Discapacidad en personas mayores

Véanse también los artículos separados Prevención de caídas en ancianos y Prescripción para el paciente anciano.

La población del Reino Unido está envejeciendo. La discapacidad en la vejez es frecuente y merma la calidad de vida. Tanto la discapacidad mental como la física predisponen al ingreso hospitalario, la necesidad de atención residencial y la muerte prematura. Ayudar a combatir la discapacidad en la tercera edad puede mejorar la calidad de vida.

Algunas definiciones

La Organización Mundial de la Salud ha definido la discapacidad como¹ :

"Discapacidad" es un término general que abarca deficiencias, limitaciones de la actividad y restricciones de la participación. Una deficiencia es un problema en la función o estructura corporal; una limitación de la actividad es una dificultad que encuentra un individuo para ejecutar una tarea o acción; mientras que una restricción de la participación es un problema que experimenta un individuo para implicarse en situaciones vitales. Así pues, la discapacidad es un fenómeno complejo que refleja una interacción entre las características del cuerpo de una persona y las características de la sociedad en la que vive".

Las actividades de la vida diaria (AVD) incluyen actividades de cuidado personal como comer, bañarse, vestirse o ir al baño.

Las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) incluyen las tareas domésticas, la compra, la gestión de la medicación, subir escaleras, el transporte público, las finanzas y caminar. Pueden verse afectadas por el deterioro cognitivo.

La fragilidad en los ancianos se describe como un estado de deterioro global de las reservas fisiológicas que afecta a múltiples sistemas orgánicos. La fragilidad se manifiesta como un aumento de la vulnerabilidad, un deterioro de la capacidad para soportar factores de estrés intrínsecos y ambientales, y una capacidad limitada para mantener la homeostasis fisiológica y psicosocial. La fragilidad afecta al 20-30% de la población mayor de 75 años y aumenta con la edad. Se asocia a resultados adversos a largo plazo relacionados con la salud, como un mayor riesgo de síndromes geriátricos, dependencia, discapacidad, hospitalización, ingreso en instituciones y mortalidad.² .

Epidemiología

En 2018, la Oficina de Estadísticas Nacionales (ONS) estimó que habrá un número cada vez mayor de personas mayores en el Reino Unido; se preveía que la proporción de 85 años o más casi se duplicaría en los 25 años siguientes³ . La ONS publica normalmente una proyección actualizada cada dos años. Sin embargo, no lo hizo en 2020 porque quería incorporar las cifras del censo de 2021. Evidentemente, el impacto de la pandemia de COVID-19 tendrá algún efecto sobre la proyección.

Un análisis de Age UK descubrió que las restricciones a la actividad física impuestas por la pandemia de COVID-19 provocaron un empeoramiento de la discapacidad de los encuestados. Se descubrió que 1,2 millones de personas mayores de 60 años en el Reino Unido que tenían dificultades para subir y bajar escaleras antes de las restricciones, informaron de que esta actividad se les había vuelto aún más difícil desde entonces, mientras que 1,45 millones de la población mayor de 60 años tenían actualmente dificultades para caminar distancias cortas al aire libre cuando antes esto no les planteaba ningún problema. La capacidad de 3,8 millones (23%) de personas mayores para realizar actividades cotidianas había empeorado desde que se impusieron las restricciones.⁴ .

Será importante gestionar eficazmente la salud de las personas mayores.

Causas de discapacidad (etiología)

Según una investigación canadiense, cinco tipos de enfermedades crónicas contribuyen en gran medida a la discapacidad de las personas mayores de 65 años⁵ :

• Problemas en los pies

• Artritis

• Deterioro cognitivo

• Problemas cardíacos

• Visión

Otros problemas comunes o importantes son:

• Discapacidad auditiva.

• Enfermedades respiratorias y cardiovasculares crónicas como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la insuficiencia cardiaca crónica, la cardiopatía coronaria y la enfermedad cerebrovascular.

• Caídas y fractura de cadera⁶ .

En los ancianos frágiles puede producirse un marcado deterioro de la función física y mental a partir de lesiones aparentemente leves. Esto se ha denominado efecto "dominó", en el que una pequeña agresión inicial conduce a una cascada de acontecimientos adversos.⁷ .

Factores de riesgo de discapacidad

La fragilidad en los ancianos puede deberse a una combinación de factores predisponentes (desarrollo en la primera infancia y estilo de vida), seguidos de factores coadyuvantes como la inactividad física, las enfermedades crónicas y la anorexia/malnutrición en la edad adulta tardía.⁷ .

Una revisión realizada en Brasil reveló que los principales factores de riesgo de discapacidad funcional en las personas mayores de la comunidad eran la falta de escolarización, la vivienda alquilada, las enfermedades crónicas, la artritis, la diabetes, la discapacidad visual, la obesidad, la mala salud autopercibida, el deterioro cognitivo, la depresión, la marcha lenta, el sedentarismo, el cansancio al realizar las actividades cotidianas y la diversidad limitada en las relaciones sociales.⁸ . En estos factores pueden influir el acceso a la asistencia sanitaria y el coste de la misma en los distintos países.

El proceso normal de envejecimiento

La edad se asocia a una disminución del 1-2% de la capacidad funcional al año. El comportamiento sedentario acelera la pérdida de rendimiento⁹ . Los cambios fisiológicos asociados a la edad incluyen:

• Cambios en la composición corporal: reducción del volumen muscular y de la masa corporal magra, lo que se conoce como sarcopenia.¹⁰ . La grasa corporal puede aumentar.

• Reducción de la masa y la resistencia óseas con mayor riesgo de fractura; cambios osteoartríticos en las articulaciones.

• Reducción del volumen sanguíneo, disminución de la tolerancia a la taquicardia; disminución de la capacidad para controlar la presión arterial con el cambio postural.

• Reducción de la capacidad ventilatoria.

• Reducción de la función renal; mecanismos de la sed alterados que aumentan la susceptibilidad a la deshidratación.

• Reducción de la sensibilidad a la vitamina D y consiguiente reducción de la absorción de calcio.

• Reducción de la motilidad del intestino grueso; reducción de la masa hepática y del flujo sanguíneo (que puede afectar al metabolismo hepático de los fármacos).

• Cambios en el sistema nervioso, incluida la reducción de la función cortical y de la función nerviosa periférica motora y sensorial; cambios en la función autonómica, incluido el control de la frecuencia cardíaca y la regulación de la temperatura (fallo de los mecanismos normales de respuesta al frío y al calor).

• Reducción de la elasticidad del cristalino del ojo; discapacidad auditiva de tono alto.

Comorbilidades

Las personas mayores de 70 años suelen padecer una o más enfermedades crónicas. Las comorbilidades pueden contribuir a la discapacidad, por ejemplo:

• El ictus puede provocar debilidad, problemas de coordinación, dificultades locomotoras y problemas de comunicación y continencia.

• La enfermedad coronaria puede provocar insuficiencia cardiaca, angina de pecho o infarto de miocardio.

• Diabetes: las complicaciones que pueden contribuir a la discapacidad de diversas formas (por ejemplo, la contribución de la neuropatía diabética a la movilidad deficiente) pueden subestimarse.

• La enfermedad de Alzheimer es la enfermedad neurodegenerativa más frecuente. A los 85 años, el 30% de la población padece Alzheimer.

• Los problemas urinarios pueden ser incapacitantes, sobre todo si provocan incontinencia.

• La depresión suele ser consecuencia de la discapacidad, pero también la agrava. Entre el 10 y el 15% de las personas mayores de 65 años que viven en casa están deprimidas.

• La pérdida de visión se asocia a un mayor riesgo de caídas.

• Las deficiencias auditivas y visuales aumentan el riesgo de aislamiento social y la consiguiente depresión.

• Las caídas se asocian a lesiones, dolor y pérdida de funcionalidad. La prevalencia de la osteoporosis en la población anciana hace que las caídas tengan más probabilidades de provocar fracturas.

Evaluación

La Sociedad Británica de Geriatría (BGS) ha elaborado un conjunto de herramientas útiles para evaluar a las personas mayores en atención primaria. Esta evaluación se denomina Evaluación Geriátrica Integral (CGA). Incluye la evaluación de¹¹ :

• Evaluación física.

• Evaluación funcional, social y medioambiental.

• Componentes psicológicos.

• Revisión de la medicación.

Puede ser útil la evaluación por un geriatra especialista y/o un equipo multidisciplinar especializado en la atención a personas mayores.

Una disminución marcada de la función puede deberse a alteraciones fisiológicas relativamente pequeñas, que pueden dar lugar a que una persona mayor frágil sea etiquetada erróneamente como "incapaz de hacer frente". Hay que tener en cuenta que una evaluación geriátrica integral temprana y un tratamiento adecuado pueden permitir a estos pacientes recuperar la función perdida.

Entre las herramientas validadas para la evaluación de la discapacidad o las necesidades de las personas mayores se incluyen:

• Índice de Barthel¹² .

• Escala ampliada de actividades de la vida diaria de Nottingham¹³ .

• La prueba del tiempo de subida y bajada (TUGT)¹⁴ .
  

Tratamiento y gestión de la discapacidad

Puntos generales^{7 11}

Aspectos importantes de la gestión

• Tratamiento de afecciones médicas inestables y de cualquier problema tratable que contribuya a la discapacidad.

• Revisión del tratamiento farmacológico (incluida la polifarmacia).

• Movilización temprana.

• Apoyo nutricional.

• Rehabilitación integral.

¿Quién debe participar en la gestión?

• Un enfoque multidisciplinar puede ser útil. Esto ha demostrado ser ventajoso para desarrollar un enfoque proactivo de las evaluaciones y reducir el número de ingresos hospitalarios no planificados.¹¹ . Se ha demostrado que los hospitales geriátricos de día son beneficiosos para prestar asistencia a ancianos con deterioro funcional, aunque una revisión Cochrane halló que pueden no tener ninguna ventaja clara sobre otras formas de servicios médicos integrales para ancianos¹⁵ .

• Los programas de "hospitalización a domicilio" con opción de traslado al hospital pueden ser una alternativa eficaz a la hospitalización para un grupo selecto de pacientes ancianos que requieren ingreso hospitalario. Sin embargo, según un estudio Cochrane, las pruebas son limitadas ¹⁶ .

• La "gestión de casos" por parte de matronas comunitarias es un avance en la atención a pacientes de edad avanzada y con enfermedades de larga duración. Una revisión de esta estrategia concluyó que esta prestación se encuentra en una fase temprana de desarrollo, y necesita desarrollar vínculos efectivos con una serie de servicios locales.¹⁷ . La viabilidad financiera de este servicio no está clara.¹⁸ .

Aspectos de la gestión

Trate las causas contribuyentes
No dé por sentado que la discapacidad relacionada con la edad es intratable. Busque y trate los problemas coadyuvantes (cuando sea posible), como:

• Enfermedad cardiaca, respiratoria o metabólica no controlada - por ejemplo, insuficiencia cardiaca, hipotiroidismo.

• Causas reversibles de pérdida de audición: por ejemplo, cera.

• Enfermedad neurológica potencialmente tratable: por ejemplo, tumores.

Tratamiento farmacológico

• La medicación puede contribuir tanto al problema de la discapacidad como a su solución.

• La polifarmacia y la mayor susceptibilidad a los efectos secundarios de los fármacos son algunos de los problemas relacionados con la medicación en las personas mayores. Véase el artículo independiente Prescripción para el paciente de edad avanzada, en el que se trata este tema en detalle.

• La deficiencia de vitamina D debe reconocerse y tratarse en las personas mayores. El Ministerio de Sanidad ha recomendado que las personas mayores de 65 años tomen suplementos de vitamina D.

Tratamiento quirúrgico

• La edad por sí sola no es una contraindicación para la cirugía.

• Operaciones como el reemplazo de articulaciones, la cirugía de cataratas y la cirugía de la hipertrofia prostática se realizan con frecuencia en los ancianos para reducir la discapacidad.

Suministro de ayudas y aparatos

• La terapia ocupacional y el suministro de ayudas pueden mejorar la calidad de vida. Los ajustes en el hogar, como barandillas de agarre, salvaescaleras y eliminación de peligros como alfombras sueltas o calzado inadecuado, pueden ser de gran ayuda.

• Las ayudas deben utilizarse para aprovechar al máximo las deficiencias visuales o auditivas.

• Pueden ser útiles las gafas, las ayudas para baja visión, como las lupas, los materiales con letras grandes, los relojes parlantes, los teléfonos con números grandes, los audiolibros y las medidas de seguridad, como los diales con puntos en relieve en los utensilios de cocina.

• Los audífonos pueden mejorar mucho la calidad de vida.

• Pueden ser necesarios dispositivos de seguridad adaptados (por ejemplo, luz intermitente en el teléfono o alarma de humo).

Tratamiento del dolor
Un artículo sobre el dolor crónico en personas de edad avanzada sugiere que el dolor persistente en pacientes de edad avanzada no es simplemente una versión cronológicamente más antigua del dolor en personas más jóvenes.¹⁹ . Sugieren que intervenciones como un "programa de reducción del estrés basado en la atención plena" pueden ser útiles. Esto se ve respaldado por estudios de imágenes cerebrales, que demuestran que la regulación del dolor mediante terapias cognitivas y medidas puede alterar el funcionamiento de regiones cerebrales²⁰ .

El ejercicio adecuado puede formar parte del tratamiento del dolor en algunas enfermedades, como la artrosis.²¹ .

Intervenciones sociales y medioambientales
Pueden reducir el impacto de la discapacidad, por ejemplo:

• Apoyo financiero: por ejemplo, acceso a prestaciones y subvenciones.

• Apoyo social: por ejemplo, centros de día, actividades sociales y amistad.

• Apoyo a la vivienda: un alojamiento adecuado puede favorecer la independencia y aumentar la capacidad funcional.

Prevención de la discapacidad

Existen pruebas sólidas de los beneficios que aportan a las personas mayores el aumento de la actividad física, la mejora de la dieta y la nutrición y los programas de inmunización y tratamiento de la gripe.

Ejercicio

El ejercicio tiene algunos beneficios en las personas mayores frágiles²² . El ejercicio adaptado es beneficioso para la fuerza, la movilidad y el equilibrio, y puede reducir el riesgo de caídas. Esto se aplica incluso a las personas mayores frágiles. Indirectamente, la actividad física también puede aumentar el bienestar, la actividad social y la salud mental.

Pruebas sobre el papel del ejercicio en la prevención de la discapacidad
En cuanto a la prevención de la discapacidad, algunos ensayos con intervenciones de ejercicio físico informaron resultados positivos para la discapacidad. Sin embargo, las diferencias entre los ensayos pueden dificultar la revisión de las pruebas o la formulación de recomendaciones precisas.^{23 24} .

Una revisión de la discapacidad por fractura de cadera sugiere que la actividad física puede proteger contra el riesgo de fractura de cadera entre los adultos mayores que viven en la comunidad.⁶ . Esto puede deberse al aumento de los niveles de vitamina D o a la mejora de la calidad ósea.

Un editorial propone el "cribado asertivo", mediante una única pregunta para identificar a las personas sedentarias de mediana y avanzada edad. Estas personas podrían ser invitadas a participar en intervenciones sobre su estilo de vida, incluida la prescripción de ejercicio. Se sugiere que una sola pregunta sobre una caída en el año anterior es un método para identificar a los más beneficiados.²⁵ .

¿Cuánto ejercicio?
Las directrices de los jefes médicos del Reino Unido aconsejan²⁶ :

• Las personas mayores deben realizar actividades diseñadas para mejorar o mantener la fuerza muscular, el equilibrio y la flexibilidad al menos dos días a la semana.

• Cada semana, los adultos mayores deben tratar de acumular al menos 150 minutos de actividad aeróbica de intensidad moderada, aumentando gradualmente los niveles actuales. Los que ya son activos con regularidad pueden conseguir estos beneficios con 75 minutos de actividad de intensidad vigorosa, o una combinación de actividad moderada y vigorosa, para conseguir mayores beneficios. Las actividades en las que se soporta peso ayudan a mantener la salud ósea.

Nutrición²⁷

• Las personas mayores tienen relativamente más grasa corporal y menos masa corporal magra, lo que se traduce en tasas metabólicas más bajas. Por lo tanto, las necesidades calóricas son menores, por lo que la dieta necesita proporcionalmente más proteínas, grasas esenciales y micronutrientes.

• Evitar la obesidad también es beneficioso.

• Su objetivo es satisfacer las necesidades nutricionales mínimas, proporcionar una cantidad adecuada de fibra alimentaria y abordar los riesgos específicos de enfermedades como las enfermedades cardiovasculares, los accidentes cerebrovasculares, la diabetes y la osteoporosis.

• La salud bucodental y la prestación de tratamiento odontológico son importantes.

• Nutrición hospitalaria - Age UK ha hecho campaña a favor de una mayor concienciación sobre el problema de la desnutrición en pacientes ancianos hospitalizados. Aboga por que las organizaciones de todos los sectores y entornos se aseguren de que cuentan con procesos sólidos para concienciar sobre el riesgo, la prevención, el reconocimiento, la medición, el seguimiento y el tratamiento de la desnutrición. Esto debe incluir proporcionar ayuda y apoyo para comer y beber a las personas cuando lo necesiten.

• Se ha sugerido que el ácido fólico ± vitamina B12 puede beneficiar la función cognitiva de las personas mayores. Sin embargo, una revisión Cochrane llegó a la conclusión de que no hay pruebas consistentes en ambos sentidos, y se necesita más investigación²⁸ .

Cribado y detección de casos¹¹

¿Son útiles los controles de salud?
Hay pocas pruebas que apoyen el uso de controles de salud aleatorios en los ancianos. Sin embargo, hay pruebas de que un CGA como el descrito anteriormente es eficaz para reducir la mortalidad y mejorar la independencia de las personas mayores ingresadas de urgencia en el hospital en comparación con las que reciben atención médica habitual. Además, en entornos comunitarios, la evidencia sugiere que las intervenciones complejas en personas con fragilidad pueden reducir el ingreso hospitalario y el riesgo de reingreso en aquellos que han sido dados de alta recientemente.

La BGS aboga por que se realice una AGC:

• Cuando una persona mayor acude a su médico de cabecera con uno o más síndromes evidentes de fragilidad (por ejemplo, caídas, confusión, movilidad reducida y aumento de la incontinencia).

• Cuando un médico de cabecera o un equipo de la comunidad se entera de un incidente que implica fragilidad en un individuo - por ejemplo, si se llama a una ambulancia después de una caída.

• Tras el alta hospitalaria cuando se presenta un síndrome de fragilidad (por ejemplo, caída, movilidad reducida, delirio).

• En las residencias, la mayoría de los residentes son frágiles.

• Para cualquier paciente con riesgo moderado, identificado por los sistemas de estratificación del riesgo de fragilidad (algunos de los cuales están integrados en los programas de software clínico de los médicos de cabecera).

El BGS reconoce que esto representa una carga de trabajo considerable, sobre todo teniendo en cuenta que una proporción significativa de la población destinataria requerirá visitas a domicilio, pero sugiere que este servicio podría ser prestado por equipos multidisciplinares (incluidos los servicios sociales) e incorporarse a los planes de puesta en marcha.

Prevenir las caídas y la osteoporosis

Véanse por separado los artículos Prevención de caídas en ancianos y Evaluación del riesgo de osteoporosis y prevención primaria.