Tumores benignos de tiroides

La mayoría de los bultos tiroideos son benignos, pero entre el 4 y el 6,5% son malignos y es importante distinguir esta siniestra minoría.¹ Los nódulos tiroideos benignos pueden ser adenomas tiroideos, tiroiditis, quistes tiroideos y nódulos hiperplásicos.

Patogénesis

La mayoría de los nódulos tiroideos son adenomatosos. La mayoría son múltiples y eso suele mostrarse en la ecografía, la gammagrafía y en la cirugía. Los nódulos suelen ser no funcionantes (fríos en la gammagrafía), aunque unos pocos pueden ser adenomas tóxicos hiperfuncionantes (calientes en la gammagrafía). También pueden ser un adenoma hiperfuncionante en un bocio multinodular.

Cuando son sólidos, los nódulos están mal encapsulados, no están bien definidos y se funden con el tejido circundante. Los nódulos adenomatosos quísticos son hemorrágicos, con paredes internas irregulares y contenido líquido particulado. En ocasiones se observa calcificación intratumoral.

Los adenomas foliculares son los más frecuentes y surgen del epitelio folicular. Suelen ser lesiones únicas y bien encapsuladas. En ecografía, los adenomas pueden ser nódulos sólidos hiperecoicos o hipoecoicos con una zona hipoecoica regular que rodea el anillo denominada signo del halo. En raras ocasiones, un adenoma paratiroideo tiene una localización intratiroidea ectópica. No se sabe con certeza si los adenomas solitarios se transforman en carcinoma folicular. Los adenomas foliculares se clasifican a su vez según su arquitectura celular y las cantidades relativas de celularidad y coloide en tipos de células fetales (microfoliculares), coloides (macrofoliculares), embrionarias (atípicas) y de Hürthle (oxífilas).

Epidemiología

Alrededor del 60% de la población adulta general tiene un nódulo tiroideo único, o múltiples.² Son más frecuentes en las mujeres. La mayoría de los nódulos son benignos. En la mayoría de las series, el 8-65% de los pacientes con glándulas tiroideas clínicamente normales tenían uno o más nódulos visibles macroscópicamente, mientras que la incidencia de malignidad era del 2-4%.

Síntomas del tumor tiroideo

• La mayoría de los pacientes con nódulos tiroideos son asintomáticos y la mayoría de los nódulos se detectan en el examen clínico o la autopalpación.

• Un nódulo único dominante o solitario tiene más probabilidades de representar un carcinoma (incidencia de malignidad del 2,7 al 30%) que un nódulo único dentro de una glándula multinodular (incidencia de malignidad del 1,4 al 10%).³

• Los bultos tiroideos suelen ser asintomáticos y los notan los familiares o se ven en el espejo.

• A veces pueden causar dolor y (raramente) presentar rasgos de compresión de la tráquea.

• Pregunte por la radiación previa.

Señales

• Pida al paciente que beba un poco de agua y observe cómo se mueve la tiroides al tragar.

• Observe el agrandamiento o la asimetría.

• Sitúese detrás de un paciente sentado y utilice los dedos segundo y tercero de ambas manos para examinar la glándula mientras vuelve a tragar.

• Observe los bultos, la asimetría, el tamaño y la sensibilidad.

• Compruebe si hay linfadenopatías regionales.

Diagnóstico diferencial

• Bocio no tóxico: nódulos no funcionales.

• Bocio nodular tóxico: nódulos funcionantes.

• Enfermedad de Graves - glándula tiroides hiperactiva difusa.

• Enfermedad de Hashimoto: destrucción autoinmune de la glándula.

• Nódulo tiroideo solitario - 15-25% son quistes y pueden ser aspirados.

• Cáncer de tiroides.

• Carcinoma de células medulares.

• Linfoma tiroideo - generalmente no Hodgkin.

• Tiroiditis de De Quervain: dolor de cuello, fiebre y letargo poco después de una infección de las vías respiratorias altas o una enfermedad vírica.

• Tiroiditis supurativa aguda: es el resultado de una infección bacteriana o fúngica que provoca un absceso.

Investigaciones²

• Las TFT mostrarán que la mayoría de los pacientes son eutiroideos; los que sean anormales, deben remitirse a un endocrinólogo.

• La ecografía es útil para detectar y caracterizar la mayoría de los nódulos tiroideos. Puede mostrar lesiones quísticas de 2 mm de ancho y lesiones sólidas de 3 mm de ancho. La ecografía es mucho más sensible que la exploración clínica y sólo el 4-7% de los nódulos detectados por ecografía son palpables clínicamente. Se utilizan sistemas de estratificación del riesgo para identificar los nódulos con mayor riesgo de malignidad, de modo que puedan someterse a una biopsia por aspiración con aguja fina.⁴

• La aspiración con aguja fina (AAF ) permite obtener tejido para citología. Se realiza bajo control ecográfico (para obtener la máxima precisión).⁵ Es segura, barata y proporciona información directa. La tasa de falsos negativos varía en función de la experiencia de la persona que realiza el procedimiento. Sin embargo, la tasa de falsos negativos para el cáncer puede variar entre el 1 y el 6% (debido a un diagnóstico erróneo o a errores en la toma de muestras), incluso cuando el operador tiene experiencia y la muestra es suficiente para el diagnóstico. Estos errores se producen con mayor frecuencia en nódulos menores de 1 cm o mayores de 4 cm.

• La gammagrafía con isótopos radionucleidos examina la captación de yodo por el tiroides y tiene un papel limitado en el diagnóstico del cáncer de tiroides. El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) y la British Thyroid Association (BTA) no apoyan su uso rutinario, ya que "no suele ser diagnóstico de cáncer".^{6 7} La Asociación Americana de Tiroides recomienda su uso sólo en situaciones específicas.⁸

• La tomografía computarizada y la resonancia magnética son valiosas para detectar la diseminación local y mediastínica y los ganglios linfáticos regionales.

Remisión⁶

Pacientes con nódulos tiroideos que pueden ser tratados en atención primaria

• Pacientes con antecedentes de un nódulo o bocio que no ha cambiado durante varios años y que no presentan otras características preocupantes (es decir, paciente adulto, sin antecedentes de irradiación del cuello, sin antecedentes familiares de cáncer de tiroides, sin linfadenopatía cervical palpable, sin estridor ni cambios en la voz).

• Patients with a non-palpable asymptomatic nodule <1 cm in diameter discovered incidentally on neck ultrasound/CT/MRI scanning without other worrying features.

Pacientes que deben ser remitidos sin urgencia

• Pacientes con nódulos que presentan TFT anormales. Estos pacientes deben ser remitidos a un endocrinólogo porque el cáncer de tiroides es muy poco frecuente en este grupo.

• Pacientes con antecedentes de aparición súbita de dolor en un bulto tiroideo (con probabilidad de haber sangrado en un quiste tiroideo benigno).

Síntomas que requieren derivación urgente (regla de las dos semanas)

• Ronquera inexplicable o cambios en la voz asociados a un bocio.

• Nódulo tiroideo en un niño.

• Linfadenopatía cervical palpable (generalmente en la región cervical profunda o supraclavicular).

• Una masa tiroidea indolora que aumenta rápidamente de tamaño durante un período de semanas (una presentación poco frecuente del cáncer de tiroides y generalmente asociada con el cáncer anaplásico de tiroides o el linfoma tiroideo).

Síntomas que requieren derivación inmediata (el mismo día)

• Estridor asociado a una masa tiroidea.

Tratamiento y gestión de los tumores benignos de tiroides

Los nódulos tiroideos solitarios que son malignos o sospechosos en la PAAF requieren extirpación (véase el artículo separado Cáncer de tiroides ). El análisis molecular del aspirado puede determinar cuáles requieren cirugía y cuáles pueden ser controlados con seguridad.⁹

La mayoría de los nódulos tiroideos benignos no requieren ninguna intervención específica, a menos que existan síntomas compresivos locales derivados de un agrandamiento importante, como disfagia, ahogo, dificultad respiratoria, ronquera o dolor, en cuyo caso debe realizarse una tiroidectomía. Otras indicaciones para la cirugía en nódulos benignos incluyen la presencia de un nódulo tóxico único, o un bocio multinodular tóxico. La aspiración es el tratamiento de elección para los quistes tiroideos, pero la tasa de recurrencia es elevada.¹⁰

El hipertiroidismo asociado debe tratarse de la forma habitual.

Complicaciones

Tanto la cirugía como la inyección de alcohol pueden causar parálisis del nervio laríngeo recurrente, que debería producirse en menos del 5% de los procedimientos.⁶ La enfermedad primaria puede causar lesiones nerviosas tanto en afecciones benignas como malignas.

Pronóstico

Una vez excluida la malignidad, el pronóstico de la enfermedad tiroidea es excelente.