Cáncer de faringe

Véase también el artículo separado Cánceres de cabeza y cuello.

El cáncer de faringe es menos frecuente que otros cánceres de cabeza y cuello. Se produce en tres localizaciones:

• La orofaringe, que incluye los tumores de la base de la lengua, la amígdala y la superficie inferior del paladar blando.¹

• La hipofaringe, que incluye los tumores de la zona postcricoidea, el seno piriforme y la pared faríngea posterior.¹

• La nasofaringe, que está detrás de la cavidad nasal y encima del paladar blando.

Los cánceres de orofaringe e hipofaringe son, al igual que el cáncer oral y el cáncer de laringe, generalmente carcinomas de células escamosas (CCE) que se originan en las células epiteliales que recubren la garganta.²

El cáncer de nasofaringe tiene una etiología y una historia natural diferentes (por lo que se trata por separado al final de este artículo).³

Epidemiología

• El cáncer de faringe es relativamente infrecuente en Inglaterra y Gales, pero es más frecuente entre las personas de origen sudasiático. Entre los inmigrantes del subcontinente indio, el riesgo de muerte por cáncer de faringe es cinco veces superior al de los nativos británicos.

• El cáncer orofaríngeo es poco frecuente y suele afectar a personas de entre 40 y 70 años.⁴

• La incidencia del CCE relacionado con el virus del papiloma humano (VPH) está aumentando, mientras que la incidencia del CCE de orofaringe relacionado con el tabaco está disminuyendo.⁵

• El carcinoma nasofaríngeo es endémico en Asia y está etiológicamente asociado al virus de Epstein-Barr (VEB).⁶

Presentación

Los síntomas del cáncer de faringe difieren según el tipo:

• Orofaringe: los síntomas comunes son dolor de garganta persistente, un bulto en la boca o la garganta, dolor en el oído.

• Hipofaringe: los problemas para tragar y el dolor de oído son síntomas comunes y la ronquera no es infrecuente.

• Nasofaringe: lo más probable es que cause un bulto en el cuello, pero también puede causar obstrucción nasal, sordera y secreción postnasal.

Otros síntomas son hemorragias que provocan hemoptisis, halitosis, trismo (sugiere afectación de los músculos pterigoideos) y pérdida de peso.

Véanse los artículos separados sobre Problemas en la boca, Ulceración oral y Trastornos de las glándulas salivales.

Examen

Es importante realizar una exploración completa de la cabeza y el cuello (inspección y palpación), incluida la boca. Una masa en el cuello o una lesión en la boca combinadas con dolor regional podrían sugerir un proceso maligno o premaligno.⁷

• Cualquier mancha roja o blanca inexplicable, sobre todo si duele, se inflama o sangra con facilidad, debe considerarse sospechosa hasta que se demuestre lo contrario.

• Una masa puede ser visible.

• Palpar los ganglios. Las metástasis ganglionares suelen producirse en la cadena yugular superior, aunque pueden "saltar" a niveles inferiores y diseminarse. Las metástasis bilaterales son más frecuentes en las lesiones de la base de la lengua y del paladar blando, especialmente en las lesiones de la línea media.

Investigaciones

• Las pruebas de función hepática pueden hacer sospechar la existencia de metástasis abdominales (en cuyo caso está justificada la realización de una TC abdominal).

• La RXC identificará las metástasis pulmonares. También está justificada la realización urgente de una radiografía de tórax en personas que presenten un cambio inexplicable en la calidad de su voz (ronca, ronca o tranquila) durante más de tres semanas, especialmente en fumadores y bebedores empedernidos.

• La biopsia es la única forma de establecer el diagnóstico. Una aspiración con aguja fina (AAF) o una biopsia pueden ser una alternativa para una masa en el cuello; las lesiones de más difícil acceso pueden requerir una endoscopia.

• Los estudios de imagen (TC y RM) deben centrarse en identificar la diseminación: invasión a través de los constrictores faríngeos, afectación ósea de las placas pterigoideas o la mandíbula, invasión del espacio parafaríngeo o la arteria carótida, afectación de la fascia prevertebral y extensión a la laringe.

Remisión

Para las derivaciones urgentes por sospecha de cáncer, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda:⁸

• Considerar la derivación a la vía de sospecha de cáncer (para una cita en el plazo de dos semanas) para el cáncer oral en personas con cualquiera de los siguientes trastornos

  • Ulceración inexplicable en la cavidad oral que dure más de tres semanas; o

  • Un bulto persistente e inexplicable en el cuello.

Tumores orofaríngeos e hipofaríngeos

El 90% de los tumores orofaríngeos son CCE.³⁹ Otros tumores orofaríngeos son los adenocarcinomas, los linfomas, los sarcomas y los melanomas. Las lesiones precancerosas de la orofaringe incluyen la leucoplasia, la eritroplasia y la eritroleucoplasia mixta.⁴

Puesta en escena¹

El sistema de estadificación "tumor, ganglios, metástasis" (TNM) se utiliza para estadificar los cánceres de cabeza y cuello. T es la extensión del tumor primario; N es la afectación de los ganglios linfáticos regionales; M es la presencia de metástasis. La profundidad de la infiltración predice el pronóstico.

T - Tumor primario

Orofaringe:

• TX - no se puede evaluar el tumor primario.

• T0 - sin evidencia de tumor primario.

• Tis - cáncer preinvasivo (carcinoma in situ).

• T1 - tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensión.

• T2 - tumor mayor de 2 cm pero no mayor de 4 cm.

• T3 - tumor mayor de 4 cm.

• T4a - laringe, músculo profundo/extrínseco de la lengua, pterigoideo medial, paladar duro, mandíbula.

• T4b - músculo pterigoideo lateral, placas pterigoideas, nasofaringe lateral, base del cráneo, arteria carótida.

Hipofaringe:

• TX - no se puede evaluar el tumor primario.

• T0 - sin evidencia de tumor primario.

• Tis - cáncer preinvasivo (carcinoma in situ).

• T1 - tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensión y limitado a un subsitio.

• T2 - tumor mayor de 2 cm pero no mayor de 4 cm o más de un subsitio.

• T3 - tumor mayor de 4 cm o con fijación de la hemilaringe.

• T4a - cartílago tiroides/cricoides, hueso hioides, glándula tiroides, esófago, tejido blando del compartimento central.

• T4b - facia prevertebral, arteria carótida, estructuras mediastínicas.

Las definiciones de estadificación N y M son las mismas para todas las áreas del tracto aerodigestivo superior (TAU) y se describen en el artículo separado Cánceres de cabeza y cuello.

Gestión¹

Cáncer orofaríngeo
Las neoplasias orofaríngeas pueden tratarse mediante cirugía (con abordajes abiertos o mínimamente invasivos para la resección y reconstrucción del tumor), radioterapia, quimioterapia o una combinación de estos métodos.

La resección quirúrgica puede incluir la disección del cuello para extirpar los ganglios linfáticos. Cuando se considera que la neoplasia es irresecable, puede utilizarse quimioterapia paliativa y radioterapia.¹⁰

Una revisión Cochrane encontró pruebas débiles de que la disección electiva del cuello de los ganglios del cuello clínicamente negativos en el momento de la extirpación del tumor primario produce una reducción de la recurrencia locorregional. No hubo pruebas suficientes para concluir que la disección electiva del cuello aumenta la supervivencia general o la supervivencia libre de enfermedad en comparación con la disección terapéutica del cuello. No hubo pruebas de que la disección radical del cuello aumente la supervivencia global en comparación con la cirugía conservadora de disección del cuello.¹¹

• Los pacientes con cáncer de orofaringe pueden ser tratados mediante:
  

  • Resección primaria con reconstrucción y disección selectiva del cuello, incluidos los niveles ganglionares II-IV (o II-V si está afectada la base de la lengua); o bien

  • Radioterapia de haz externo para incluir el tumor primario y los niveles ganglionares II-IV del cuello (o los niveles II-V si está afectada la base de la lengua). La radioterapia de fraccionamiento alterado se asocia a una mejora de la supervivencia global y del control locorregional en pacientes con cáncer de cavidad oral y orofaringe.¹²

  • Cirugía transoral con láser de dióxido de carbono:¹⁰

    • Es un abordaje endoscópico mínimamente invasivo para el tratamiento de tumores en la orofaringe.

    • Suele realizarse bajo anestesia general, y los tumores se visualizan mediante una mordaza bucal modificada y/o un endoscopio.

    • Utiliza el rayo láser para extirpar el tumor por completo, junto con un margen adecuado de tejido a su alrededor. Los tumores grandes se extirpan en dos o más partes.

    • Puede considerarse, recomienda el NICE, para el tratamiento primario de la neoplasia maligna orofaríngea.

• La quimioterapia, además de la radioterapia y la cirugía, se asocia a una mejor supervivencia global en pacientes con cáncer de cavidad oral y orofaringe.¹³
  
  (Véase el artículo separado sobre cánceres de cabeza y cuello para la explicación de los niveles ganglionares)

• Los pacientes con tumores pequeños accesibles pueden ser tratados mediante una combinación de radioterapia externa y braquiterapia.

• El tratamiento profiláctico del mismo lado del cuello es necesario para los pacientes con tumores claramente confinados a un lado de la orofaringe, pero se recomienda el tratamiento bilateral del cuello cuando el tumor invade la base de la lengua o el paladar blando.

• La radioterapia postoperatoria debe considerarse para pacientes con un alto riesgo de recurrencia.

• Debe considerarse la quimioterapia con cisplatino concurrente con radioterapia postoperatoria, especialmente en pacientes con diseminación extracapsular y/o márgenes quirúrgicos positivos.

• Los pacientes con cáncer orofaríngeo avanzado pueden ser tratados mediante un enfoque de preservación de órganos:
  

  • Radioterapia con quimioterapia concurrente con cisplatino.

  • El tumor primario y los niveles ganglionares II-IV del cuello deben tratarse bilateralmente.

  • En pacientes médicamente inadecuados para la quimioterapia, debe considerarse la administración simultánea de cetuximab con radioterapia.

  • Los pacientes con afectación ganglionar deben ser tratados con quimiorradioterapia seguida de:
    

    • Enfermedad ganglionar N1: disección del cuello cuando haya evidencia clínica de enfermedad residual tras la finalización de la terapia.

    • Enfermedad ganglionar N2 y N3: disección planificada del cuello.

  • En pacientes con un tumor primario pequeño, la enfermedad ganglionar localmente avanzada puede resecarse antes del tratamiento con quimiorradioterapia.

Cáncer de hipofaringe
Los pacientes con cáncer de hipofaringe precoz pueden ser tratados mediante:

• Radioterapia médica de haz externo con quimioterapia con cisplatino concomitante e irradiación profiláctica de los ganglios del cuello (niveles II-IV bilateralmente).

• La resección quirúrgica, que también es una opción de tratamiento estándar, combinada o no con radioterapia postoperatoria.¹⁴Cirugía conservadora y disección selectiva bilateral del cuello (niveles II-IV).

• Radioterapia para pacientes no aptos para quimiorradiación o cirugía concurrentes.

• Radioterapia postoperatoria - considerar para pacientes con características clínicas y patológicas que indiquen un alto riesgo de recurrencia.

• Considerar la administración concomitante de cisplatino con radioterapia postoperatoria, especialmente en pacientes con diseminación extracapsular y/o márgenes quirúrgicos positivos.

Cáncer de hipofaringe localmente avanzado:

• Los pacientes con cáncer hipofaríngeo localmente avanzado resecable pueden ser tratados mediante:
  

  • Resección quirúrgica:
    

    • La radioterapia postoperatoria debe considerarse en pacientes con características clínicas y patológicas que indiquen un alto riesgo de recurrencia.

    • Debe considerarse la quimioterapia con cisplatino concurrente con radioterapia postoperatoria en pacientes con diseminación extracapsular y/o márgenes quirúrgicos positivos.

  • Un enfoque de preservación de órganos, con radioterapia de haz externo y tratamiento concurrente con cisplatino.

  • Tratamiento con radioterapia de haz externo con quimioterapia concurrente con cisplatino para pacientes con enfermedad irresecable. En el caso de pacientes médicamente inadecuados para la quimioterapia, debe considerarse el cetuximab con radioterapia.

  • El cisplatino neoadyuvante o el 5-fluorouracilo (5-FU) seguidos de radioterapia radical sola pueden utilizarse en pacientes con una respuesta completa a la quimioterapia.

Afectación de los ganglios linfáticos:

• Los pacientes con enfermedad clínicamente N0 deben someterse a tratamiento profiláctico del cuello, ya sea mediante disección selectiva del cuello o radioterapia, incluyendo los niveles ganglionares bilaterales II-VI.

• Los pacientes con enfermedad del cuello clínicamente ganglionar positiva deben ser tratados mediante disección radical modificada del cuello (deben incluirse los niveles ganglionares II-IV del cuello) con quimioterapia postoperatoria y/o radioterapia cuando estén indicadas.

• En pacientes con un tumor primario pequeño, la enfermedad ganglionar localmente avanzada puede resecarse antes de tratar el tumor primario y el cuello con radioterapia, con o sin quimioterapia.

Complicaciones

• La resección quirúrgica o la contractura tras la radioterapia del paladar blando pueden provocar insuficiencia velofaríngea (IVF). Esto provoca regurgitación nasal de líquidos y sólidos y habla hipernasal.

• Se puede realizar un aumento quirúrgico del paladar blando o utilizar una obturación palatina:
  

  • Con el aumento quirúrgico del paladar, el equilibrio entre la reducción del IPV y la apnea obstructiva del sueño es difícil.

  • Un obturador palatino requiere limpieza y no es permanente, pero los pacientes pueden retirarlos durante el sueño. Para los pacientes a los que se les ha resecado la base de la lengua, un obturador palatino dirigido inferiormente ayuda a conseguir el contacto en la base de la lengua necesario para la proyección posterior de los alimentos durante las fases oral y faríngea de la deglución.

• Otras complicaciones pueden ser:

  • Discurso hipernasal.

  • Disfagia.¹⁵

  • Derrame del oído medio (por cicatrización de la trompa de Eustaquio o pérdida de función de los músculos tensor y/o elevador del paladar).

• Existe una alta incidencia de hipotiroidismo en pacientes que han recibido radioterapia externa en toda la glándula tiroides o en la hipófisis.⁴

Pronóstico

Las tasas de supervivencia a cinco años del cáncer de orofaringe dependen del estadio del cáncer, pero las tasas globales de supervivencia a cinco años son ligeramente superiores al 40%.⁹

Recurrencia¹⁶

• El riesgo de recurrencia depende en gran medida de la localización y el estadio de la enfermedad original.

• Alrededor del 25% de las recurrencias son asintomáticas y, por lo tanto, estos pacientes deben beneficiarse de un seguimiento oncológico estrecho en los tres primeros años con un uso liberal de la imagen ± exploración endoscópica bajo anestesia.

• El 60% de los pacientes presentan recurrencia a los dos años y el 80% a los tres años.

Mortalidad

• Las perspectivas para estos pacientes han mejorado en las dos últimas décadas.

• La supervivencia depende en gran medida del estadio de la enfermedad en el momento de la presentación, pero la tasa de supervivencia global a los cinco años es de aproximadamente el 55% y del 41% a los 10 años.³

• Si se consideran todas las formas de cáncer orolaríngeo juntas, la tasa de supervivencia a dos años es del 89,7% para el estadio I y del 48,6% para el estadio IV.

Tumores nasofaríngeos

El cáncer de nasofaringe suele aparecer en la cavidad nasofaríngea lateral. El cáncer nasofaríngeo puede ser bien diferenciado, moderadamente diferenciado o indiferenciado. La forma indiferenciada es la más frecuente y la más asociada a la infección por VEB.

Las neoplasias malignas sinonasales son tumores poco frecuentes que constituyen alrededor del 3% de los tumores del tracto respiratorio superior. Sólo una fracción de ellos se origina en la cavidad nasal.

Epidemiología

• El carcinoma nasofaríngeo es una neoplasia prevalente en el Sudeste Asiático (incluidos China, Hong Kong, Singapur, Malasia y Taiwán) y también en Alaska, Groenlandia y Túnez.

• El carcinoma nasofaríngeo es relativamente infrecuente en los países occidentales.

• Aunque se ha notificado en todos los grupos de edad, la incidencia máxima parece darse en las personas de 30-40 años y 50-60 años.

• El carcinoma nasofaríngeo es más frecuente en varones, con una proporción hombre:mujer de 3:1.

Factores de riesgo¹⁷

A diferencia de otros CCE de cabeza y cuello, el cáncer nasofaríngeo no parece estar relacionado con el consumo excesivo de tabaco o la ingesta moderada de alcohol. Los factores que se cree que predisponen al carcinoma nasofaríngeo incluyen:

• Ascendencia china (o asiática).

• Exposición al VEB.

• Consumo excesivo de alcohol.

Presentación

• El carcinoma nasofaríngeo suele presentarse en un estadio tardío de la enfermedad.

• Los síntomas iniciales inespecíficos pueden incluir obstrucción nasal, esputo teñido de sangre o secreción nasal, tinnitus, dolor de garganta, dolor de cabeza, otitis media serosa o otitis media aguda recurrente.

• En la enfermedad avanzada, el tumor puede invadir el cráneo y extenderse intracranealmente.

• La afectación de los nervios craneales (generalmente II-VI o IX-XII), incluida la diplopía y el entumecimiento de la cara, sugiere una invasión del seno cavernoso.

• El cáncer nasofaríngeo se propaga fácilmente a los ganglios linfáticos del cuello y más de la mitad de los pacientes presentan una masa agrandada en el cuello o presentan metástasis cervicales en el momento del diagnóstico. Los ganglios linfáticos agrandados suelen ser indoloros, bilaterales y posteriores.

• Las metástasis a distancia se producen con más frecuencia que en otros cánceres de cabeza y cuello y están presentes en el 5-10% de los pacientes en la presentación inicial. Las localizaciones más frecuentes de las metástasis son hueso, pulmón e hígado.

Investigaciones¹⁷

• El diagnóstico se realiza mediante biopsia de la masa nasofaríngea. La PAAF de una masa del cuello puede ser útil para detectar un tumor primario nasofaríngeo oculto. Los estudios incluyen:
  

  • Examen visual minucioso (por espejo o endoscopio), evaluación de los ganglios del cuello, evaluación de la función de los nervios craneales y de la audición.

  • Radiografías de cráneo (especialmente de la base del cráneo) para evaluar los agujeros neurales. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX. Hemograma, pruebas de función renal y electrolitos.

  • Tomografía computarizada completa o resonancia magnética con vistas que delineen la extensión superior e inferior de la lesión.

• En el paciente que sólo presenta adenopatías cervicales, el hallazgo de material genómico del VEB en el tejido tras la amplificación del ADN con la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) aporta pruebas sólidas de un tumor primario nasofaríngeo.

• Cualquier indicio clínico o de laboratorio de metástasis a distancia puede dar lugar a una evaluación adicional de otras localizaciones. La evaluación y el tratamiento cuidadosos de la higiene dental y bucal son especialmente importantes antes de iniciar la radioterapia. La RM suele ser más útil que la TC para detectar anomalías y definir su extensión.

• La tomografía por emisión de positrones (PET) con el radioisótopo fluorodeoxiglucosa⁽¹⁸ F) (FDG-PET) ha demostrado ser más sensible y específica que la TC en la evaluación de metástasis a distancia en pulmones, hígado y huesos. La PET también puede ser útil para planificar el tratamiento de pacientes con sospecha de recidiva.

Puesta en escena¹⁸

El sistema de estadificación "tumor, ganglios, metástasis" (TNM) se utiliza para estadificar los cánceres de cabeza y cuello. T es la extensión del tumor primario; N es la afectación de los ganglios linfáticos regionales; M es la presencia de metástasis. La profundidad de la infiltración predice el pronóstico. A mayor profundidad de invasión del tumor primario, aumenta el riesgo de metástasis ganglionar y disminuye la supervivencia.

T - Tumor primario

• TX - no se puede evaluar el tumor primario.

• T0 - sin evidencia de tumor primario.

• Tis - carcinoma in situ.

• T1 - Tumor limitado a la nasofaringe.

• T2 - el tumor se extiende a los tejidos blandos de la orofaringe y/o la fosa nasal:
  

  • T2a - sin extensión parafaríngea.

  • T2b - con extensión parafaríngea.

• T3 - el tumor invade las estructuras óseas y/o los senos paranasales.

• T4 - tumor con extensión intracraneal y/o afectación de nervios craneales, fosa infratemporal, hipofaringe, órbita o espacio masticatorio.

N - ganglios linfáticos regionales

• NX: no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.

• N0: sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales.

• N1 - metástasis unilateral en ganglio(s) linfático(s), de 6 cm o menos en su mayor dimensión, por encima de la fosa supraclavicular.

• N2 - metástasis bilateral en ganglio(s) linfático(s), de 6 cm o menos en su mayor dimensión, por encima de la fosa supraclavicular.

• N3 - metástasis en ganglio(s) linfático(s):
  

  • N3a - dimensión superior a 6 cm.

  • N3b - extensión a la fosa supraclavicular.

Metástasis a distancia

• MX - no se puede evaluar la metástasis a distancia.

• M0 - sin metástasis a distancia.

• M1 - metástasis a distancia.

Escenario

• Estadio I - T1, N0, M0.

• Estadio IIA - T2a, N0, M0.

• Estadio IIB - T1/T2a, N1, M0; T2b, N0/N1, M0.

• Estadio III - T1/T2a/T2b, N2, M0; T3, N0/N1/N2, M0.

• Estadio IVA - T4, N0/N1/N2, M0.

• Estadio IVB - cualquier T, N3, M0.

• Estadio IVC - cualquier T, cualquier N, M1.

Gestión

• La radioterapia externa es el tratamiento principal del carcinoma nasofaríngeo no tratado previamente.

• Se ha demostrado que la quimioterapia como complemento de la radioterapia produce una mejora pequeña pero significativa de la supervivencia de los pacientes con carcinoma nasofaríngeo localmente avanzado en comparación con la radioterapia sola.¹⁹ La quimioterapia puede administrarse antes (neoadyuvante), durante (concurrente) o después (adyuvante) de la radioterapia. Los agentes quimioterapéuticos activos incluyen cisplatino, 5-FU, doxorrubicina, epirrubicina, bleomicina, mitoxantrona, metotrexato y alcaloides de la vinca.

• La nasofaringectomía de rescate y la disección del cuello pueden estar indicadas en pacientes con carcinoma nasofaríngeo que persiste o recurre tras un tratamiento previo con radiación con o sin quimioterapia.

• La nasofaringectomía de rescate se utiliza a veces para el tratamiento de la enfermedad recurrente.

• Para los pacientes con metástasis a distancia, no existe tratamiento curativo y los cuidados paliativos se dirigen a aliviar el dolor, controlar los síntomas y prolongar la vida. La radiación puede ser muy eficaz para controlar el dolor de las metástasis óseas.

• El seguimiento de los pacientes debe incluir un examen minucioso de la cabeza y el cuello para detectar cualquier riesgo de recurrencia, vigilancia de la función tiroidea y la función hipofisaria, control periódico de la higiene dental y bucal, ejercicios mandibulares para evitar el trismo, evaluación de la función de los nervios craneales y evaluación de las dolencias sistémicas para identificar metástasis a distancia.

Pronóstico

• A diferencia de otros carcinomas de cabeza y cuello, algunos carcinomas nasofaríngeos tienen un curso largo y prolongado y algunos pacientes pueden vivir muchos años.

• Durante las últimas décadas, la tasa global de supervivencia a cinco años ha mejorado del 60% al 80%. Sin embargo, entre el 20 y el 30% de los pacientes evolucionan finalmente con metástasis a distancia y/o recidiva locorregional.¹⁸