Agammaglobulinemia de Bruton

La agammaglobulinemia de Bruton es una inmunodeficiencia ligada al cromosoma X que se caracteriza por un fallo en la producción de linfocitos B maduros y se asocia a un fallo en el reordenamiento de la cadena pesada de las inmunoglobulinas.

Epidemiología

• La incidencia es de aproximadamente 1 de cada 250.000, pero puede tratarse de una subestimación.¹

• Se cree que un tercio de los casos se deben a nuevas mutaciones.

Presentación

• Es más probable que se diagnostique cuando se producen infecciones de las vías respiratorias inusualmente graves o recurrentes en un lactante varón. Las infecciones más frecuentes se deben a Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b, Staphylococcus spp., Neisseria meningitidis y Moraxella catarrhalis.

• El lactante también puede presentar diarrea persistente y retraso del crecimiento. La diarrea suele estar causada por Giardia spp. y Campylobacter spp. Las infecciones por enterovirus son potencialmente mortales, incluidas las debidas a la cepa vacunal atenuada del poliovirus.

• Las infecciones por herpes simple tienen más probabilidades de ser recurrentes. Los pacientes pueden defenderse de otros virus, como el sarampión y la varicela.

• Los antecedentes familiares son importantes, ya que aproximadamente un tercio de los pacientes tienen un familiar afectado. Las mujeres portadoras no presentan manifestaciones clínicas.

Diagnóstico diferencial

• Otras causas de hipogammaglobulinemia, infecciones crónicas y recurrentes de las vías respiratorias, diarrea crónica y retraso del crecimiento.

• Trastornos de las células T.

• Inmunodeficiencia combinada grave.

• Inmunodeficiencia ligada al cromosoma X con hiper-IgM.

• Trastornos linfoproliferativos.

• Fibrosis quística y otras causas de infecciones graves y recurrentes de las vías respiratorias.

Investigaciones

• Mediciones cuantitativas de inmunoglobulinas.

• La confirmación requiere una expresión baja o ausente de linfocitos CD19 y un número normal o aumentado de linfocitos T maduros.

• Respuestas de anticuerpos IgG específicos a antígenos dependientes de células T e independientes de células T administrados como inmunizaciones.

• Se recomiendan pruebas de la función hepática a intervalos anuales para vigilar la hepatitis autoinmune y la hepatitis C.

• Pruebas de función respiratoria en niños mayores, para controlar la naturaleza progresiva de la enfermedad pulmonar crónica. Puede darse una enfermedad pulmonar crónica tanto restrictiva como obstructiva.

• Los estudios de imagen incluyen radiografías de tórax y tomografías computarizadas de los senos paranasales y los pulmones.

• Broncoscopia.

• Endoscopia gastrointestinal superior e inferior para evaluar la extensión de la enfermedad inflamatoria intestinal.

• El diagnóstico prenatal es posible para las familias que se sabe que son portadoras de un gen mutado.

Enfermedades asociadas

• Los trastornos autoinmunes como la artritis, la anemia hemolítica autoinmune, la trombocitopenia autoinmune y la neutropenia autoinmune pueden asociarse en el momento de la presentación o desarrollarse posteriormente.

• Mayor incidencia de enfermedades alérgicas, por ejemplo dermatitis atópica, rinitis alérgica, asma.

• Mayor riesgo de neoplasias, especialmente linfomas y neoplasias gastrointestinales.

• La enfermedad inflamatoria intestinal suele ser crónica.

• La hipogammaglobulinemia también se asocia a una elevada incidencia de hepatitis.²

Gestión¹

• El pilar del tratamiento es la inmunoglobulina intravenosa, que disminuye y retrasa tanto la morbilidad como la mortalidad.³

• Se requiere un tratamiento antibiótico a dosis elevadas y con una duración más prolongada de lo que se suele recomendar. Suelen ser necesarios broncodilatadores inhalados y esteroides.

• La sinusitis es crónica en pacientes de edad avanzada y se trata con esteroides nasales, aerosoles nasales salinos y, a menudo, requiere intervención quirúrgica.

• El eczema crónico se trata de la forma habitual con cremas hidratantes y corticoides tópicos, pero tiene un alto riesgo de infección bacteriana.

• La enfermedad pulmonar crónica puede requerir una intervención quirúrgica.

Complicaciones

• Enfermedad pulmonar crónica, por ejemplo bronquiectasias.

• Infección crónica, incluida la infección enterovírica crónica del sistema nervioso central.

Pronóstico

• Las infecciones víricas y pulmonares causan más del 90% de las mortalidades.

• Los pacientes que inician el tratamiento sustitutivo con inmunoglobulinas antes de los 5 años tienen una tasa de supervivencia más prolongada y una morbilidad menor.

• Algunos pacientes sobreviven hasta los cuarenta años.

Prevención

La terapia génica aún no está disponible y el trasplante de células madre no se considera apropiado debido a su riesgo y a la mejora de los resultados con la terapia de sustitución con inmunoglobulinas.