Endodoncias

¿Qué es la endodoncia en un diente?

En el centro de cada diente, bajo las capas externas de esmalte y dentina, hay un conjunto de nervios y vasos sanguíneos llamado pulpa dental. Los vasos de la pulpa entran en el diente a través de un orificio en la punta de la raíz, o ápice radicular, y recorren el conducto radicular hasta un espacio en el centro de la corona del diente llamado cavidad o cámara pulpar.

Endodoncia

La función de la pulpa es:

• Suministrar oxígeno y nutrientes a las células que forman la dentina.

• Detectar estímulos como la presión o la temperatura que podrían dañar el diente.

Si la pulpa muere, se descompondrá y se filtrará fuera de la raíz provocando la inflamación del hueso que rodea el ápice de la raíz, especialmente si la pulpa muerta está infectada con gérmenes (bacterias). El sistema inmunitario del cuerpo intentará curar el hueso, pero no podrá hacerlo por completo porque la pulpa muerta seguirá saliendo del conducto radicular y causando más daños.

La única forma de tratar eficazmente la pulpa muerta o moribunda es eliminarla. Esto se puede lograr mediante:

1. Tratamiento de conductos radiculares (RCT), o empaste radicular: este procedimiento tiene como objetivo eliminar la pulpa muerta y cualquier infección del interior de un diente y, a continuación, colocar un empaste dentro del sistema de conductos radiculares que impida el futuro crecimiento o propagación de bacterias dentro del espacio.

2. Extracción del diente: una vez que se ha extraído el diente que contiene la pulpa muerta, el propio organismo será capaz de hacer frente a cualquier infección residual.

Las principales ventajas de la RCT frente a la extracción son que su sonrisa y su capacidad para masticar los alimentos no se verán comprometidas por la falta de dientes.

¿Cuáles son las principales causas de los daños pulpares?

Caries dental

Las caries dentales profundas contienen millones de gérmenes. A medida que se propagan por la dentina, provocan inflamación pulpar y dolor de muelas que, si no se tratan, acaban matando la pulpa. Las bacterias continuarán atravesando la dentina hasta que hayan infectado el espacio pulpar muerto.

Lesión dental

Suele deberse a un accidente, una lesión deportiva o una agresión:

• Traumatismo periodontal (lesión de la encía, el hueso y los ligamentos que rodean un diente): si un diente recibe un golpe repentino, la raíz se verá forzada contra el hueso. A menudo, esto sólo provoca una leve sensibilidad al morder durante unos días. Sin embargo, en casos graves, la zona vulnerable donde los nervios y los vasos sanguíneos de la pulpa entran en el ápice de la raíz puede quedar aplastada o seccionada. Esto provocará la muerte de la pulpa en el interior del diente porque se ha interrumpido su riego sanguíneo. Dependiendo del tipo y la gravedad de la lesión, el espacio pulpar muerto puede permanecer libre de bacterias o infectarse.

• Fractura dental: las fracturas moderadas o grandes pueden dañar o exponer la pulpa dental, provocando una inflamación pulpar grave, infecciones pulpares y la muerte de la pulpa. Un tratamiento dental rápido mejorará las posibilidades de preservar la vitalidad pulpar, manteniendo viva la pulpa, pero en casos graves será necesaria la extracción del diente o el tratamiento del conducto radicular (TCR).

Los dientes frontales son más vulnerables a ambos tipos de lesiones dentales, pero los dientes posteriores con caries o empastes también pueden fracturarse. Los protectores bucales hechos a medida son la forma más eficaz de proteger los dientes si participas en actividades que suponen un riesgo de lesión dental.

Tratamiento dental

Muchos procedimientos dentales provocan una inflamación temporal de la pulpa, que se resuelve al cabo de unos días. Ocasionalmente, normalmente tras la eliminación de caries extensas, la inflamación será grave y provocará la muerte de la pulpa. Su dentista debe advertirle de este riesgo antes de iniciar determinados procedimientos, por ejemplo, al preparar un diente para una corona o colocar un empaste muy profundo. El tratamiento de ortodoncia también puede causar la muerte de la pulpa si los aparatos se aprietan demasiado rápido.

Ocasionalmente puede ser necesario extirpar la pulpa de un diente sano para utilizar el espacio existente dentro del conducto radicular y la cámara pulpar para apoyar un empaste en dientes desgastados o dañados. La extirpación de una pulpa sana se denomina desvitalización electiva.

¿Cuáles son las consecuencias de una pulpa muerta?

Si una pulpa muere sin infectarse por bacterias, se descompondrá, pero podría causar poco o ningún daño óseo en el ápice de la raíz. El diente puede doler al morderlo o no presentar ningún síntoma. A menudo, el único indicio de que un diente puede tener la pulpa muerta es un cambio de color de blanco a gris, normalmente a lo largo de varios meses o años.

Si el diente está estructuralmente sano, el RCT suele ser el tratamiento de elección. Ocasionalmente, si no hay síntomas o signos de daño óseo en el ápice radicular, puede ser aceptable simplemente controlar el diente con una radiografía cada pocos años. Si las radiografías de revisión indican algún cambio óseo en el ápice radicular, será necesario realizar una ECA.

Si una pulpa muerta o moribunda se infecta con bacterias, éstas se multiplicarán y se extenderán a través del conducto radicular hasta el hueso. Esto hará que duela morder el diente. A medida que se destruye más hueso, la infección puede pasar a través del hueso a los tejidos blandos. Curiosamente, esto podría aliviar la presión bajo el diente y posiblemente detener el dolor al morder. Si la infección pasa del hueso a la encía, se formará una infección localizada denominada absceso dental o flemón gingival.

Si estos tipos de absceso son tratados con prontitud por un dentista no suelen ser muy graves. No requieren antibióticos y tienden a curarse bien tras una ECA o una extracción. Sin embargo, si la infección atraviesa el hueso por debajo del nivel de las encías puede formar una infección de tejidos blandos que se extiende y que es más grave. Por lo general, una infección dental diseminada se ve como una hinchazón dolorosa de la mejilla o debajo del maxilar inferior; sin embargo, en casos graves puede obstruir las vías respiratorias, causar pérdida total de visión o incluso infectar el cerebro.

Todas las infecciones dentales que se propagan deben ser evaluadas urgentemente por un dentista. Pueden desarrollarse en sólo unas horas, por lo que si cree que una infección dental puede ser la causa de una hinchazón facial que afecta a su capacidad para respirar o tragar, o está provocando que sus párpados se hinchen y se cierren, debe buscar consejo médico/dental urgente.

¿Qué síntomas indican que podría necesitar un tratamiento de conductos?

Su dentista puede sospechar que usted tiene una pulpa muerta o moribunda si presenta una combinación de cualquiera de los siguientes síntomas:

1. Decoloración: un diente frontal con una pulpa muerta a menudo se volverá gris o marrón, posiblemente en el transcurso de varios años.

2. Un absceso o un pequeño agujero persistente en la encía: puede parecer un grano.

3. Signos o síntomas de una infección dental que se extiende: temperatura elevada, sensibilidad o inflamación de los ganglios linfáticos bajo la mandíbula inferior o la zona superior del cuello, o inflamación de los tejidos blandos de la cara y bajo la mandíbula inferior.

4. Dolor de muelas reciente: dolor de muelas intenso y punzante de pulpitis irreversible y/o dolor al morder. Cuando la pulpa ha muerto el dolor de muelas palpitante puede cesar por completo.

5. Antecedentes de traumatismo en el diente: la pulpa dental de los dientes frontales tiene más probabilidades de morir a causa de un traumatismo, mientras que en el caso de los dientes posteriores, la caries o los empastes profundos son la causa más probable.

6. Dolor que dura más de tres días después de un tratamiento dental: especialmente si se trata de un trabajo dental cerca de la pulpa.

¿Necesitaré alguna prueba antes de la endodoncia?

Para confirmar si la pulpa del diente está viva, muerta o inflamada, su dentista realizará las siguientes pruebas...

• Pruebas de percusión: golpear o empujar con firmeza sobre dientes individuales para identificar cuáles se sienten sensibles.

• Pruebas de vitalidad pulpar: consisten en sostener trozos de algodón calientes o fríos contra un diente. Si no se percibe el cambio de temperatura, es posible que la pulpa esté muerta o se haya encogido dentro del diente. Un comprobador pulpar eléctrico es un dispositivo con forma de bolígrafo que también comprueba el estado de la pulpa; una sensación de hormigueo indicará que la pulpa sigue viva.

• Radiografías dentales: muestran la proximidad de los empastes a la pulpa y la presencia de inflamación o pérdida ósea alrededor del ápice del diente.

¿Hay algún otro control antes de iniciar el tratamiento?

Si se confirma que tiene una pulpa muerta o moribunda, su dentista evaluará su salud dental general para ver si la RCT es una opción viable. No sería muy beneficioso pasar horas realizando un RCT en un diente flojo que probablemente se caiga en un año. Otros factores que su dentista puede discutir con usted incluyen:

Asentamiento de los síntomas: el dolor relacionado con una infección de una pulpa muerta puede persistir durante varios días después de la RCT o requerir varias citas con el dentista antes de resolverse por completo. Es posible que prefiera que le extraigan el diente antes que enfrentarse a la posibilidad de sufrir molestias continuas, incluso durante un breve periodo de tiempo.

Elección de la restauración final: los dientes con RCT son más vulnerables a las fracturas que los dientes con pulpas sanas, especialmente los dientes posteriores. Para reducir este riesgo, normalmente deben restaurarse con una corona o un empaste que cubra toda la superficie de mordida. Las distintas opciones varían en términos de coste.

Su disponibilidad: algunos ECA pueden completarse en media hora, mientras que otros pueden requerir varias citas. Las razones de las diferencias en la duración del tratamiento incluyen:

1. Variaciones en la forma y ubicación del conducto radicular : los dientes incisivos y caninos suelen tener un único conducto radicular que suele ser recto, fácil de localizar y bastante fácil de tratar. En cambio, los molares pueden tener de 3 a 6 conductos más pequeños, de difícil acceso en la parte posterior de la boca y curvados o incluso en forma de "S". Algunos conductos radiculares también pueden estar obstruidos por capas de dentina, lo que dificulta el tratamiento.

2. La causa de la muerte/daño pulpar : un diente que se ha fracturado en una lesión deportiva puede tener poca o ninguna infección pulpar y podría someterse a una ECA en una sola cita. Los dientes con mucha infección en los conductos radiculares y el hueso pueden requerir varias limpiezas antes de que la infección se haya resuelto lo suficiente como para completar el RCT.

¿En qué consiste el tratamiento de conductos?

El procedimiento del ECA suele constar de las siguientes fases:

1. Radiografía preoperatoria: antes de iniciar la ECA, su dentista siempre debe tener una radiografía actual para mostrar:

   • La extensión de cualquier destrucción ósea en el ápice de la raíz.

   • La forma, la permeabilidad (si los conductos están abiertos u obstruidos) y la longitud de las raíces.

   • La presencia de caries en el diente.

2. Anestesia local (AL) y colocación de un dique de goma: la AL puede no ser necesaria si la pulpa ya está muerta o se extrajo en una cita anterior. Todas las ECA deben realizarse con un dique de goma para evitar que trague o inhale los pequeños instrumentos de la ECA o las soluciones de limpieza. También evita que la saliva y los gérmenes (bacterias) vuelvan a contaminar el conducto radicular una vez desinfectado.

3. Acceder a la cámara pulpar: esto se consigue perforando un orificio en la parte superior del diente, a menudo a través de un empaste existente para preservar el tejido dental. Se extraen los restos de pulpa muerta o moribunda y se identifican los pequeños orificios de los conductos radiculares. La longitud de cada conducto radicular se calculará cuidadosamente mediante una radiografía o un aparato de medición eléctrico.

4. Desinfección y preparación del conducto: se eliminan las bacterias y los restos infectados lavando repetidamente el conducto, normalmente con soluciones diluidas de hipoclorito sódico (lejía). No es posible eliminar el 100% de las bacterias de un conducto infectado, pero el objetivo es eliminar el mayor número posible. Los conductos también se preparan con instrumentos especializados en forma de tornillo denominados limas endodónticas. Pueden ser manuales o utilizarse en un taladro de dentista de baja velocidad. El objetivo de la endodoncia es eliminar la dentina infectada y dar forma cónica al estrecho conducto para facilitar su obturación.

5. Evaluar el nivel de infección: si su dentista sospecha que hay demasiada infección en el diente o el hueso, puede ser necesario colocar un empaste provisional antibacteriano durante unas semanas. Cuando la infección se haya curado, podrá continuar con la ECA. Si la infección es escasa o nula cuando se extrae la pulpa, es posible que su dentista pueda completar la ECA en una sola cita.

6. Colocación de la obturación radicular: la fase final de la ECA consiste en obturar el espacio del conducto radicular, normalmente con un material de obturación gomoso y cemento. Esto se hace de la forma más hermética posible para garantizar que las bacterias que queden en el conducto radicular no puedan acceder a una fuente de alimento ni propagarse por el interior de la raíz. Sin alimento, deberían desaparecer con el tiempo.

7. Radiografía final y empaste dental: se toma una radiografía para evaluar si el material de empaste radicular se ha colocado y empaquetado correctamente en el ápice del conducto radicular. Si es necesario, se pueden realizar ajustes. A continuación, se colocará una obturación dental definitiva para sellar el empaste radicular y restaurar el diente.

8. Posible colocación de una corona: si es necesario colocar una corona en el diente, su dentista a menudo esperará varios meses después de que se haya completado la ECA. De este modo, podrá estar seguro de que la ECA ha tenido éxito antes de iniciar el tratamiento con corona.

¿Existen distintos tipos de tratamiento de conductos?

Además del ECA estándar descrito anteriormente, existen otros tratamientos relacionados con el conducto radicular y la pulpa dental.

Re-RCT

Si un primer intento de realizar una ECA en un diente ha fracasado, puede ser posible retirar el material de obturación radicular e intentar un retratamiento. El porcentaje de éxito de un nuevo ECA es ligeramente inferior al de un primer ECA en un diente, pero hay muchos casos en los que puede ser eficaz. Por ejemplo, si una ECA fracasa porque no se ha identificado y limpiado uno de los conductos radiculares de un molar, un segundo intento de obturación de todos los conductos puede tener más éxito.

Apicectomía

Si un diente ha sido empastado hasta un alto nivel pero todavía hay infección en el hueso en la punta de la raíz, puede que no sea posible intentar un nuevo tratamiento sin dañar el diente. En estos casos, el dentista puede levantar un colgajo de encía y extraer hueso para exponer la raíz del diente. A continuación, se puede cortar la punta de la raíz que presenta fugas y sellar directamente el conducto radicular para garantizar que no puedan filtrarse bacterias desde el interior del conducto radicular restante. Esta intervención suele durar aproximadamente una hora y se realiza con anestesia local.

Capuchón pulpar y pulpotomía

Si al eliminar una caries o fracturar un diente queda expuesta una pequeña parte de la pulpa sana, su dentista puede intentar conservar la vitalidad pulpar, o mantener viva la pulpa. Esto se consigue colocando una capa especial de material, que favorece la formación de nueva dentina, sobre la pulpa expuesta antes de colocar un empaste. Esta técnica se denomina recubrimiento pulpar directo. Alternativamente, si sólo la parte expuesta de la pulpa parece estar infectada o inflamada, puede extraerse sólo la mitad superior de la pulpa, desde el interior de la cámara pulpar. De este modo, la pulpa sana sigue viva en los conductos radiculares, que pueden sellarse y protegerse antes de empastar el diente. Las radiografías de seguimiento y las pruebas de vitalidad son necesarias para controlar el éxito de estas técnicas de "pulpa vital".

¿Cuánto cuesta una endodoncia?

Esto varía en función de la gravedad del caso, sus circunstancias personales y el lugar al que acuda para someterse al tratamiento. Cuanto más sencillo sea el tratamiento, menos costará. En algunos casos, el tratamiento puede ser más barato o incluso gratuito, por ejemplo, si estás embarazada o eres menor de 18 años (en el SNS).

¿Qué éxito tendrá el tratamiento de conductos?

El éxito de la ECA sólo puede juzgarse con el tiempo. Los abscesos dentales y el dolor al morder suelen desaparecer tras la ECA, pero reaparecerán si el conducto radicular no se ha limpiado o sellado correctamente. Para supervisar la cicatrización, debe realizarse una radiografía de revisión un año después de completar la ECA.

1. Si el diente está libre de síntomas y la radiografía muestra signos de cicatrización ósea alrededor del ápice radicular, esto indica que la ECA puede haber tenido éxito. Es aconsejable realizar otra radiografía de revisión al cabo de 3 a 5 años.

2. Si la radiografía de revisión muestra indicios de destrucción ósea en curso alrededor del ápice radicular, la ECA ha fracasado. El diente puede doler al morderlo (o puede no presentar síntomas) y puede haber indicios de infección de los tejidos blandos en forma de absceso o de seno que drena en la encía. Las principales opciones de tratamiento para una RCT fallida incluyen una nueva RCT, la extracción del diente o posiblemente una apicectomía.

3. Si la radiografía no muestra signos de cicatrización ni de aumento del daño óseo en el ápice radicular y el diente no presenta síntomas, suele ser aceptable controlar el diente con radiografías de forma intermitente durante varios años. La evidencia de un mayor daño óseo o infección debe tratarse como en el caso de una ECA fallida.

Los estudios indican que aproximadamente entre el 90% y el 95% de los dientes que se han sometido a su primera ECA seguirán presentes al cabo de cinco años. Su dentista comentará con usted cualquier factor que pueda afectar al éxito de su RCT.

¿Cuáles son las posibles complicaciones del tratamiento de conductos?

A continuación se describen las complicaciones y causas del fracaso de los ECA.

• Perforación: al limpiar y dar forma a los conductos radiculares, su dentista puede pasar accidentalmente la fresa o las limas de endodoncia a través del suelo de la cámara pulpar o del lateral de la raíz hasta el hueso. Dependiendo del tamaño y la ubicación de la perforación puede ser posible repararla, de lo contrario será necesario extraer el diente.

• Instrumento fracturado: Las limas RCT pueden fracturarse ocasionalmente dentro del conducto radicular. Si no es posible extraer el fragmento roto, las posibilidades de lograr una ECA satisfactoria pueden reducirse considerablemente. Sin embargo, si el conducto se desinfectó correctamente antes de la fractura y el fragmento de instrumento se encontraba en una posición favorable dentro del conducto radicular, es posible que la ECA se complete y tenga éxito.

• Material de obturación radicular demasiado largo o corto: una obturación radicular ideal debe rellenar el conducto hasta la punta de la raíz. Si el material de obturación se empuja a través del ápice de la raíz hacia el hueso, éste puede irritarse y no cicatrizar correctamente. Si el material de obturación radicular no está bien apretado o no rellena el conducto correctamente, las bacterias se multiplicarán en los espacios y seguirán infectando el hueso.

• Desinfectante pasado a través del ápice radicular: la solución limpiadora utilizada para desinfectar el conducto radicular sólo debe utilizarse dentro del conducto radicular. Si se vierte accidentalmente a través del ápice radicular en el hueso, puede causar inflamación grave, dolor y daños en el hueso y los tejidos blandos.

• Restauración con fugas: una vez finalizado el RCT, es vital disponer de una obturación o corona eficaz para sellar la obturación radicular. Si esto no se consigue, la caries, los alimentos y las filtraciones bacterianas provocarán el fracaso de la obturación radicular.

• Fractura dental: una de las funciones de la pulpa es detectar las fuerzas de mordida y prevenir las fracturas dentales causadas por morder demasiado fuerte. Por lo tanto, los dientes posteriores que han sido obturados radicularmente o que están a mitad de camino de un RCT son más vulnerables a fracturarse que los que tienen la pulpa sana. Su dentista le aconsejará que siga una dieta blanda hasta que se haya completado el RCT y se haya colocado una corona o empaste adecuado para reducir el riesgo de fractura dental.

Su dentista evaluará su diente y le advertirá de las posibles complicaciones antes de iniciar el tratamiento. Por ejemplo, si tiene las raíces muy curvadas, le informará de que el riesgo de perforación es mayor que si el diente tuviera las raíces rectas. Si su diente presenta características que indican que el procedimiento podría ser demasiado complicado o si su dentista encuentra alguna de las complicaciones antes mencionadas, puede remitirle a un especialista en ECA. También se les llama endodoncistas.

¿Y si no me someto al tratamiento?

Si tienes una pulpa infectada pero optas por no someterte a un tratamiento de conductos, te arriesgas a que te tengan que extraer el diente y, lo que es más grave, a que la infección se extienda por el interior de la boca o por la cara y el cuello. También podría dar lugar a varias extracciones dentales.