Abscesos intracraneales

Los abscesos intracraneales son infecciones poco frecuentes, graves y potencialmente mortales. Incluyen el absceso cerebral y el empiema subdural o extradural. Un elevado número de abscesos cerebrales son polimicrobianos.

Epidemiología

• La incidencia se estima entre 0,3 y 1,3 por 100.000 personas al año (no infectadas por el VIH).¹

• Los abscesos intracraneales, aunque infrecuentes, son relativamente más frecuentes en entornos socioeconómicos bajos, donde el abuso previo de antibióticos y la falta de técnicas modernas de cultivo dificultan el aislamiento de los microorganismos.²

• Los abscesos cerebrales son poco frecuentes en los países desarrollados, pero siguen siendo un problema importante en el mundo en desarrollo.

• La disminución de la meningitis debida a la vacuna contra el Haemophilus influenzae ha reducido la prevalencia en niños pequeños.

• La prevalencia de abscesos cerebrales es mayor en pacientes con infección por VIH. Suelen estar causados por una infección oportunista por hongos o protozoos.

• La cardiopatía congénita cianótica fue el factor predisponente más frecuente en los niños.³

Etiología

Los organismos causantes incluyen:

• Bacterias: entre las causas bacterianas frecuentes se encuentran el Staphylococcus aureus y las especies de Streptococcus, Bacteroides y Listeria. Aproximadamente el 40% de los abscesos se originan por infección de estructuras adyacentes, por ejemplo, otitis media, infección dental, mastoiditis, sinusitis.⁴⁵

• Hongos: Aspergillus, Candida, Cryptococcus, Coccidioides, Histoplasma y especies de Blastomyces. La frecuencia de abscesos cerebrales fúngicos ha aumentado debido a la administración frecuente de antimicrobianos de amplio espectro, agentes inmunosupresores, corticosteroides o enfermedades (por ejemplo, VIH o tuberculosis).⁶

• Protozoos: Toxoplasma gondii, Entamoeba histolytica, Trypanosoma cruzi y Schistosoma spp.

• Helmintos: Taenia solium.

La formación de abscesos también puede producirse tras la propagación sanguínea desde un lugar remoto, por ejemplo, en pacientes con cardiopatías congénitas cianóticas, endocarditis y caries dentales. En al menos el 20% de los casos no puede identificarse ninguna fuente. En un estudio sudafricano, los acontecimientos precipitantes fueron los siguientes: infección oto-rino (38%), traumatismo (37%) e infección pulmonar (7%). La causa era desconocida en el 4%.⁷

Presentación⁸

Síntomas

Es esencial un bajo índice de sospecha.²El inicio puede ser repentino o subagudo a lo largo de varias semanas.

• Los síntomas de presentación comunes incluyen fiebre, dolor de cabeza, cambios en el estado mental (somnolencia, confusión), déficits neurológicos focales, convulsiones de gran mal, náuseas y vómitos, rigidez en el cuello.

• Una cefalea que empeora súbitamente, seguida de signos emergentes de meningismo, suelen asociarse a la ruptura del absceso.

Señales

• Fiebre.

• Déficits motores o sensoriales focales.

• Aumento de la presión arterial y bradicardia asociada a un aumento de la presión intracraneal.

• Papiloedema.

• Ataxia.

• Confusión, somnolencia.

• Fontanela abultada en lactantes.

Diagnóstico diferencial

• Meningitis.

• Encefalitis.

• Tumor cerebral u otra lesión que ocupe espacio intracraneal.

Investigaciones⁸⁹

• Hemograma: leucocitosis marcada.

• ESR y CRP elevados.

• Función renal y electrolitos: los niveles séricos de sodio pueden disminuir como resultado de una producción inapropiada de hormona antidiurética.

• Hemocultivos: al menos dos, preferiblemente antes de iniciar los antibióticos.

• Pruebas serológicas: disponibles para algunos patógenos.

• Líquido cefalorraquídeo: la punción lumbar rara vez es útil (a menos que sea necesaria para descartar una meningitis) y está contraindicada si existe un aumento de la presión intracraneal. La punción lumbar en presencia de presión intracraneal elevada puede precipitar una hernia tentorial o amigdalar.

• La TC es la exploración de elección. Los abscesos cerebrales aparecen como una lesión ocupante de espacio radiolúcida:
  

  • A medida que la enfermedad progresa, aparece un distintivo "realce en anillo" en la TC con contraste, a medida que se engrosa la pared del absceso.¹⁰

  • A menudo están rodeadas de edema.

  • La posición, el tamaño y el número de abscesos pueden sugerir una patología subyacente.

  • La resonancia magnética proporciona un mayor contraste entre el edema cerebral y el cerebro y una detección precoz de las lesiones satélites.

• Aspiración del absceso para cultivo.

• Biopsia de lesión cerebral.

Gestión⁸⁹

Los principios del tratamiento son¹

• Drenar la colección intracraneal; los abscesos supratentoriales pueden drenarse mediante un orificio de fresado. El pus debe enviarse para cultivo.

• Administrar una terapia antibiótica eficaz; el tratamiento precoz es esencial.

• Eliminar la fuente primaria de infección.

El tratamiento antimicrobiano inicial debe iniciarse de inmediato y modificarse posteriormente en función de los resultados de los cultivos.

• La terapia inicial debe guiarse por las directrices locales y el consejo de un microbiólogo:
  

  • El tratamiento empírico inicial suele consistir en una cefalosporina de tercera generación (p. ej., ceftriaxona), metronidazol y vancomicina (si se sospecha infección estafilocócica), y ampicilina o cloranfenicol (si es posible la presencia de listeria o el paciente está inmunodeprimido).

  • Si se sospecha una causa fúngica, están indicadas la anfotericina, la flucitosina, el fluconazol o el voriconazol.

  • El tratamiento de elección de la toxoplasmosis es una combinación de pirimetamina y sulfadiazina.

  • La terapia debe administrarse por vía intravenosa durante al menos la primera semana.

• Los pacientes que presentan convulsiones requieren intubación e hiperventilación. Las convulsiones deben tratarse de forma agresiva para disminuir el riesgo de aumento de la presión intracraneal.

• Corticosteroides: la dexametasona intravenosa se utiliza si se observa un edema cerebral masivo en el TAC.

Quirúrgico

• Una vez que se ha formado un absceso, el tratamiento de elección sigue siendo la extirpación quirúrgica o el drenaje a través de un orificio de fresado, combinado con antibióticos prolongados (normalmente de 4 a 8 semanas).

• La aspiración es el procedimiento más habitual y suele realizarse mediante un procedimiento estereotáctico con la guía de una TC o una RM. La craneotomía se suele realizar en pacientes con abscesos multiloculados de mayor tamaño y en aquellos en los que no se ha conseguido resolver el cuadro.

• El tratamiento del empiema subdural o epidural requiere una rápida evacuación quirúrgica del foco infectado y tratamiento antimicrobiano.

Complicaciones⁸

• Los abscesos intracerebrales pueden romperse en el sistema ventricular y producir ventriculitis.

• La epilepsia se produce a largo plazo en el 30-50% de los casos, especialmente con absceso del lóbulo temporal y empiema subdural. Pueden ser necesarios anticonvulsivos.

• Dependiendo principalmente de la rapidez del diagnóstico y el tratamiento, entre el 20 y el 80% de los supervivientes presentan secuelas neurológicas, como hemiparesia o pérdida del campo visual.

Pronóstico⁸

La mortalidad oscila entre el 17% y el 32%. El pronóstico es malo en pacientes inmunodeprimidos, con diabetes mellitus o cirrosis y que presentan una puntuación de coma de Glasgow baja. La rotura intraventricular como complicación del absceso cerebral se asocia a una elevada mortalidad. El estado neurológico del paciente antes del tratamiento es el factor independiente más influyente en relación con el pronóstico. Los pacientes con infección profunda (ganglio basal o tálamo) tienen peor pronóstico debido a la mayor incidencia de rotura intraventricular en estos pacientes.