Pseudoxantoma elástico

Sinónimos: incluyen - PXE y síndrome de Grönblad-Strandberg

Se trata de un raro trastorno genético del tejido conjuntivo con calcificación progresiva y fragmentación de las fibras elásticas en la piel, la retina y el sistema cardiovascular. Es importante reconocer la enfermedad a tiempo para minimizar el problema de la hemorragia retiniana o gastrointestinal (GI) y las complicaciones cardiovasculares.

Epidemiología

El pseudoxantoma elástico (PXE) es un trastorno recesivo con una prevalencia de entre 1 de cada 25.000 y 1 de cada 100.000.¹Está causado por mutaciones en el gen ABCC6 del cromosoma 16p13.1. La presentación puede ser muy variable y la penetración fenotípica puede ser incompleta.² Afecta a todas las razas y a las mujeres con el doble de frecuencia que a los hombres.

Presentación

Puntos generales

• Las primeras lesiones que se observan son en la piel de la parte lateral del cuello. Las lesiones cutáneas (véase más adelante) comienzan en la infancia, pero no suelen notarse hasta la adolescencia. La queja es puramente cosmética. En algunas personas, las lesiones cutáneas no aparecen hasta la séptima década de vida o más tarde.

• A continuación, se produce una afectación de la mucosa que provoca una hemorragia digestiva con melena, hemorragia franca, sangre oculta en las heces o hematemesis.

• Los pacientes pueden quejarse de fatiga por pérdida crónica de sangre o claudicación por afectación de los vasos sanguíneos.

• Poco a poco, a medida que la enfermedad progresa, los pacientes notan lesiones cutáneas más graves y puede haber enfermedades cardiovasculares como angina e hipertensión.

• También se han notificado casos de hematuria.

• Las hemorragias retinianas con pérdida de visión central se producen después de la cuarta década de vida.

Signos cutáneos

• Se observan pequeñas pápulas amarillas en un patrón lineal o reticular que pueden unirse para formar placas. La piel se describe como la de un pollo desplumado, cuero marroquí o adoquinada. Por lo general, estos cambios se observan primero en la parte lateral del cuello y posteriormente afectan a las fosas antecubitales, las axilas, las fosas poplíteas, las zonas inguinal y periumbilical y también a la mucosa oral, vaginal y rectal.

• Las lesiones son simétricas y pueden afectar a todo el cuerpo, pero esto es poco habitual.

• A medida que la enfermedad progresa, la piel del cuello, las axilas y la ingle puede volverse blanda, laxa y arrugada, colgando en pliegues. Esto puede corregirse mediante cirugía plástica.

• En la literatura se han descrito lesiones acneiformes y nódulos granulomatosos crónicos. Las lesiones cutáneas de la PXE suelen permanecer invariables a lo largo de la vida.

• La elastosis perforante serpiginosa puede coexistir con la PXE. Se trata de un trastorno poco frecuente del tejido elástico de la piel, que afecta más a los varones que a las mujeres. Puede ser idiopática, estar relacionada con otros trastornos como el síndrome de Down, el síndrome de Ehlers-Danlos y el síndrome de Marfan, y puede ser una reacción a la penicilamina en aproximadamente el 1% de los que reciben el fármaco.

Signos oculares

• Los rasgos característicos son las estrías angioides de la retina, que son bandas curvilíneas de color gris a marrón rojizo que irradian desde el disco óptico.

• Las estrías angioides son el resultado de la calcificación de las fibras elásticas de la membrana de Bruch de la retina, con agrietamiento y fisuración. Esta enfermedad ocular es bilateralmente simétrica y aparece varios años después de la aparición de las lesiones cutáneas, en pacientes de 20 a 40 años. Las estrías angioides están presentes en el 85% de los pacientes con PXE. Aunque estas lesiones son muy características de la PXE, no son patognomónicas. Las estrías angioides se encuentran en otras enfermedades, como la anemia falciforme y la talasemia.³También pueden observarse en la enfermedad ósea de Paget y en el síndrome de Ehlers-Danlos.

• El crecimiento fibrovascular de la retina puede provocar hemorragias retinianas, una complicación grave de la enfermedad.

• La pérdida de visión central progresa con cada hemorragia; sin embargo, la visión periférica siempre se salva.

• Antes de que se produzca la hemorragia, suele formarse una red subretiniana que puede detectarse mediante una rejilla de Amsler y una angiografía intravenosa con fluoresceína. Antes de que las estrías angioides sean visibles, suele haber un moteado leopardo del polo posterior de la retina, concurrente con la aparición de lesiones cutáneas. El moteado amarillento sugiere una retinopatía precoz.

Signos del sistema cardiovascular

• La claudicación intermitente suele ser el primer signo de aterosclerosis acelerada y es el síntoma cardiovascular más frecuente (30% de los pacientes).⁴

• La calcificación de la media elástica y la íntima de los vasos sanguíneos da lugar a diversos hallazgos físicos. Los pulsos periféricos suelen estar muy reducidos. La arteriopatía renal provoca hipertensión y la arteriopatía coronaria angina de pecho e infarto de miocardio. A menudo se produce un prolapso de la válvula mitral. Este prolapso puede no ser significativo a menos que exista también regurgitación mitral.

• La hemorragia digestiva suele proceder del estómago y es la complicación vascular más importante. Los vasos submucosos calcificados son muy frágiles. Las hemorragias pueden producirse al principio de la enfermedad y sin previo aviso. El 10% de los pacientes sufre una hemorragia digestiva en algún momento de su vida. Con menor frecuencia, pueden producirse hemorragias en las vías urinarias o en el sistema cerebrovascular.

Ilustraciones

PSEUDOXANTOMA ELÁSTICO

Un ejemplo de piel flácida en la axila

PSEUDOXANTOMA ELÁSTICO

Pérdida de tejido elástico en el cuello

Diagnóstico diferencial

• Dermatofibrosis lenticular (síndrome de Buschke-Ollendorff).

• Síndrome de Ehlers-Danlos.

• PXE cutánea adquirida localizada.

• Síndrome de Marfan.

• Daños actínicos graves en el cuello.

• Terapia con penicilamina a largo plazo.

Investigaciones

Análisis de sangre

• FBC y ferritina para la anemia ferropénica por hemorragia.

• Lípidos séricos.

• Sangre oculta para hemorragia digestiva.

• Análisis de orina para sangre.

• El calcio y el fosfato séricos a veces están elevados, pero suelen ser normales.

Imágenes

• Las radiografías simples pueden mostrar arterias calcificadas.

• Ecocardiograma para afectación de la válvula mitral.

• Angiografía coronaria si está indicada

Otros procedimientos

• Los exámenes oftalmológicos periódicos son esenciales para detectar signos precoces de retinopatía, estrías angioides y hemorragias retinianas. El tratamiento con láser puede salvar la visión.

• La endoscopia está indicada para cualquier forma de hemorragia digestiva franca.

• La presión arterial tobillo/brazo mediante métodos Doppler es útil en pacientes con claudicación intermitente o pulsos periféricos significativamente disminuidos.

• La biopsia puede confirmar histológicamente el diagnóstico.

Gestión

Medidas generales

• Fumar agrava la afección.

• Debido al riesgo de enfermedad cardiovascular, deben darse consejos sobre dieta y ejercicio como a cualquier persona de alto riesgo. Una dieta baja en calcio también puede ayudar, sobre todo en las primeras etapas de la vida.⁵

• Evite los deportes de contacto para reducir el riesgo de lesiones oculares.

• Todos los pacientes con PXE deben ser controlados periódicamente por un oftalmólogo. Un autor sugiere un examen semestral del fondo de ojo para los pacientes más jóvenes y un examen dos veces al año para los mayores de 40 años.⁶

• Se debe aconsejar a los pacientes que autocontrolen su agudeza visual utilizando la rejilla de Amsler.

• La mayoría de las mujeres con PXE tienen un embarazo normal, pero (rara vez) pueden presentar hemorragias digestivas o uterinas. El riesgo de desgarros perineales y estrías abdominales es mayor.⁴

Farmacológico

• Evitar los antiinflamatorios no esteroideos por el riesgo de hemorragia digestiva.

• Con la excepción de la aspirina, debería haber un tratamiento estándar de la cardiopatía coronaria de alto riesgo.

• Si hay regurgitación mitral, puede estar indicada la profilaxis antibiótica odontológica, etc.

• Deben evitarse los estrógenos (por ejemplo, la píldora anticonceptiva oral).⁴

• La pentoxifilina puede reducir la viscosidad de la sangre, pero también puede aumentar el riesgo de hemorragia.

Quirúrgico

La cirugía plástica puede corregir la flacidez de la piel.

Complicaciones

El problema es sobre todo cosmético y hay una esperanza de vida normal, pero puede haber problemas de hemorragia, especialmente del tracto gastrointestinal, así como problemas con las arterias y prolapso de la válvula mitral.⁷

La afectación ocular con hemorragias retinianas conduce a la pérdida progresiva de la visión central. La visión periférica siempre se salva.

La afectación de la media elástica y la íntima de las arterias provoca claudicación, hipertensión, angina de pecho, infarto de miocardio y hemorragia gastrointestinal o cerebral.

La hemorragia cerebral y gastrointestinal o la oclusión coronaria, aunque infrecuentes, pueden ser mortales.

Pronóstico

La esperanza de vida suele ser normal, aunque puede producirse una muerte súbita e inesperada por aterosclerosis acelerada con isquemia miocárdica aguda, hipertensión, prolapso de la válvula mitral, miocardiopatía restrictiva, hemorragia gastrointestinal e isquemia o hemorragia cerebral.⁸

Prevención

No existen medios de prevención ni pruebas prenatales para detectar la enfermedad. Los familiares de primer grado deben someterse a pruebas de detección de la enfermedad para poder actuar en una fase temprana.⁴Cuando se detecta un caso inesperado en la autopsia, debe considerarse el asesoramiento y el cribado familiar.⁸Se han realizado avances significativos en la comprensión de la genética molecular de la PXE y se están investigando posibles tratamientos para su uso en la fase preclínica.⁹