Anemia sideroblástica

The sideroblastic anaemias are a heterogeneous group of inherited and acquired disorders characterised by anaemia of varying severity and the presence of ring sideroblasts in the bone marrow¹. Sideroblastic anaemia is characterised by isolated erythroid dysplasia with <5% blasts and at least 15% ringed sideroblasts in the bone marrow². The International Working Group on Morphology of Myelodysplastic Syndrome (IWGM-MDS) has recommended that ring sideroblasts be defined as erythroblasts in which there is a minimum of five siderotic granules covering at least one third of the circumference of the nucleus³.

Los sideroblastos se forman debido a la reducción de la síntesis de hemoglobina, lo que provoca la acumulación de hierro en los precursores de los glóbulos rojos. Los casos pueden ser congénitos o adquiridos. Los casos son más a menudo adquiridos y a veces representan una etapa en el desarrollo de los síndromes mielodisplásicos (SMD).

Epidemiología

La anemia refractaria con sideroblastos anillados (RARS) puede representar el 5-15% de todos los casos de SMD⁴.

Etiología

Congénito

• La anemia sideroblástica hereditaria más común es la anemia sideroblástica ligada al cromosoma X (XLSA), causada por mutaciones del gen específico eritroide del ácido delta-aminolevulínico sintasa 2 (ALAS2).⁵. La anemia sideroblástica debida a mutaciones del gen SLC25A38 es la siguiente anemia sideroblástica hereditaria más frecuente.⁶⁷.

• Entre las causas congénitas de la anemia sideroblástica también se encuentra el síndrome de Wolfram. Existen dos tipos, cada uno causado por un error genético en un cromosoma diferente. El síndrome de Wolfram 1 se caracteriza por DIDMOAD (= Diabetes Insípida, Diabetes Mellitus, Atrofia Ópticay Sordera). El síndrome de Wolfram 2 se caracteriza por atrofia óptica precoz, diabetes mellitus, sordera y disminución de la esperanza de vida, pero no diabetes insípida.⁸.

Adquirido

Además de los SMD, la anemia sideroblástica también puede producirse en otras enfermedades de la médula ósea, entre ellas:

• Mieloma

• Policitemia rubra vera

• Mielosclerosis

• Leucemias

Las causas secundarias incluyen⁹:

• Afecciones inflamatorias - por ejemplo, artritis reumatoide.

• Lupus eritematoso sistémico.

• Infecciones crónicas.

• Toxicidad medicamentosa - por ejemplo, cloranfenicol, cicloserina, agentes antituberculosos.

• Alcoholismo crónico.

• Anemia hemolítica.

• Deficiencias nutricionales - p. ej., cobre, vitamina B6; síndromes de malabsorción.

• Hipotiroidismo.

• Hipotermia.

• Intoxicación por plomo.

• Sobredosis de zinc.

• Hemodiálisis⁵.

• Embarazo.

Presentación

• Las características clínicas son las relacionadas con la anemia en general. Los síntomas reflejan las citopenias, es decir, anemia, infección, hematomas y hemorragias.

• No existen signos o síntomas específicos relacionados únicamente con la anemia sideroblástica.

Investigaciones¹¹⁰

El diagnóstico se realiza a partir de un examen de la médula ósea que demuestra la presencia de sideroblastos en anillo con un aumento generalizado de las reservas de hierro.

• El hemograma suele mostrar un grado moderado de anemia.

• El volumen corpuscular medio (VCM) es normal o está aumentado, pero puede ser bajo.

• También se produce una elevada saturación sérica de hierro y transferrina.

• La película de sangre muestra una población dimórfica de glóbulos rojos normales e hipocrómicos.

Gestión¹

Medidas generales

• El tratamiento es principalmente de apoyo.

• La transfusión de glóbulos rojos se administra en caso de anemia sintomática.

• La quelación del hierro con deferoxamina debe considerarse después de haber recibido 20-25 unidades de eritrocitos.

• Evitar el alcohol y reducir la ingesta de vitamina C, ya que aumentan la absorción de hierro.¹¹.

Farmacológico

• Se ha demostrado que el uso de eritropoyetina recombinante (EPO) y factor estimulante de colonias de granulocitos reduce los síntomas y puede aumentar la supervivencia.¹².

• Los pacientes con anemia sideroblástica hereditaria pueden responder a la piridoxina¹².

• Se ha demostrado que la ciclosporina ofrece una tasa de respuesta (es decir, alteración de la progresión o remisión de la enfermedad) del 62,5% en pacientes con SMD, incluida la anemia sideroblástica¹³.

• Las terapias emergentes incluyen el uso de los agentes hipometilantes decitabina y azacitidina y los fármacos inmunomoduladores lenalidomida y azacitidina¹⁴.

Quirúrgico

• El trasplante alogénico de células madre periféricas se ha utilizado con éxito en la anemia sideroblástica hereditaria refractaria a la piridoxina. Pocos pacientes son elegibles para el trasplante¹.

Pronóstico⁹

• El pronóstico es muy variable.

• Las causas reversibles (por ejemplo, el alcohol o las drogas) no parecen tener efectos a largo plazo si la causa subyacente se trata o elimina con éxito.

• Los pacientes que siguen necesitando transfusiones de sangre con regularidad, los que presentan afecciones que no responden al tratamiento y los que padecen SMD suelen tener un pronóstico mucho peor.

• Los pacientes con anemia sideroblástica idiopática y SMD tienen una supervivencia media de 38 meses. Los pacientes con anemia sideroblástica pura (sólo eritropoyesis anormal) tienen una supervivencia media de 60 meses.

• Los indicadores pronósticos favorables incluyen la trombocitosis y la necesidad de menos transfusiones de sangre.¹⁵.

• Entre las causas de muerte figuran la hemocromatosis, derivada de las transfusiones, y la leucemia.