hemograma: puede mostrar leucocitosis.

• Velocidad de eritrosedimentación (VSG) o proteína C reactiva (PCR): pueden estar elevadas.

• U&E y glucosa en sangre - pueden dar pistas sobre las causas subyacentes de una mayor susceptibilidad a la infección - por ejemplo, diabetes, enfermedad renal crónica u otra alteración metabólica.

• La TC/RM y la tomografía computarizada por emisión monofotónica (SPECT) pueden utilizarse para obtener imágenes detalladas del hueso temporal petroso y extraer conclusiones sobre la naturaleza de cualquier patología en esa región, con una interpretación cuidadosa por parte de un radiólogo con la experiencia adecuada.⁷Los resultados de la RM son superiores a los de la TC en la diferenciación entre infección y neoplasia.⁵

• Gammagrafía ósea con radioisótopos: aumento de la captación en el ápex petroso, lo que ayuda a localizar el proceso de la enfermedad.⁵

• En raras ocasiones, puede realizarse una biopsia del ápex petroso (mediante intervención neuroquirúrgica), cuando la causa es incierta.

• La audiometría es útil para cuantificar y controlar cualquier pérdida auditiva.

Gestión

Históricamente se han empleado diversos abordajes quirúrgicos ingeniosos para ganar y drenar esta zona extremadamente difícil de alcanzar de la fosa craneal media.

Farmacológico³

La observación estrecha bajo control radiológico con antibióticos intravenosos evita a veces la cirugía.

Quirúrgico³

La intervención quirúrgica puede ser necesaria en pacientes cuyos síntomas no responden a los antibióticos apropiados, o que desarrollan complicaciones de la infección - por ejemplo, déficits de los nervios craneales, formación de abscesos o trombosis de los senos venosos.

• Se han desarrollado varios abordajes quirúrgicos. En la mayoría de los pacientes, un abordaje transmastoideo permitirá drenar el petroso a través del hueso temporal. Esto implica una mastoidectomía completa.

• Algunos cirujanos también colocan un drenaje desde el lugar infectado hasta la mastoides o el hipotímpano, para mantener la permeabilidad de la vía de drenaje y evitar la reaparición de la infección.

• Ocasionalmente, puede llevarse a cabo una intervención quirúrgica más compleja cuando la respuesta al tratamiento es inadecuada o existen motivos para sospechar una causa alternativa de una lesión del ápex petroso.

Complicaciones

• Parálisis de los nervios craneales, incluida la sordera neurosensorial ± conductiva.

• Destrucción ósea y erosión.

• Trombosis del seno venoso dural.

• Espasmo de la arteria carótida, oclusión, rotura o émbolos sépticos en el cerebro.

• Meningitis o diversos abscesos intracraneales.

• Daño cerebral y muerte.

Pronóstico

Antiguamente, el pronóstico era muy desfavorable y la muerte era frecuente. Debido a la rareza de la enfermedad, es difícil estar seguro de los resultados modernos:

• El pronóstico ha mejorado ciertamente en la era de los antibióticos y la mayoría de los informes de casos describen un tratamiento satisfactorio con antibióticos ± miringotomía/cirugía adicional.

• Sin embargo, es menos probable que se notifiquen los resultados infructuosos o los casos no diagnosticados, y probablemente siga existiendo una morbilidad significativa con una mortalidad apreciable de bajo nivel debida a esta afección.

• Las parálisis de los nervios craneales tienden a resolverse en unas semanas tras la terapia antibiótica.³

• La hipoacusia apreciable es a veces una secuela y puede ser una consecuencia particular de la cirugía translaberíntica o transcoclear.⁸

Prevención

El uso de antibióticos apropiados en casos de otitis media aguda ( cuando se consideren indicados) puede ayudar a prevenir presentaciones crónicas debidas a mastoiditis parcialmente tratadas.