Monitorización fetal intraparto

Los profesionales sanitarios disponen de una amplia gama de técnicas e investigaciones clínicas para estudiar el estado del feto en el útero. Pueden utilizarse desde el principio del embarazo hasta el nacimiento. Van desde el uso de equipos tradicionales, como el estetoscopio de Pinard, que permite la auscultación directa de los latidos del corazón fetal, hasta la ecografía del feto, que proporciona cada vez más datos morfológicos y funcionales sobre el feto.

Este artículo trata de las técnicas de monitorización que se utilizan inmediatamente antes o durante el parto, lo que se conoce como monitorización fetal intraparto. Las técnicas actuales se basan predominantemente en el uso de la monitorización fetal electrónica mediante el uso de la cardiotocografía (CTG). Esta técnica registra los cambios en la frecuencia cardiaca fetal (FCF) (mediante ecografía Doppler o medición directa del ECG fetal con un electrodo en el cuero cabelludo del feto) y su relación temporal con la actividad miometrial y las contracciones uterinas. La interpretación de los datos recogidos depende de la relación entre ambos trazados. El objetivo es identificar a los bebés que puedan estar hipóxicos, de modo que puedan realizarse evaluaciones adicionales del bienestar fetal, o que el bebé nazca mediante cesárea o parto vaginal instrumental.

La técnica se generalizó a partir de los años sesenta. Antes, era muy poco lo que se podía discernir sobre el estado del feto. La nueva tecnología se adoptó de forma generalizada como un indudable "bien" que conduciría a mejores resultados y reduciría la incidencia de afecciones como la parálisis cerebral, que se postulaba que se debía en gran medida a episodios de isquemia cerebral intraparto. Por desgracia, las pruebas posteriores no han confirmado este optimismo.

Parece poco probable que más de una pequeña minoría de casos de parálisis cerebral sea directamente atribuible a una hipoxia fetal intraparto evitable¹²:

• Se ha demostrado que la edad gestacional baja (24-30 semanas) más: el uso postnatal de dexametasona; el conducto arterioso persistente; la enfermedad grave de la membrana hialina; la reanimación en la sala de partos; y la hemorragia intraventricular se asocian a tasas más elevadas de parálisis cerebral. Mientras que el uso de corticosteroides prenatales en recién nacidos muy prematuros se asocia a una tasa inferior³.

• Parece haber, en el mejor de los casos, una tenue conexión entre los resultados cardiotocográficos, lo que significan sobre la condición fetal y cualquier mejora en los resultados como consecuencia de una intervención basada en ellos.⁴.

• El uso generalizado de la monitorización fetal electrónica como parte del manejo del parto normal ha sido descartado, como resultado de las voces profesionales y públicas⁵⁶.

• Un metaanálisis Cochrane mostró que el uso rutinario de la CTG intraparto tenía un efecto beneficioso menor en la incidencia de convulsiones neonatales, pero ninguna diferencia en las tasas de parálisis cerebral o mortalidad infantil. Sin embargo, su uso aumentó significativamente los partos instrumentales y por cesárea⁷.

• CTG prenatal: una revisión sistemática Cochrane no ha encontrado pruebas de la utilidad de la CTG en la evaluación fetal anteparto, aunque la CTG informatizada puede tener ventajas, pero se necesitan más estudios.⁸.

Críticas al uso rutinario de la monitorización fetal electrónica

• Escasa comprensión del trasfondo fisiopatológico de las mediciones recogidas.

• Algunos consideran la monitorización fetal indirecta como una monitorización directa del estado fetal.

• Numerosos problemas técnicos que afectan a su utilidad.

• Variabilidad de las técnicas de medición y registro.

• Naturaleza cualitativa de la información obtenida, que requiere un complejo reconocimiento de patrones.

• Ausencia de sistemas de clasificación consensuados.

• Confusión sobre las numerosas influencias en el ritmo y la frecuencia cardíacos del feto.

• Variaciones significativas intraobservador e interobservador en la interpretación de los datos.

• Baja validez de los hallazgos y alta tasa de falsos positivos.

• Una investigación de cribado para detectar la presencia de sufrimiento fetal mal utilizada como herramienta de diagnóstico.

• Inevitablemente conduce a un aumento de los partos instrumentales o quirúrgicos, debido a la elevada tasa de falsos positivos.

• No hay criterios satisfactorios sobre cómo, cuándo y a quién controlar.

• Contribuye significativamente a la vulnerabilidad médico-legal de los médicos que atienden partos.

¿Para qué sirve la cardiotocografía?⁵

Puede utilizarse como prueba de cribado bastante fiable para indicar un estado normal del feto; si la FCF y el patrón son normales, es prácticamente seguro que el feto no sufre hipoxia, acidemia u otras causas de sufrimiento. Es este aspecto útil de la CTG el que llevó a su adopción generalizada. Desgraciadamente, su omnipresencia en las salas de partos ha llevado a un uso excesivamente entusiasta y a una interpretación demasiado complicada, sin una base sólida basada en la evidencia. La CTG ya no debería realizarse de forma rutinaria como parte de la evaluación inicial de las mujeres de bajo riesgo y no debería tomarse ninguna decisión sobre el cuidado de una mujer durante el parto basándose únicamente en los resultados de la CTG.

Hay cuatro características de un CTG que pueden clasificarse:

• FCF basal:

  • Normal/tranquilizador 100-160 latidos por minuto (lpm) pero la FCF entre 100-109 lpm sólo es tranquilizadora si todas las demás características también lo son.

  • No tranquilizador 161-180 lpm.

  • Abnormal <100 bpm or >180 bpm, although a stable baseline of 90-99 bpm with normal variability may be normal.

• Variabilidad basal:

  • Tranquilizador si >5 lpm.

  • Non-reassuring if reduced by <5 bpm for 30-90 minutes.

  • Abnormal if reduced by <5 bpm for >90 minutes.

• Desaceleraciones:

  • Tranquilizador: sin desaceleraciones o con desaceleraciones tempranas.

  • No tranquilizante tiene desaceleraciones variables de ≤60 lpm y tardan ≤60 segundos en recuperarse, presentes durante >90 minutos y ocurren con >50% de las contracciones o desaceleraciones variables de ≥60 lpm o tardan ≥60 segundos en recuperarse, presentes hasta 30 minutos y ocurren con >50% de las contracciones o desaceleraciones tardías presentes hasta 30 minutos y ocurren con >50% de las contracciones.

  • Anormal tiene desaceleraciones variables no tranquilizadoras que se siguen observando 30 minutos después de iniciar las medidas conservadoras con >50% de las contracciones o desaceleraciones tardías que no mejoran con las medidas conservadoras, presentes durante más de 30 minutos y que se producen con >50% de las contracciones o una bradicardia o desaceleración única prolongada durante más de 3 minutos.

• Aceleraciones:

  • La presencia de aceleraciones es tranquilizadora. Sin embargo, la ausencia de aceleraciones con un trazado por lo demás normal no indica acidosis.

Una CTG normal presenta las cuatro características tranquilizadoras. Una CTG es no tranquilizadora si tiene una característica no tranquilizadora, pero las demás son tranquilizadoras. Una CTGanormal tiene dos o más características que no son tranquilizadoras, o cualquier característica anormal.

Más información sobre la clasificación de las trazas de FCF:

• Si se presentan aceleraciones repetidas con variabilidad reducida, el trazado de la FCF debe considerarse tranquilizador.

• Las verdaderas desaceleraciones uniformes tempranas son raras y benignas, por lo que no son significativas.

• La mayoría de las desaceleraciones del trabajo son variables.

• Si se produce una bradicardia en el bebé durante 3 minutos o más, debe buscarse ayuda médica urgente y deben hacerse preparativos urgentes para acelerar el nacimiento del bebé. Esto podría incluir el traslado de la mujer al quirófano si el corazón del feto no se ha recuperado en 9 minutos. Si el corazón del feto se recupera en 9 minutos, debe reconsiderarse la decisión de dar a luz, junto con la mujer.

• Una taquicardia en el bebé de 160-180 lpm, con aceleraciones y sin otras características adversas, no debe considerarse anormal. Sin embargo, un aumento de la frecuencia cardiaca basal, incluso dentro del rango normal, con otras características no tranquilizadoras o anormales debe aumentar la preocupación.

¿Quién debe tener monitorización fetal electrónica?⁵

La siguiente tabla de factores de riesgo prenatales e intraparto debería incitar a la matrona o al médico a aconsejar el uso de la monitorización fetal electrónica continua. La lista no es exhaustiva y otros factores de riesgo pueden aconsejar el uso de la monitorización continua.

Indicaciones para la monitorización fetal electrónica continua durante el parto

Todas las decisiones de utilizar la monitorización fetal electrónica continua deben discutirse con la mujer y deben exponerse las razones para ofrecerla. Es importante señalar que estos criterios son sólo para el ofrecimiento de la monitorización fetal electrónica continua, no para su uso obligatorio, y que la madre embarazada tiene derecho a rechazar su uso. En los casos en que se haya recomendado y rechazado, este hecho debe documentarse cuidadosamente en el partograma y en la historia clínica.

Todas las demás pacientes que tengan un parto normal sin factores de riesgo asociados no deben tener monitorización fetal electrónica continua. Se las debe monitorizar con evaluaciones de partograma normales y comprobar la FCF mediante auscultación durante un minuto completo después de las contracciones uterinas y al menos cada 15 minutos en la primera fase del trabajo de parto, y cada 5 minutos en la segunda fase del trabajo de parto.

Cuando está indicada la CTG continua, el uso de un electrodo de cuero cabelludo fetal que no sólo mide la FCF, sino que también permite el análisis informatizado automatizado de las formas de onda del ECG fetal, evita la variabilidad intraobservador e interobservador. Una revisión sistemática de la Cochrane indicó que, en comparación con la CTG sola, se produce una reducción moderada del número de muestras de sangre tomadas del cuero cabelludo del bebé, menos partos vaginales quirúrgicos y menos ingresos en la Unidad de Cuidados Especiales del Bebé; sin embargo, su uso no condujo a ninguna reducción de la tasa de cesáreas ni del número de bebés con acidosis o encefalopatía neonatal.⁹.

¿Qué hay que hacer si una cardiotocografía no es tranquilizadora o es anormal?⁵

Interpretación de las muestras de sangre fetal

Si está disponible, medir el lactato con preferencia al pH, ya que la tasa de fracaso en la obtención de una muestra es mucho menor, al requerirse una muestra más pequeña.¹⁰. Además, la asociación entre pH bajo y morbilidad neonatal también está empezando a cuestionarse¹¹. La clasificación del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) de los resultados de las muestras de sangre fetal es la siguiente⁵:

Todas las estimaciones de sangre del cuero cabelludo fetal deben interpretarse teniendo en cuenta la medición anterior, el ritmo de progreso del parto y las características clínicas de la madre y el bebé.

• Normal: ofrecer repetir la muestra de sangre fetal al cabo de al menos 1 hora, si la CTG sigue indicándolo, o antes si aparecen rasgos adicionales no tranquilizadores o anormales.

• Limítrofe: ofrecer repetir la muestra de sangre fetal después de 30 minutos, si la CTG sigue indicándolo, o antes si aparecen características adicionales no tranquilizadoras o anormales.

• Anormal: informar a un obstetra consultor, ya que puede ser necesario acelerar el parto.¹².

Posibles avances futuros en este campo

• La estimulación vibroacústica del feto mediante un dispositivo colocado en el abdomen materno se ha propuesto como complemento en presencia de una CTG no tranquilizadora, al reducir la incidencia de falta de reactividad (si, por ejemplo, el feto está durmiendo). Sin embargo, una revisión sistemática Cochrane no ha encontrado hasta la fecha pruebas suficientes de su seguridad y eficacia para recomendar su uso.¹⁰.

• No se ha demostrado que la pulsioximetría fetal mejore la precisión de la evaluación fetal en presencia de una CTG no tranquilizadora y no contribuye a reducir las tasas de cesárea en esta situación.¹³.

• Sin embargo, también se ha investigado el uso del autoanálisis informatizado de la oximetría de pulso fetal en combinación con datos de CTG, con algunas pruebas de su utilidad¹⁴.

Conclusión

La monitorización fetal electrónica continua es una herramienta intraparto útil en manos experimentadas, si se utiliza de forma selectiva y de acuerdo con las directrices basadas en la evidencia.

No debería utilizarse de forma rutinaria, ya que es uno de los factores que ha hecho aumentar las tasas de partos instrumentales y por cesárea en el mundo desarrollado. Su uso debe seguir investigándose mediante ensayos controlados aleatorios cuidadosamente diseñados para optimizar su utilidad y comparar los resultados con formas más novedosas y potencialmente más precisas de evaluar el bienestar fetal durante el parto.