Fracturas pélvicas

¿Qué es una fractura pélvica?

Las fracturas pélvicas varían en gravedad desde lesiones de baja energía, relativamente benignas, hasta fracturas inestables que amenazan la vida.

El anillo formado por los huesos fusionados del isquion, ilion y pubis se une al sacro y contiene estructuras vitales, incluyendo vasos sanguíneos principales, nervios y órganos digestivos y reproductivos. Las fracturas pélvicas mayores pueden ser catastróficas, principalmente debido a la pérdida de sangre. Resultan de traumas de muy alta energía, como los generados en accidentes de tráfico, lesiones por aplastamiento o caídas desde altura. Requieren tratamiento hospitalario urgente.

Las fracturas menos graves y estables que no dañan la integridad estructural del anillo pélvico pueden resultar de un impacto de menor energía. Por lo general, implican fracturas de solo uno de los huesos pélvicos. Las fracturas de los ramos púbicos con trauma insignificante o mínimo pueden ser una manifestación de osteoporosis.

Las fracturas por avulsión son generadas por contracciones musculares repentinas. Estas no afectan la integridad de la pelvis, pueden manejarse de manera conservadora y a menudo pasan desapercibidas.

Epidemiología

Las fracturas pélvicas representan el 5% de todas las fracturas traumáticas y el 30% son fracturas pélvicas aisladas. Las fracturas pélvicas se encuentran en el 10-20% de los pacientes con traumatismos graves y su presencia está altamente correlacionada con el aumento de las puntuaciones de gravedad del trauma.¹

• Las fracturas más significativas resultan de un trauma mayor.

• Las fracturas aisladas del ramo púbico son comunes y a menudo pasan desapercibidas.

• Las fracturas pélvicas en niños son raras y a menudo son el resultado de un trauma de alta energía.²

• Las fracturas por avulsión pueden resultar de actividades deportivas. Son particularmente comunes en adolescentes deportistas y típicamente involucran los isquiotibiales y el isquion, resultando de una contracción muscular repentina. Pueden pasar desapercibidas.

• Osteoporotic pelvic fractures, often following one or more relatively trivial traumatic incident, are relatively common among persons over age 60.³ Routine screening for osteoporosis in older people with a pelvic fracture could improve rates of osteoporosis diagnosis.⁴

Síntomas de fractura pélvica

Any history of significant trauma should raise consideration of a pelvic fracture. Pelvic fracture symptoms may include:

• Sensibilidad, hematomas, hinchazón y crepitación del pubis, huesos ilíacos, caderas y sacro.

• Hematuria

• Sangrado rectal.

• Hematoma o línea de fractura palpable en el examen rectal.

• Hematoma por encima del ligamento inguinal, el muslo proximal o el perineo.

• Moretones en el lomo debido a sangrado retroperitoneal.

• Anomalías neurológicas y vasculares en una o ambas piernas.

• La inestabilidad en la aducción de la cadera y el dolor al mover la cadera sugieren una fractura adicional del acetábulo.

• En hombres: signos de lesión uretral, incluyendo una próstata elevada o esponjosa en el examen rectal, hematoma escrotal o sangre en el meato uretral.

• En mujeres: sangrado vaginal y/o una línea de fractura palpable en el examen vaginal bimanual.

Fracturas pélvicas inestables de alto impacto

• Las fracturas pélvicas mayores se presentan rápidamente debido a las circunstancias del trauma y la condición clínica del paciente.

• Los pacientes se presentan con dolor y shock. Como las fracturas pélvicas pueden estar cerradas, el grado de pérdida de sangre puede no ser inicialmente claro.

• Es probable que haya inestabilidad pélvica. La deformidad puede no ser evidente inicialmente.

• En caso de asistir a accidentes de tráfico, es bien conocido que los pacientes con fracturas pélvicas inestables, inicialmente, pueden moverse e intentar caminar después de la lesión, y esto no debe llevar al clínico a pensar que la pelvis está intacta.

Fracturas pélvicas estables de bajo impacto

• En estas fracturas, el efecto sobre la función puede ser considerablemente menos evidente.

• Es menos probable que la pérdida de sangre sea un desafío hemodinámico.

• El dolor al caminar es habitual, pero los pacientes a menudo caminan sin ayuda.

• Se deben evitar los intentos de 'mover la pelvis' para evaluar la estabilidad, ya que esto es poco fiable y puede causar sangrado adicional o lesiones.

Classification of pelvic injuries⁵⁶

Different classification systems exist. Some are based on the mechanism of injury, some on anatomic patterns and some on the resulting instability requiring operative fixation . Those most commonly referenced are the Tile Classification and the Young-Burgess Classification. One review found the Young-Burgess system less prone to intra-observer variability. More information about these systems can be found in the further reading section of this leaflet. Tile classification

Investigaciones

A stable pelvic fracture may be found in primary care when doing a pelvic x-ray for another reason (eg, to look for hip osteoarthritis), but the acute investigation and management is a matter for secondary care. It may include the following:

• Análisis de orina: puede mostrar hematuria macroscópica o microscópica.

• Prueba de embarazo en una mujer en edad fértil.

• Mediciones seriadas de hemoglobina y hematocrito para monitorear la pérdida de sangre en curso; agrupar y cruzar.

• Imaging (x-ray, CT, ultrasound for intrapelvic bleeding or fluid).

• Interventional radiological procedures such as retrograde urethrography to detect urethral damage, arteriography to look for intraperitoneal bleeding and cystography to look for bladder damage.

Pelvic fracture treatment

The optimal treatment strategy should keep into consideration the haemodynamic status, the anatomic impairment of pelvic ring function and the associated injuries. Management is done in secondary care and may include the following:

• Initial resuscitation if needed, following Advanced Trauma Life Support protocols.

• Surgery for some patients, bed rest, and then mobilisation with walking aids for those with less severe and more stable fractures.

• Anticoagulation to reduce thrombosis risk whilst immobile.

• Appropriate management of fluid balance and any co-morbidities while the patient is in hospital.

• A multidisciplinary approach, including physiotherapy, to ensure mobilisation when possible.

Complicaciones de fractura pélvica

• Increased incidence of tromboflebitis.

• Intrapelvic síndrome compartimental.

• Sangrado continuo por fractura o lesión en los vasos sanguíneos pélvicos.

• El daño asociado a la vejiga, próstata uretral o vaginal es común.

• Las lesiones torácicas y abdominales asociadas ocurren en un 10-20%; puede ocurrir una hemorragia interna masiva.

• Sexual dysfunction may be a long-term problem.

Pronóstico de fractura pélvica

• El pronóstico varía dependiendo de la gravedad de la fractura y las lesiones asociadas.

• The high mortality of severe pelvic trauma, up to 40% in some studies, is related to actively bleeding pelvic injuries and/or associated injuries to the head, abdomen or chest. ⁷¹⁸

• Las fracturas pélvicas estables sanan muy bien.

• Los pacientes que también tienen fracturas acetabulares tienen un desempeño significativamente peor que aquellos sin esta complicación adicional.

• Se necesitará fisioterapia prolongada y rehabilitación para volver a estar en plena forma.

• Los problemas posteriores pueden implicar efectos a largo plazo en las estructuras pélvicas internas, lo que puede dejar a los pacientes con síntomas como dolor persistente, movilidad reducida o disfunción sexual.

• Regardless of the type of fracture, neurological injury is a predictor of poor outcomes. ⁹¹⁰

Prevención de fractura pélvica

• Seguridad del automóvil - cinturones de seguridad, restricciones de velocidad, sistemas de protección contra impactos.

• Cualquier procedimiento de seguridad que reduzca el riesgo de caídas desde alturas, incluyendo la seguridad en el sitio en obras de construcción.

• Increase diagnosis and effective management of osteoporosis.

• Enfoque activo para el manejo de la movilidad reducida en personas mayores, con programas de fisioterapia y terapia ocupacional para abordar la seguridad en el hogar, la estabilidad central, el equilibrio, la condición física, la fuerza y las ayudas para caminar.

La Dra. Mary Lowth es una autora o la autora original de este folleto.