Monitoreo fetal intraparto

Una amplia gama de técnicas clínicas e investigaciones está disponible para que los profesionales de la salud evalúen la condición del feto en el útero. Estas pueden aplicarse desde las primeras etapas del embarazo hasta el parto. Van desde el uso de equipos tradicionales como el estetoscopio de Pinard, que permite la auscultación directa del latido fetal, hasta la imagen por ultrasonido del feto, que proporciona una cantidad cada vez mayor de datos morfológicos y funcionales sobre el niño por nacer.

This article deals with those monitoring techniques that are used immediately preceding or during childbirth - known as intrapartum fetal monitoring. Current techniques rely predominantly on the use of monitoreo fetal electrónico through the use of cardiotocografía (CTG). Esta técnica registra los cambios en la frecuencia cardíaca fetal (FCF) (a través de ultrasonido Doppler o medición directa del ECG fetal con un electrodo en el cuero cabelludo fetal) y su relación temporal con la actividad miometrial y las contracciones uterinas. La interpretación de los datos recopilados depende de la relación entre las dos trazas. El objetivo es identificar a los bebés que puedan estar en estado de hipoxia, por lo que se pueden realizar evaluaciones adicionales del bienestar fetal, o proceder a un parto por cesárea o parto vaginal instrumental.

La técnica se popularizó a partir de la década de 1960. Antes de esto, había muy poco que se pudiera discernir sobre el estado del feto. La nueva tecnología fue ampliamente aceptada como una 'buena cosa' indudable que conduciría a mejores resultados y reduciría la incidencia de condiciones como la parálisis cerebral, que se postulaba que eran en gran parte debido a episodios de isquemia cerebral intraparto. Desafortunadamente, las evidencias posteriores no han confirmado este optimismo.

Parece poco probable que más de una pequeña minoría de los casos de parálisis cerebral se atribuya directamente a la hipoxia fetal intraparto evitables¹²:

• Edad gestacional baja (24-30 semanas) además de: uso de dexametasona postnatal; conducto arterioso permeable; enfermedad de membrana hialina severa; reanimación en la sala de partos; y hemorragia intraventricular, todos se han asociado con tasas más altas de parálisis cerebral. Mientras que el uso de corticosteroides antenatales en bebés muy prematuros se asocia con una tasa más baja³.

• Parece que, en el mejor de los casos, existe una conexión débil entre los hallazgos cardiotocográficos, lo que indican sobre la condición fetal y cualquier mejora en los resultados como resultado de la intervención basada en ellos⁴.

• El uso generalizado de la monitorización electrónica fetal como parte del manejo del trabajo de parto normal ha sido descartado, como resultado de las voces profesionales y públicas⁵⁶.

• Un metaanálisis de Cochrane mostró que el uso rutinario del monitoreo cardiotocográfico intraparto tuvo un efecto beneficioso menor en la incidencia de convulsiones neonatales, pero no hubo diferencia en las tasas de parálisis cerebral o mortalidad infantil. Sin embargo, su uso aumentó significativamente los partos instrumentales y cesáreas⁷.

• CTG prenatal: una revisión sistemática de Cochrane no ha encontrado evidencia de la utilidad del CTG en la evaluación fetal anteparto, aunque el CTG informatizado puede tener ventajas, pero se necesitan más estudios⁸.

Críticas al uso rutinario de la monitorización electrónica fetal

• Poca comprensión del trasfondo fisiopatológico de las mediciones recopiladas.

• Monitoreo fetal indirecto considerado por algunos como un monitor directo de la condición fetal.

• Numerosos problemas técnicos que afectan su utilidad.

• Variabilidad en las técnicas de medición y registro.

• Naturaleza cualitativa de la información obtenida, que requiere reconocimiento de patrones complejos.

• Una ausencia de sistemas de clasificación acordados.

• Confusión sobre las muchas influencias en el ritmo y la frecuencia cardíaca fetal.

• Variación significativa intra- e interobservador en la interpretación de los datos.

• Baja validez de los hallazgos y alta tasa de resultados falsos positivos.

• Una investigación de detección para identificar la presencia de sufrimiento fetal que se está malutilizando como una herramienta diagnóstica.

• Inevitablemente conduce a un aumento en los partos instrumentales o quirúrgicos, debido a la alta tasa de falsos positivos.

• No hay criterios satisfactorios sobre cómo, cuándo y a quién monitorear.

• Contribuye significativamente a la vulnerabilidad medico-legal de los médicos que atienden partos.

Puede usarse como una prueba de detección bastante confiable para indicar una condición normal del feto; si la frecuencia cardíaca fetal y el patrón son normales, es prácticamente seguro que el feto no sufre de hipoxia, acidosis u otras causas de angustia. Es este aspecto útil del CTG el que llevó a su adopción generalizada. Desafortunadamente, su presencia ubicua en las salas de parto ha llevado a su uso excesivo y a interpretaciones demasiado complicadas, sin una base sólida basada en evidencia. El CTG ya no debe realizarse de forma rutinaria como parte de la evaluación inicial de mujeres de bajo riesgo y ninguna decisión sobre el cuidado de una mujer en trabajo de parto debe tomarse únicamente en función de los hallazgos del CTG.

Hay cuatro características de un CTG que se pueden clasificar:

• Frecuencia cardíaca fetal basal:

  • Normal/tranquilizadora 100-160 beats per minute (bpm) but FHR between 100-109 bpm is only reassuring if all other features are also reassuring.

  • No tranquilizador 161-180 bpm.

  • Anormal <100 bpm or >180 bpm, although a stable baseline of 90-99 bpm with normal variability may be normal.

• Variabilidad de la línea base:

  • Reconfortante if >5 bpm.

  • No tranquilizador if reduced by <5 bpm for 30-90 minutes.

  • Anormal if reduced by <5 bpm for >90 minutes.

• Desaceleraciones:

  • Reconfortante: no or early decelerations.

  • No tranquilizador has se mide variable decelerations of ≤60 bpm and taking ≤60 seconds to recover, present for >90 minutes and occurring with >50% of contractions o variable decelerations of ≥60 bpm or taking ≥60 seconds to recover, present for up to 30 minutes and occurring with >50% of contractions o Desaceleraciones tardías presentes durante hasta 30 minutos y que ocurren con más del 50% de las contracciones.

  • Anormal has se mide non-reassuring variable decelerations still observed 30 minutes after starting conservative measures with >50% of contractions o late decelerations not improving with conservative measures, present for over 30 minutes and occurring with >50% of contractions o a bradycardia or single prolonged deceleration for more than 3 minutes.

• Aceleraciones:

  • Reconfortante has accelerations present. However, the absence of accelerations with otherwise normal trace does not indicate acidosis.

A normal CTG has all four features that are tranquilizadoras. A CTG is no tranquilizador if it has one feature which is no tranquilizador, but the others are tranquilizadoras. Unanormalidad CTG has two or more features which are no tranquilizador, or any anormal features.

Más información sobre la clasificación de las trazas de FCV:

• Si se presentan aceleraciones repetidas con variabilidad reducida, la tracé de la frecuencia cardíaca fetal debe considerarse tranquilizadora.

• Las desaceleraciones tempranas uniformes verdaderas son raras y benignas, por lo tanto, no son significativas.

• La mayoría de las desaceleraciones en el trabajo de parto son variables.

• If a bradycardia occurs in the baby for 3 minutes or more, urgente medical aid should be sought and preparations should be made urgently to expedite the birth of the baby. This could include moving the woman to theatre if the fetal heart has not recovered by 9 minutes. If the fetal heart recovers within 9 minutes the decision to deliver should be reconsidered, in conjunction with the woman.

• Una taquicardia en el bebé de 160-180 bpm, donde las aceleraciones están presentes y no aparecen otras características adversas, no debe considerarse anormal. Sin embargo, un aumento en la frecuencia cardíaca basal, incluso dentro del rango normal, junto con otras características no tranquilizadoras o anormales, debe generar preocupación.

La siguiente tabla de factores de riesgo prenatales e intraparto debe motivar a la partera o al médico a recomendar el uso de monitoreo fetal electrónico continuo. Las listas no son exhaustivas y otros factores de riesgo pueden justificar el uso de monitoreo continuo.

Indicaciones para la monitorización electrónica fetal continua durante el trabajo de parto

All decisions to use continuous electronic fetal monitoring should be discussed with the woman and the reasons for offering it should be outlined. It is important to note that these criteria are only for the oferta of continuous electronic fetal monitoring, not its mandatory use, and the pregnant mother is entitled to decline its use. Where it has been recommended and declined, this fact should be carefully documented in the partogram and clinical record.

All other patients having trabajo de parto normal without associated risk factors should not have continuous electronic fetal monitoring. They should be monitored with normal partogram assessments and have FHR checked by auscultation for a full minute after uterine contractions and at least every 15 minutes in the first stage of labour, and every 5 minutes in the second stage of labour.

Cuando se indica monitoreo continuo con CTG, el uso de un electrodo en el cuero cabelludo fetal para no solo medir la frecuencia cardíaca fetal, sino también permitir un análisis automatizado por computadora de las ondas ECG fetales, evita la variabilidad intra e interobservador. Una revisión sistemática de Cochrane indicó que esto resulta en una reducción moderada en el número de muestras de sangre tomadas del cuero cabelludo del bebé, menos partos vaginales operativos y menos ingresos en la Unidad de Cuidados Especiales para Recién Nacidos en comparación con el CTG solo; sin embargo, su uso no condujo a ninguna reducción en la tasa de cesáreas ni en el número de bebés con acidosis o encefalopatía neonatal⁹.

Si está disponible, mida lactato en lugar de pH, ya que la tasa de fracaso al obtener una muestra es mucho menor, ya que se requiere una muestra más pequeña¹³. Además, también se está empezando a cuestionar la relación entre el pH bajo y la morbilidad neonatal¹⁴. La clasificación del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) de los resultados de la muestra de sangre fetal es⁵:

Todas las estimaciones de sangre en el cuero cabelludo fetal deben interpretarse teniendo en cuenta la medición previa, la velocidad de progreso en el trabajo de parto y las características clínicas de la madre y el bebé.

• Normal: ofrecer una segunda muestra de sangre fetal después de al menos 1 hora, si aún lo indica el CTG, o antes si aparecen características adicionales no tranquilizadoras o anormales.

• Limitrofe: ofrecer una segunda muestra de sangre fetal después de 30 minutos, si el CTG aún lo indica, o antes si aparecen características adicionales no tranquilizadoras o anormales.

• Anormal: informar a un obstetra consultor, ya que el parto puede necesitar ser acelerado¹⁵.

• La estimulación vibroacústica del feto mediante un dispositivo colocado en el abdomen materno ha sido propuesta como un complemento en presencia de un monitoreo cardiotocográfico no tranquilizador, reduciendo la incidencia de no reactividad (si, por ejemplo, el feto está durmiendo). Sin embargo, una revisión sistemática de Cochrane ha encontrado, hasta la fecha, evidencia insuficiente para evaluar su seguridad y eficacia y recomendar su uso¹³.

• La oximetría fetal no ha demostrado mejorar la precisión de la evaluación fetal en presencia de un monitoreo cardiotocográfico no tranquilizador y no contribuye a reducir las tasas de cesárea en esta situación¹⁶.

• Sin embargo, también se ha investigado el uso del autoanálisis informatizado de la oximetría fetal en combinación con los datos de la cardiotocografía, con algunas evidencias de utilidad¹⁷.

La monitorización electrónica continua del feto es una herramienta intraparto útil en manos experimentadas, si se usa de manera selectiva y de acuerdo con las guías basadas en la evidencia.

No debe usarse de manera rutinaria, ya que este es uno de los factores que ha incrementado las tasas de partos instrumentales y cesáreas en el mundo desarrollado. Su uso debe seguir siendo investigado mediante ensayos controlados aleatorios cuidadosamente diseñados para optimizar su utilidad y comparar los resultados con métodos más nuevos y potencialmente más precisos para evaluar el bienestar fetal durante el trabajo de parto.