Deficiencia de piruvato quinasa

La deficiencia de piruvato quinasa (PKD) es la anomalía enzimática más común de la vía glucolítica. Al igual que ocurre con otros defectos hereditarios de los glóbulos rojos, los pacientes con PKD presentan resistencia a la malaria.¹

Patogénesis

La deficiencia de piruvato quinasa (PKD) es un defecto en la vía Embden-Meyerhof de la glucólisis anaeróbica. La piruvato quinasa (PK) cataliza la conversión de fosfoenolpiruvato en piruvato. Esta es una de las dos reacciones glucolíticas en el glóbulo rojo que producen adenosín trifosfato (ATP).

• El desajuste entre las necesidades energéticas del hematíe y su capacidad de generación de ATP daña la membrana de forma irreversible, distorsionando y deshidratando la célula y afectando a su rigidez. Como célula dañada, es destruida prematuramente por el bazo y el hígado.

• Los bajos niveles de ATP tienen entonces un efecto secuencial sobre la concentración de electrolitos intracelulares, ya que el ATP acciona la bomba de cationes.

• Los intermediarios próximos al defecto de PK influyen en la función eritrocitaria. El aumento de los niveles de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) provoca un desplazamiento a la derecha de la curva de disociación hemoglobina-oxígeno. Esto significa que los individuos afectados tienen una mayor capacidad para liberar oxígeno en los tejidos, lo que mejora el aporte de oxígeno.²

Epidemiología

La deficiencia de piruvato quinasa (PKD) se da en todo el mundo, pero la mayoría de los casos se han registrado en el norte de Europa, Japón y EE.UU.. Muchos casos se dan en la población Amish de Pensilvania.

La prevalencia se estima en 51 casos por millón según los estudios de frecuencia génica, pero la prevalencia observada en una región del norte de Inglaterra fue de 3,3 casos por millón.³

Factores de riesgo

• Antecedentes familiares compatibles con una herencia autosómica recesiva.⁴ Se han identificado más de 150 mutaciones causales diferentes.²

• Aunque la herencia es clínicamente autosómica recesiva, la mayoría de los individuos afectados son heterocigotos compuestos para dos alelos mutantes diferentes.⁵

• La PKD adquirida puede producirse como consecuencia de una leucemia aguda, una preleucemia o una anemia sideroblástica refractaria.

• La quimioterapia puede causar una forma más común y leve de PKD.

Presentación

• La anemia hemolítica resultante puede variar desde una forma muy leve, totalmente compensada, hasta una anemia neonatal potencialmente mortal que requiere exanguinotransfusión:⁵

  • Las formas más leves pueden pasar desapercibidas hasta que se experimenta algún estrés fisiológico, como un embarazo o una infección vírica, más adelante en la vida. Los niños pueden presentar signos de anemia, retraso del crecimiento y retraso del desarrollo.

  • La mayoría de los casos se detectan durante la infancia, pero algunos afectados leves pueden no ser detectados hasta la edad adulta tardía:
    

    • Los cálculos biliares se presentan ocasionalmente en la infancia, pero normalmente después de la primera década de vida. Puede haber sensibilidad en el cuadrante superior derecho y esplenomegalia de leve a moderada.

    • Los adultos pueden tener úlceras crónicas en las piernas.

  Diagnóstico diferencial

  
  Otras causas de anemia hemolítica.
  

  Seguir leyendo

  Investigaciones

  • La concentración de hemoglobina varía con la gravedad de la deficiencia:
    

    • La anemia es normocrómica y macrocítica.

    • El recuento de reticulocitos aumenta entre un 5 y un 15%.

    • Los recuentos de leucocitos y plaquetas pueden aumentar ligeramente.

    • La película de sangre muestra características de eritropoyesis acelerada, por ejemplo, glóbulos rojos nucleados. La esperanza de vida de los eritrocitos se reduce de moderada a severamente.

    • La electroforesis de la hemoglobina y la fragilidad osmótica de los hematíes son normales.

  • La hiperbilirrubinemia indirecta refleja la gravedad del proceso hemolítico. Niveles de bilirrubina de 100 μmol/L no son infrecuentes y pueden ser mucho más elevados.

  • El diagnóstico preciso depende de la detección de la enzima deficiente. La medición de los productos intermedios de la vía (2,3-DPG y glucosa-6-fosfato) ayuda a confirmar el diagnóstico.

  Gestión

  
  Suele servir de apoyo en casos leves o moderados:
  

  • Para los neonatos, la terapia se centra en el tratamiento de la anemia y la hiperbilirrubinemia.

  • Puede ser necesaria una transfusión de glóbulos rojos si el valor de hemoglobina desciende significativamente.

  • Algunos pacientes dependientes de transfusiones se han beneficiado de la esplenectomía. Este procedimiento puede reducir la anemia (pero no mejora la anemia leve), pero la hemólisis continuará.⁶

  • El trasplante de médula ósea ha tenido éxito.⁷

  Complicaciones

  • Pueden producirse cálculos biliares y obstrucción de las vías biliares.

  • Sepsis bacteriana (post-esplenectomía).

  • Sobrecarga de hierro (por muchas transfusiones).

  Pronóstico

  
  La morbilidad y la mortalidad se correlacionan con la gravedad de la enfermedad y suelen ser el resultado de complicaciones.
  
  Puede producirse hidropesía fetal, pero en general los resultados del embarazo son buenos, a pesar de los descensos a veces graves de la hemoglobina durante el embarazo.⁸

  Prevención

  • El análisis del ADN es limitado debido al gran número de posibles mutaciones genéticas. Su valor es mayor cuando se conoce la mutación.

  • Las pruebas enzimáticas prenatales no son útiles porque se requiere una gran cantidad de sangre fetal y la prueba tiene una alta tasa de resultados falsos negativos.⁹