Fracturas pélvicas

¿Qué es una fractura pélvica?

Las fracturas pélvicas varían en gravedad desde lesiones de baja energía, relativamente benignas, hasta fracturas inestables que amenazan la vida.

El anillo formado por los huesos fusionados del isquion, ilion y pubis se une al sacro y contiene estructuras vitales, incluyendo vasos sanguíneos principales, nervios y órganos digestivos y reproductivos. Las fracturas pélvicas mayores pueden ser catastróficas, principalmente debido a la pérdida de sangre. Resultan de traumas de muy alta energía, como los generados en accidentes de tráfico, lesiones por aplastamiento o caídas desde altura. Requieren tratamiento hospitalario urgente.

Las fracturas menos graves y estables que no dañan la integridad estructural del anillo pélvico pueden resultar de un impacto de menor energía. Por lo general, implican fracturas de solo uno de los huesos pélvicos. Las fracturas de los ramos púbicos con trauma insignificante o mínimo pueden ser una manifestación de osteoporosis.

Las fracturas por avulsión son generadas por contracciones musculares repentinas. Estas no afectan la integridad de la pelvis, pueden manejarse de manera conservadora y a menudo pasan desapercibidas.

Las fracturas pélvicas representan el 5% de todas las fracturas traumáticas y el 30% son fracturas pélvicas aisladas. Las fracturas pélvicas se encuentran en el 10-20% de los pacientes con traumatismos graves y su presencia está altamente correlacionada con el aumento de las puntuaciones de gravedad del trauma.¹

• Las fracturas más significativas resultan de un trauma mayor.

• Las fracturas aisladas del ramo púbico son comunes y a menudo pasan desapercibidas.

• Las fracturas pélvicas en niños son raras y a menudo son el resultado de un trauma de alta energía.²

• Las fracturas por avulsión pueden resultar de actividades deportivas. Son particularmente comunes en adolescentes deportistas y típicamente involucran los isquiotibiales y el isquion, resultando de una contracción muscular repentina. Pueden pasar desapercibidas.

• Las fracturas pélvicas osteoporóticas, a menudo tras uno o más incidentes traumáticos relativamente triviales, son relativamente comunes entre las personas mayores de 60 años.³

Cualquier antecedente de trauma significativo debería llevar a considerar una fractura pélvica. Los síntomas de una fractura pélvica pueden incluir:

• Sensibilidad, hematomas, hinchazón y crepitación del pubis, huesos ilíacos, caderas y sacro.

• Hematuria

• Sangrado rectal.

• Hematoma o línea de fractura palpable en el examen rectal.

• Hematoma por encima del ligamento inguinal, el muslo proximal o el perineo.

• Moretones en el lomo debido a sangrado retroperitoneal.

• Anomalías neurológicas y vasculares en una o ambas piernas.

• La inestabilidad en la aducción de la cadera y el dolor al mover la cadera sugieren una fractura adicional del acetábulo.

• En hombres: signos de lesión uretral, incluyendo una próstata elevada o esponjosa en el examen rectal, hematoma escrotal o sangre en el meato uretral.

• En mujeres: sangrado vaginal y/o una línea de fractura palpable en el examen vaginal bimanual.

Fracturas pélvicas inestables de alto impacto

• Las fracturas pélvicas mayores se presentan rápidamente debido a las circunstancias del trauma y la condición clínica del paciente.

• Los pacientes se presentan con dolor y shock. Como las fracturas pélvicas pueden estar cerradas, el grado de pérdida de sangre puede no ser inicialmente claro.

• Es probable que haya inestabilidad pélvica. La deformidad puede no ser evidente inicialmente.

• En caso de asistir a accidentes de tráfico, es bien conocido que los pacientes con fracturas pélvicas inestables, inicialmente, pueden moverse e intentar caminar después de la lesión, y esto no debe llevar al clínico a pensar que la pelvis está intacta.

Fracturas pélvicas estables de bajo impacto

• En estas fracturas, el efecto sobre la función puede ser considerablemente menos evidente.

• Es menos probable que la pérdida de sangre sea un desafío hemodinámico.

• El dolor al caminar es habitual, pero los pacientes a menudo caminan sin ayuda.

• Se deben evitar los intentos de 'mover la pelvis' para evaluar la estabilidad, ya que esto es poco fiable y puede causar sangrado adicional o lesiones.

Existen diferentes sistemas de clasificación. Algunos se basan en el mecanismo de la lesión, otros en patrones anatómicos y otros en la inestabilidad resultante que requiere fijación quirúrgica. Los más comúnmente referenciados son la Clasificación de Tile y la Clasificación de Young-Burgess, ambas mencionadas a continuación. Una revisión encontró que el sistema de Young-Burgess es menos propenso a la variabilidad entre observadores.

Clasificación de Tile⁴

Tipo A

• Lesiones estables: incluyen fracturas por avulsión, fracturas aisladas del ramo púbico, fracturas del ala ilíaca y fracturas estables de un solo hueso.

• Las fracturas por avulsión ocurren en el punto de inserción de los músculos:

  • Espina ilíaca anteroinferior: recto femoral; a menudo resultante de un mal golpe al suelo.

  • Espina ilíaca anterosuperior: sartorio.

  • Tuberosidad isquiática: isquiotibiales.

Tipo B

• Inestable rotacionalmente pero estable verticalmente.

• B1: 'fractura en libro abierto' - estas son fracturas por compresión anteroposterior (APC), que causan la separación de la sínfisis púbica y el ensanchamiento de una o ambas articulaciones sacroilíacas (SI).

• B2: compresión ipsilateral que causa que los huesos púbicos se fracturen y se superpongan.

• B3: lesión por compresión contralateral que resulta en fracturas de las ramas púbicas en un lado y lesión por compresión SI en el otro lado.

Tipo C

• Inestable rotacional y verticalmente.

• El anillo pélvico está completamente alterado o desplazado en dos o más puntos.

• Asociado con una pérdida masiva de sangre y una mortalidad muy alta.

• Subdividido en:

  • C1: unilateral.

  • C2: bilateral.

  • C3: también involucrando fractura acetabular.

Clasificación Young-Burgess⁵

Clasificación de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES)⁶

La Clasificación WSES divide las lesiones del anillo pélvico en tres clases:

• Menor (grado I de WSES) que comprende lesiones hemodinámicamente y mecánicamente estables.

• Moderado (grado II, III de WSES) que comprende lesiones hemodinámicamente estables y mecánicamente inestables.

• Severo (grado IV de WSES) que comprende lesiones hemodinámicamente inestables independientemente del estado mecánico.

• Análisis de orina: puede mostrar hematuria macroscópica o microscópica.

• Prueba de embarazo en una mujer en edad fértil.

• Mediciones seriadas de hemoglobina y hematocrito para monitorear la pérdida de sangre en curso; agrupar y cruzar.

• Rayos X:

  • La radiografía pélvica anteroposterior diagnostica la gran mayoría de las lesiones pélvicas.

  • Destrucción de los contornos normales de la pelvis (líneas de Shenton), asimetría y ensanchamiento de la sínfisis púbica o de las articulaciones sacroilíacas.

• Tomografía computarizada:

  • Para determinar si hay alguna otra lesión presente.

  • Para la evaluación de la anatomía pélvica y el grado de sangrado pélvico, retroperitoneal e intraperitoneal.

  • Para evaluar fractura acetabular y luxación de cadera.

• Ultrasonido:

  • Para detectar sangrado o líquido intrapélvico.

• Uretrografía retrógrada:

  • Para hombres con una glándula prostática desplazada o blanda o sangre en el meato uretral.

  • Para mujeres en las que un catéter uretral no puede pasar fácilmente.

  • Para mujeres con desgarro vaginal o fragmentos de fractura palpables adyacentes a la uretra.

• Arteriografía:

  • Si el paciente está hemodinámicamente inestable y la ecografía, la tomografía computarizada o la punción peritoneal excluyen un sangrado intraperitoneal significativo.

  • Permite determinar el sitio de sangrado y potencialmente la embolización como un medio de control.

• Cistografía:

  • Para pacientes con hematuria y una uretra intacta.

La estrategia de tratamiento óptima debe tener en cuenta el estado hemodinámico, la alteración anatómica de la función del anillo pélvico y las lesiones asociadas.⁶

Lesiones tipo A estables

• Por lo general, no se necesita cirugía.

• Consulte a ortopedia para analgesia, reposo inicial en cama y luego movilización.

• El paciente no podrá soportar completamente su peso durante varios meses. Se utilizarán muletas o un andador para ayudar en la movilización.

• Fracturas por avulsión: generalmente solo requieren descanso y alivio del dolor.

• Las avulsiones más grandes, especialmente de la tuberosidad isquiática, pueden requerir fijación interna para evitar complicaciones como la no unión.

• Puede ser necesario el uso de anticoagulantes para reducir el riesgo de trombosis venosa profunda (TVP).

Fracturas inestables tipo B y tipo C^{7 8}

• El manejo inicial debe seguir los protocolos de Soporte Vital Avanzado en Trauma.

• Evite girar al paciente y en su lugar realice un levantamiento recto con la ayuda de varias personas.

• Evalúe y trate la hipovolemia, anticipe la coagulopatía y asegúrese de que la sangre esté disponible rápidamente, ya que puede ser necesaria una transfusión masiva.

• La resucitación masiva con fluidos generalmente sigue siendo recomendada, pero hay algunas evidencias de que una terapia con un volumen de fluidos restringido puede mejorar los resultados. El manejo de fluidos en traumas mayores sigue siendo un área de controversia y los investigadores continúan debatiéndola.⁹

• Seguir los protocolos establecidos ayuda a estandarizar la atención y lograr los mejores resultados. Todavía hay un debate internacional en curso sobre cuáles deberían ser estos. No existen directrices universalmente aceptadas.¹⁰

• El objetivo inicial es reducir la pérdida de sangre disminuyendo el volumen pélvico, estabilizando la formación de coágulos y reduciendo el daño tisular continuo. Esto se puede lograr mediante vendajes, sábanas y estabilización mediante fijación externa.

• La fijación externa implica tornillos largos insertados en los huesos desde los lados y un gran marco externo. Permite al cirujano abordar las posibles lesiones internas neurovasculares y de tejidos blandos.

• Minimizar el movimiento y apoyar una fractura pélvica obviamente inestable asociada con una hemorragia severa utilizando, por ejemplo, pantalones médicos antichoque (traje MAST).

• Los pacientes inestables pueden necesitar embolización arterial selectiva y/o empaquetamiento pélvico.

• Las fracturas pélvicas abiertas que involucran el perineo o el intestino pueden requerir una colostomía.

• No cateterizar si se sospecha una lesión uretral.

• Puede ser necesario un lavado peritoneal diagnóstico y debe realizarse mediante un abordaje supraumbilical, ya que un hematoma pélvico puede extenderse hacia la pared abdominal.

• El manejo adicional es específico para cada caso. Algunos requieren tracción; otros pueden requerir fijación interna con placas o tornillos. En algunos casos, la fijación externa será suficiente.

• La fijación temprana es importante para la movilización y el control del dolor, así como para la prevención de deformidades e inestabilidad crónica.

• La necesidad de un enfoque multidisciplinario para lograr los mejores resultados no se discute.¹¹

• Mayor incidencia de tromboflebitis.

• Síndrome compartimental síndrome compartimental.

• Sangrado continuo por fractura o lesión en los vasos sanguíneos pélvicos.

• El daño asociado a la vejiga, próstata uretral o vaginal es común.

• Las lesiones torácicas y abdominales asociadas ocurren en un 10-20%; puede ocurrir una hemorragia interna masiva.

• La disfunción sexual puede ser un problema a largo plazo.
  

• El pronóstico varía dependiendo de la gravedad de la fractura y las lesiones asociadas.

• La alta mortalidad del trauma pélvico severo, alrededor del 8-15%, está relacionada con lesiones pélvicas que sangran activamente y/o lesiones asociadas en la cabeza, abdomen o pecho.¹

• La pérdida severa de sangre es la principal amenaza para la vida. La fractura pélvica asociada con inestabilidad hemodinámica tiene una mortalidad superior al 40%.¹⁰

• Las fracturas pélvicas estables sanan muy bien.

• Las fracturas de alta energía pueden tener complicaciones significativas, incluyendo sangrado, daño a órganos, infección, trombosis venosa y embolismo.

• Las fracturas compuestas severas de la pelvis conducen a una tasa de mortalidad de más del 40%.

• Los pacientes que también tienen fracturas acetabulares tienen un desempeño significativamente peor que aquellos sin esta complicación adicional.

• Se necesitará fisioterapia prolongada y rehabilitación para volver a estar en plena forma.

• Los problemas posteriores pueden implicar efectos a largo plazo en las estructuras pélvicas internas, lo que puede dejar a los pacientes con síntomas como dolor persistente, movilidad reducida o disfunción sexual.

• Independientemente del tipo de fractura, la lesión neurológica es un fuerte predictor de malos resultados⁸ .

• Seguridad del automóvil - cinturones de seguridad, restricciones de velocidad, sistemas de protección contra impactos.

• Cualquier procedimiento de seguridad que reduzca el riesgo de caídas desde alturas, incluyendo la seguridad en el sitio en obras de construcción.

• Tratamientos para mejorar la densidad ósea en pacientes seleccionados.

• Enfoque activo para el manejo de la movilidad reducida en personas mayores, con programas de fisioterapia y terapia ocupacional para abordar la seguridad en el hogar, la estabilidad central, el equilibrio, la condición física, la fuerza y las ayudas para caminar.

La Dra. Mary Lowth es una autora o la autora original de este folleto.