Hiperoxaluria

Sinónimo: oxalosis, oxaluria

Véase también el artículo sobre los cálculos del tracto urinario (urolitiasis).

La hiperoxaluria se define por la presencia de cantidades excesivas de ácido oxálico (oxalato) en la orina.¹Es un hallazgo relativamente frecuente en quienes padecen cálculos de oxalato cálcico en el tracto renal. Las concentraciones elevadas conducen a la formación de cristales de oxalato-apatita cálcica y, en última instancia, a la nefrolitiasis.

Clasificación

La hiperoxaluria primaria representa un grupo de trastornos genéticos que dan lugar a una sobreproducción endógena de oxalato.²La hiperoxaluria secundaria es el resultado de trastornos gastrointestinales asociados a la malabsorción de grasas y al aumento de la absorción de oxalato en la dieta.¹

• Hiperoxaluria primaria:
  

  • Tipo I - debida a una mutación recesiva en el gen que codifica la alanina-gloxilato aminotransferasa hepática (AGXT). Produce aciduria glicólica e hiperoxaluria. Se hereda de forma autosómica recesiva y es la más común de las hiperoxalurias primarias.

  • Tipo II - debido a una mutación en el gen que codifica la glioxilato reductasa/hidroxipiruvato reductasa hepática (GRHPR). Produce aciduria L-glicérica e hiperoxaluria.

  • Tipo III: no se ha identificado ninguna deficiencia enzimática. Puede deberse a un error congénito de absorción/excreción de oxalato o a una anomalía de la biogénesis peroxisomal.

• Hiperoxaluria entérica:
  

  • Representa alrededor del 5% de los casos de hiperoxaluria.

  • La exposición excesiva a las sales biliares de la mucosa intestinal aumenta la absorción de oxalato.

  • Está causada por diversos trastornos intestinales que suelen provocar diarrea crónica.

  • La pérdida de calcio intestinal provoca un aumento de la absorción de oxalato y su posterior excreción urinaria.

  • Entre las afecciones relacionadas se incluyen el bypass yeyuno-ileal, la resección del intestino delgado, las asas ciegas, la enfermedad de Crohn y las enfermedades crónicas del páncreas y del tracto biliar que causan malabsorción de grasas (incluida la fibrosis quística).

• Hiperoxaluria idiopática (leve):
  

  • Es, con diferencia, el tipo más frecuente de hiperoxaluria.

  • Puede deberse a una ingesta excesiva de oxalato en la dieta o a un aumento de la producción endógena.

  • Es probable que sea más problemático en las personas con volúmenes urinarios bajos.

• Hiperoxaluria provocada: ingesta excesiva de vitamina C, intoxicación por oxalato o etilenglicol, reacciones anestésicas por inhalación, irrigación urinaria con glicina, infección por Aspergillus, deficiencia de piridoxina.

Epidemiología

En general, la hiperoxaluria parece ser más problemática en los países desarrollados. La urolitiasis es indudablemente frecuente en el Reino Unido, aunque es difícil obtener cifras exactas. Los cálculos de oxalato son el tipo más común de cálculos del tracto urinario.

Presentación

• La hiperoxaluria idiopática (incluidas las causas dietéticas) suele ser asintomática hasta que se desarrollan complicaciones de nefrolitiasis.

• Hiperoxaluria primaria:²

  • Puede presentarse en los primeros meses de vida con convulsiones, insuficiencia renal avanzada y pocos cálculos, o ninguno, pero nefrocalcinosis densa.

  • Los pacientes se presentan normalmente en la infancia con urolitiasis recurrente.

  • La muerte por insuficiencia renal suele producirse antes de los 20 años si no se trata, pero una minoría de pacientes puede tener un curso más benigno.

  • Las últimas fases de la enfermedad se asocian a una nefrocalcinosis densa por oxalato cálcico y al desarrollo de lesiones isquémicas en las extremidades (especialmente en las yemas de los dedos de manos y pies).

  • También existe una neuropatía periférica progresiva.

  • El curso clínico normal es de cálculos recurrentes que conducen inevitablemente a la insuficiencia renal.

Investigaciones

• Muestra de orina de 24 horas para evaluar la excreción urinaria diaria de oxalato (y excreción/clarificación urinaria de creatinina de 24 horas para garantizar que la recogida es adecuada). Considere también la posibilidad de medir:
  

  • Otros productos que conducen a la formación de cálculos, como el calcio, el urato, el sodio y el fosfato.

  • Inhibidores de la formación de cálculos (por ejemplo, citrato potásico y magnesio).

  • Volumen urinario y pH en 24 horas (para evaluar la contribución de la deshidratación y el pH a la formación de cálculos).

• Comprobar U&E para evaluar la función renal.

• Si la hiperoxaluria primaria es posible, realizar biopsia hepática percutánea con aguja para ensayo de actividad AGXT o GRHPR.

• Estudios de imagen. No existen pruebas específicas para la hiperoxaluria. Sin embargo, los estudios pueden ser útiles para detectar y evaluar; por ejemplo, cualquier urolitiasis y/o hidronefrosis, incluyendo la pielografía intravenosa (PIV), la ecografía y la TC/RM.

• Un cuestionario dietético puede ayudar a detectarlo:
  

  • Aquellos con un consumo excesivo de oxalatos (por ejemplo, espinacas, ruibarbo, arándanos, frutos secos).

  • Consumo excesivo de vitamina C (controvertido).

  • Alto consumo de proteínas cárnicas.

• Un registro de la ingesta de líquidos puede ayudar a detectar a aquellos pacientes que podrían beneficiarse de beber más.

Gestión

• Hiperoxaluria primaria:
  

  • La curación definitiva consiste en un trasplante precoz de hígado y riñón.³⁴⁵

  • La piridoxina puede utilizarse y debe continuarse si la monitorización del oxalato urinario muestra una respuesta beneficiosa.²

  • El hidróxido/óxido de magnesio se quela con el oxalato en el tracto intestinal y puede reducir la absorción.

  • Los volúmenes urinarios deben mantenerse en 3-4 L/día.

  • También se utilizan con cierto éxito glucosaminoglicanos como el polisulfato de pentosano.

  • Oxalobacter formigenes es una bacteria que degrada el oxalato. Su ingestión puede ser un tratamiento para la hiperoxaluria primaria.⁴⁶

  • La diálisis intensiva es necesaria cuando hay insuficiencia renal (más de lo que se requiere para la uremia simple).

  • Todos los pacientes que no responden a la piridoxina acaban necesitando un trasplante hepático o renal.⁷

  • En última instancia, se espera que la terapia génica pueda ayudar en esta enfermedad.

• Hiperoxaluria entérica:
  

  • Los pacientes deben comer carne baja en grasa y seguir una dieta baja en oxalato.

  • La suplementación con citrato de calcio es el tratamiento más eficaz.

  • Puede administrarse citrato potásico para aumentar el pH urinario y los niveles de citrato, lo que reduce la formación de cálculos.

  • La colestiramina y el hidrocoloide orgánico marino también pueden utilizarse para reducir la absorción de oxalato.

  • El coloide orgánico marino puede ser útil para fijar el oxalato en el intestino y reducir la excreción urinaria.

  • El tratamiento de las causas entéricas subyacentes puede ser útil.

• Hiperoxaluria idiopática:
  

  • Restricción de oxalatos en la dieta y mantenimiento de un flujo urinario elevado. Evitar alimentos como las espinacas, el ruibarbo, los frutos secos, la remolacha, el chocolate, el salvado de trigo, el té y la ingesta excesiva de carne, que aumentan la absorción de oxalato.

  • La piridoxina puede probarse y continuarse en aquellos que muestren reducciones en la restricción urinaria de oxalato.

  • Pueden utilizarse suplementos de fosfato y magnesio.

  • Evite el consumo excesivo de vitamina C.

  • Aumentar la ingesta de líquidos (más de 1,5 L por metro cuadrado y día).⁸

  • La administración de una bacteria degradadora de oxalato como O. formigenes, que descompone el oxalato en el intestino, puede resultar una vía terapéutica útil. Estas bacterias parecen ser deficientes en algunos pacientes con hiperoxaluria, pero ha sido difícil conseguir una colonización intestinal fiable.⁸⁹

Pronóstico¹⁰¹¹

La hiperoxaluria puede causar no sólo nefrolitiasis y nefrocalcinosis, sino también enfermedad del parénquima renal con depósito de cristales de oxalato cálcico en todo el riñón, daño tubular grave e inflamación y fibrosis intersticial. La nefropatía hiperoxalúrica se presenta clínicamente como lesión renal aguda o enfermedad renal crónica que puede evolucionar a enfermedad renal terminal (ERT).