Fracturas de pelvis

¿Qué es una fractura de pelvis?

La gravedad de las fracturas de pelvis varía desde lesiones de baja energía y relativamente benignas hasta fracturas inestables potencialmente mortales.

El anillo formado por los huesos fusionados del isquion, el ilion y el pubis se une al sacro y contiene estructuras vitales como los principales vasos sanguíneos y nervios y los órganos digestivos y reproductores. Por lo tanto, las fracturas pélvicas importantes pueden ser catastróficas, principalmente debido a la pérdida de sangre. Son el resultado de traumatismos de muy alta energía, como los generados en accidentes de tráfico, lesiones por aplastamiento o caídas de altura. Requieren tratamiento hospitalario urgente.

Las fracturas menos graves y estables que no dañan la integridad estructural del anillo pélvico pueden deberse a un impacto de menor energía. Normalmente se trata de fracturas de uno solo de los huesos pélvicos. Las fracturas de la rama púbica con traumatismos insignificantes o mínimos pueden ser una presentación de osteoporosis.

Las fracturas por avulsión se generan por contracciones musculares repentinas. No afectan a la integridad de la pelvis, pueden tratarse de forma conservadora y a menudo pasan desapercibidas.

Epidemiología

Las fracturas pélvicas representan el 5% de todas las fracturas traumáticas y el 30% son fracturas pélvicas aisladas. Las fracturas pélvicas se encuentran en el 10-20% de los pacientes con traumatismos graves y su presencia está altamente correlacionada con el aumento de las puntuaciones de gravedad del traumatismo.¹

• Las fracturas más importantes son consecuencia de traumatismos graves.

• Las fracturas aisladas de la rama púbica son frecuentes y a menudo pasan desapercibidas.

• Las fracturas de pelvis en niños son poco frecuentes y suelen ser el resultado de traumatismos de alta energía.²

• Las fracturas por avulsión pueden ser consecuencia de actividades deportivas. Son especialmente frecuentes en adolescentes deportistas y suelen afectar a los isquiotibiales y los isquiotibiales, como consecuencia de una contracción muscular repentina. Pueden pasar desapercibidas.

• Las fracturas osteoporóticas de pelvis, a menudo tras uno o más incidentes traumáticos relativamente triviales, son relativamente frecuentes entre las personas mayores de 60 años.³

Síntomas de fractura pélvica

Cualquier antecedente de traumatismo importante debe hacer pensar en una fractura pélvica. Los síntomas de fractura pélvica pueden incluir:

• Sensibilidad, hematomas, hinchazón y crepitación del pubis, huesos ilíacos, caderas y sacro.

• Hematuria

• Hemorragia rectal.

• Hematoma o línea de fractura palpable en el tacto rectal.

• Hematoma por encima del ligamento inguinal, la parte proximal del muslo o el perineo.

• Hematoma en el lomo debido a una hemorragia retroperitoneal.

• Anomalías neurológicas y vasculares en una o ambas piernas.

• La inestabilidad en la aducción de la cadera y el dolor en el movimiento de la cadera sugieren una fractura adicional del acetábulo.

• En los hombres: signos de lesión uretral, como próstata elevada o empantanada en el tacto rectal, hematoma escrotal o sangre en el meato uretral.

• En las mujeres: hemorragia vaginal y/o línea de fractura palpable en el tacto vaginal bimanual.

Fracturas pélvicas inestables de alto impacto

• Las fracturas pélvicas mayores se presentan rápidamente debido a las circunstancias del traumatismo y al estado clínico del paciente.

• Los pacientes presentan dolor y shock. Como las fracturas pélvicas pueden ser cerradas, el grado de pérdida de sangre puede no estar claro inicialmente.

• Es probable que haya inestabilidad pélvica. La deformidad puede no ser evidente inicialmente.

• Si se atienden accidentes de tráfico, la capacidad de los pacientes con fracturas inestables de pelvis, inicialmente, para moverse e intentar caminar después de la lesión es bien conocida y no debe inducir al clínico a pensar que la pelvis está intacta.

Fracturas pélvicas estables de bajo impacto

• En estas fracturas, el efecto sobre la función puede ser considerablemente menos evidente.

• Es menos probable que la pérdida de sangre suponga un reto hemodinámico.

• El dolor al caminar es habitual, pero los pacientes suelen caminar sin ayuda.

• Deben evitarse los intentos de "saltar la pelvis" para evaluar la estabilidad, ya que no son fiables y pueden causar hemorragias o lesiones adicionales.

Clasificación de las lesiones pélvicas

Existen diferentes sistemas de clasificación. Algunos se basan en el mecanismo de la lesión, otros en patrones anatómicos y otros en la inestabilidad resultante que requiere fijación quirúrgica. Los más utilizados son la clasificación de Tile y la clasificación de Young-Burgess, que se indican a continuación. Según una revisión, el sistema de Young-Burgess es menos propenso a la variabilidad intraobservador.

Clasificación de las baldosas⁴

Tipo A

• Lesiones estables: incluyen fracturas por avulsión, fracturas aisladas de la rama púbica, fracturas del ala ilíaca y fracturas estables de un solo hueso.

• Las fracturas por avulsión se producen en el punto de unión de los músculos:

  • Espina ilíaca inferior anterior: recto femoral; a menudo es el resultado de una mala patada contra el suelo.

  • Espina ilíaca anterosuperior: sartorio.

  • Tuberosidad isquiática: isquiotibiales.

Tipo B

• Rotacionalmente inestable pero verticalmente estable.

• B1: "fractura en libro abierto": se trata de fracturas por compresión anteroposterior (APC), que provocan la separación de la sínfisis púbica y el ensanchamiento de una o ambas articulaciones sacroilíacas (SI).

• B2: compresión ipsilateral que provoca la fractura y la anulación de los huesos púbicos.

• B3: lesión por compresión contralateral que provoca fracturas de la rama púbica de un lado y lesión del SI por compresión del otro lado.

Tipo C

• Rotacional y verticalmente inestable.

• El anillo pélvico está completamente roto o desplazado en dos o más puntos.

• Se asocia a una pérdida masiva de sangre y a una mortalidad muy elevada.

• Subdividido en:

  • C1: unilateral.

  • C2: bilateral.

  • C3: también con fractura acetabular.

Clasificación de Young-Burgess⁵

Clasificación de la Sociedad Mundial de Cirugía de Urgencia (WSES)⁶

La Clasificación WSES divide las lesiones del anillo pélvico en tres clases:

• Menor (grado I de la WSES) que comprende lesiones hemodinámica y mecánicamente estables.

• Moderada (grado II, III de la WSES) que comprende lesiones hemodinámicamente estables y mecánicamente inestables.

• Grave (grado IV de la WSES) que comprende lesiones hemodinámicamente inestables independientemente del estado mecánico.

Investigaciones⁶

• Análisis de orina: puede mostrar hematuria macroscópica o microscópica.

• Prueba de embarazo en una mujer en edad fértil.

• Mediciones seriadas de hemoglobina y hematocrito para controlar la pérdida de sangre en curso; grupo y pruebas cruzadas.

• Rayos X:

  • La radiografía anteroposterior de la pelvis diagnostica la gran mayoría de las lesiones pélvicas.

  • Destrucción de los contornos normales de la pelvis (líneas de Shenton), asimetría y ensanchamiento de la sínfisis púbica o de las articulaciones SI.

• Tomografía computarizada:

  • Determinar si existe alguna otra lesión.

  • Para evaluar la anatomía pélvica y el grado de hemorragia pélvica, retroperitoneal e intraperitoneal.

  • Evaluar la fractura acetabular y la luxación de cadera.

• Ecografía:

  • Para detectar hemorragias o fluidos intrapélvicos.

• Uretrografía retrógrada:

  • Para varones con la próstata desplazada o empantanada o con sangre en el meato uretral.

  • Para las mujeres en las que no puede pasar fácilmente una sonda uretral.

  • Para mujeres con desgarro vaginal o fragmentos de fractura palpables adyacentes a la uretra.

• Arteriografía:

  • Si el paciente está hemodinámicamente inestable y la ecografía, la TC o la punción peritoneal excluyen una hemorragia intraperitoneal significativa.

  • Permite determinar el lugar de la hemorragia y, potencialmente, la embolización como medio de control.

• Cistografía:

  • Para pacientes con hematuria y uretra intacta.

Tratamiento de fracturas pélvicas

La estrategia de tratamiento óptima debe tener en cuenta el estado hemodinámico, el deterioro anatómico de la función del anillo pélvico y las lesiones asociadas.⁶

Lesiones estables de tipo A

• No suele ser necesaria la cirugía.

• Remitir a ortopedia para analgesia, reposo inicial en cama y luego movilización.

• El paciente no podrá soportar todo su peso durante varios meses. Se utilizarán muletas o un andador para facilitar la movilización.

• Fracturas por avulsión: normalmente sólo requieren reposo y alivio del dolor.

• Las avulsiones más grandes, especialmente de la tuberosidad isquiática, pueden requerir fijación interna para evitar complicaciones como la no unión.

• Puede ser necesaria la anticoagulación para reducir el riesgo de trombosis venosa profunda (TVP).

Fracturas inestables de tipo B y C^{7 8}

• El tratamiento inicial debe seguir los protocolos del Soporte Vital Avanzado para Traumatismos.

• Evite hacer rodar al paciente y, en su lugar, realice una elevación recta con varios ayudantes.

• Evaluar y tratar la hipovolemia, anticiparse a la coagulopatía y asegurarse de que se dispone rápidamente de sangre, ya que puede ser necesaria una transfusión masiva.

• Por lo general, se sigue recomendando la reanimación masiva con líquidos, pero hay algunas pruebas de que un tratamiento con un volumen contenido de líquidos puede mejorar los resultados. En general, el tratamiento con líquidos en los traumatismos graves sigue siendo un tema controvertido y los investigadores continúan debatiéndolo.⁹

• Seguir protocolos establecidos ayuda a estandarizar la atención y lograr los mejores resultados. Todavía hay un debate internacional en curso sobre cuáles deben ser. No existen directrices universalmente aceptadas.¹⁰

• El objetivo inicial es reducir la pérdida de sangre reduciendo el volumen pélvico, estabilizando la formación de coágulos y reduciendo el daño tisular en curso. Esto puede lograrse mediante aglutinantes, sábanas y estabilización mediante fijación externa.

• La fijación externa implica tornillos largos insertados en los huesos desde los lados y un marco externo grande. Permite al cirujano abordar las posibles lesiones neurovasculares internas y de los tejidos blandos.

• Minimizar el movimiento y sujetar una fractura pélvica evidentemente inestable asociada a una hemorragia grave utilizando, por ejemplo, pantalones médicos antichoque (traje MAST).

• Los pacientes inestables pueden necesitar embolización arterial selectiva y/o taponamiento pélvico.

• Las fracturas pélvicas abiertas que afectan al perineo o al intestino pueden requerir una colostomía.

• No cateterizar si se sospecha lesión uretral.

• Puede ser necesario un lavado peritoneal diagnóstico, que debe realizarse por vía supraumbilical, ya que un hematoma pélvico puede ascender por la pared abdominal.

• El tratamiento posterior depende de cada caso. Algunas requieren tracción; otras pueden requerir fijación interna con placas o tornillos. En algunos casos será suficiente la fijación externa.

• La fijación precoz es importante para la movilización y el control del dolor y para la prevención de la deformidad y la inestabilidad crónica.

• No se discute la necesidad de un enfoque multidisciplinar para lograr los mejores resultados.¹¹

Complicaciones de las fracturas pélvicas

• Mayor incidencia de tromboflebitis.

• Síndrome compartimental intrapélvico.

• Hemorragia continua por fractura o lesión de los vasos sanguíneos pélvicos.

• Es frecuente que se produzcan lesiones asociadas en la vejiga, la próstata o la vagina.

• En un 10-20% se producen lesiones torácicas y abdominales asociadas; puede producirse una hemorragia interna masiva.

• La disfunción sexual puede ser un problema a largo plazo.
  

Pronóstico de las fracturas pélvicas

• El pronóstico varía en función de la gravedad de la fractura y de las lesiones asociadas.

• La elevada mortalidad de los traumatismos pélvicos graves, en torno al 8-15%, está relacionada con lesiones pélvicas con hemorragia activa y/o lesiones asociadas en la cabeza, el abdomen o el tórax.¹

• La principal amenaza para la vida es la pérdida grave de sangre. La fractura pélvica asociada a inestabilidad hemodinámica tiene una mortalidad superior al 40%.¹⁰

• Las fracturas estables de pelvis se curan muy bien.

• Las fracturas de alta energía pueden tener complicaciones importantes, como hemorragias, lesiones orgánicas, infecciones, trombosis venosa y embolia.

• Las fracturas compuestas graves de la pelvis conllevan una tasa de mortalidad superior al 40%.

• Los pacientes que también tienen fracturas acetabulares evolucionan significativamente peor que los que no tienen esta complicación añadida.

• Se necesitará fisioterapia y rehabilitación prolongadas para recuperar la plena forma física.

• Los problemas posteriores pueden implicar efectos a largo plazo en las estructuras pélvicas internas que pueden dejar a los pacientes con síntomas como dolor persistente, movilidad reducida o disfunción sexual.

• Independientemente del tipo de fractura, la lesión neurológica es un fuerte predictor de malos resultados⁸ .

Prevención de fracturas pélvicas

• Seguridad automovilística: cinturones de seguridad, limitaciones de velocidad, sistemas de protección contra impactos.

• Cualquier procedimiento de seguridad que reduzca el riesgo de caídas desde gran altura, incluida la seguridad en las obras de construcción.

• Tratamientos para mejorar la densidad ósea en pacientes seleccionados.

• Enfoque activo de la gestión de los problemas de movilidad de las personas mayores, con programas de fisioterapia y terapia ocupacional para abordar la seguridad en el hogar, la estabilidad central, el equilibrio, la forma física, la fuerza y las ayudas para caminar.

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.