Deficiencia de piruvato quinasa

La deficiencia de piruvato quinasa (DPQ) es la anomalía enzimática más común de la vía glucolítica. Al igual que ocurre con otros defectos hereditarios de los glóbulos rojos, los pacientes con DPQ presentan resistencia a la malaria.¹

Patogénesis

La deficiencia de piruvato quinasa (DPQ) es un defecto de la vía de Embden-Meyerhof de la glucólisis anaeróbica. La piruvato quinasa (PK) cataliza la conversión de fosfoenolpiruvato en piruvato. Esta es una de las dos reacciones glucolíticas de los glóbulos rojos que producen adenosín trifosfato (ATP).

• La discrepancia entre las necesidades energéticas del glóbulo rojo y su capacidad para generar ATP daña la membrana de forma irreversible, deformando y deshidratando la célula y afectando su rigidez. Al estar dañada, la célula es destruida prematuramente por el bazo y el hígado.

• Los bajos niveles de ATP tienen entonces un efecto secuencial en la concentración intracelular de electrolitos, ya que el ATP impulsa la bomba de cationes.

• Los intermediarios próximos al defecto de PK influyen en la función de los eritrocitos. El aumento de los niveles de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) provoca un desplazamiento hacia la derecha de la curva de disociación de la hemoglobina y el oxígeno. Esto significa que las personas afectadas tienen una mayor capacidad para liberar oxígeno en los tejidos, lo que mejora el aporte de oxígeno.²

Epidemiología

La deficiencia de piruvato quinasa (DPQ) se presenta en todo el mundo, pero la mayoría de los casos se han notificado en el norte de Europa, Japón y Estados Unidos. Se han encontrado muchos casos en la población amish de Pensilvania.

The prevalence is estimated at 51 cases per million by gene frequency studies but the observed prevalence in one northern England region was found to be 3.3 cases per million.³

Factores de riesgo

• Antecedentes familiares compatibles con una herencia autosómica recesiva.⁴ More than 150 different causative mutations have been identified.²

• Aunque la herencia es clínicamente autosómica recesiva, la mayoría de las personas afectadas son heterocigotas compuestas para dos alelos mutantes diferentes.⁵

• Acquired PKD may occur as a result of leucemia aguda, pre-leukaemia or anemia sideroblástica refractaria.

• La quimioterapia puede causar una forma más común y leve de la PKD.

Presentación

• The resulting anemia hemolítica may vary from a very mild, fully compensated form, to life-threatening anemia neonatal requiring exchange transfusion:⁵

  • Milder forms may be unnoticed until some physiological stress is experienced, eg pregnancy or viral infection, later in life. Children may have signs of anaemia, growth delay and falta de crecimiento.

  • The majority of cases are found during childhood, but some who are mildly affected may not be detected until late adulthood:
    

    • Cálculos biliares occasionally present in childhood, but usually after the first decade of life. There may be right upper quadrant tenderness and mild-to-moderate esplenomegalia.

    • Los adultos pueden tener úlceras crónicas en las piernas.

  Diagnóstico diferencial

  
  Otros causas de la anemia hemolítica.
  

  Investigaciones

  • Haemoglobin concentration varies with severity of deficiency:
    

    • La anemia es normocrómica y macrocítica.

    • El recuento de reticulocitos aumenta entre un 5 y un 15 %.

    • Los recuentos de leucocitos y plaquetas pueden estar ligeramente elevados.

    • El frotis de sangre muestra signos de eritropoyesis acelerada, por ejemplo, eritrocitos nucleados. La vida media de los eritrocitos está reducida de forma moderada a grave.

    • La electroforesis de hemoglobina y la fragilidad osmótica de los glóbulos rojos son normales.

  • La hiperbilirrubinemia indirecta refleja la gravedad del proceso hemolítico. No es raro que los niveles de bilirrubina alcancen los 100 μmol/L, e incluso pueden ser mucho más altos.

  • El diagnóstico preciso depende de detectar la enzima deficiente. La medición de los productos intermedios de la vía (2,3-DPG y glucosa-6-fosfato) ayuda a confirmar el diagnóstico.

  Manejo

  
  This is usually supportive in mild-to-moderate cases:
  

  • En los recién nacidos, el tratamiento se centra en la anemia y la hiperbilirrubinemia.

  • Puede ser necesaria una transfusión de glóbulos rojos si el valor de hemoglobina disminuye considerablemente.

  • Some transfusion-dependent patients have benefited from esplenectomía. Este procedimiento puede reducir la anemia (pero no mejora la anemia leve), aunque la hemólisis continuará.⁶

  • El trasplante de médula ósea has been successful.⁷

  Complicaciones

  • Pueden aparecer cálculos biliares y obstrucción de las vías biliares.

  • Sepsis bacteriana (tras la esplenectomía).

  • Sobrecarga de hierro (from many transfusions).

  Pronóstico

  
  La morbilidad y la mortalidad se correlacionan con la gravedad de la enfermedad y suelen ser consecuencia de complicaciones.
  
  Hidropesía fetal can occur but generally pregnancy outcomes are good, despite sometimes severe declines in haemoglobin during pregnancy.⁸

  Prevención

  • El análisis de ADN tiene limitaciones debido a la gran cantidad de posibles mutaciones genéticas. Es más útil cuando se conoce la mutación.

  • Las pruebas prenatales de enzimas no son útiles porque requieren una gran cantidad de sangre fetal y tienen una alta tasa de resultados falsos negativos.⁹