Carcinoma adenoide quístico

El carcinoma adenoide quístico (CCA) es un cáncer poco frecuente e inusualmente indolente que surge en el interior de las glándulas y se presenta principalmente en la cabeza y el cuello, pero también en la mama, la tráquea, las glándulas lagrimales, la piel y la vulva.

Los ACC que se originan en la cabeza y el cuello suelen progresar de forma implacable y tener un mal pronóstico, pero los tumores que se originan en algunas localizaciones (sobre todo en la mama) pueden tener un mejor pronóstico. Los ACC suelen ser de crecimiento lento pero localmente agresivos y especialmente propensos a la recidiva.

Epidemiología

• La ACC representa aproximadamente el 1% de todas las neoplasias malignas de cabeza y cuello.¹

• El ACC de mama es un subtipo poco frecuente de cáncer de mama.²

• El intervalo de edad es inusualmente amplio y puede darse en niños. Es más frecuente entre los 40 y los 70 años. Se da con más frecuencia en mujeres en una proporción de 3:2.

• El gen supresor de tumores p53 puede estar inactivado en la enfermedad avanzada, pero por lo demás no se han identificado factores genéticos o ambientales particulares o consistentes.³

• Sin embargo, un estudio reciente identifica la pérdida de 1p32-p36 como el cambio genético más frecuente, que también fue un marcador de mal pronóstico en la ACC de glándulas salivales.⁴

Histopatología

Tiene un aspecto histopatológico distinto. Existen tres patrones de crecimiento principales en la histología:

• Cribiforme.

• Tubular.

• Sólido. Suele seguir un curso más agresivo.

Sin embargo, puede confundirse con el carcinoma escamoso basaloide.

La ACC está asociada a una translocación cromosómica recurrente, t(6; 9) (q22-23; p23-24), con el transcrito de fusión que implica a los genes MYB y NFIB.⁵

Presentación

La presentación depende del sitio, pero puede presentarse como:

• Masa indolora de crecimiento lento en la cara o la boca. En un estudio en el que se utilizó la resección endoscópica de tumores en los senos paranasales y la base anterior del cráneo, la ACC representó el 15% de los tumores encontrados.

• Los tumores más avanzados pueden invadir los nervios, causando parálisis y dolor. El CAC es de interés para neurocirujanos y neurólogos debido a su tendencia a infiltrar estructuras neurales y diseminarse perineuralmente. Puede haber afectación intracraneal, pero es poco frecuente.

• Los tumores de la glándula lagrimal pueden afectar a la visión y también causar proptosis. La ACC es la neoplasia epitelial maligna primaria más frecuente que afecta a las glándulas lagrimales.⁶

• En el pulmón, el CAC puede presentarse con síntomas respiratorios. El ACC es el segundo tumor primario más frecuente de la tráquea y tiene un mal pronóstico (38,5% de supervivencia a cinco años). En comparación con los carcinomas escamosos, se encuentra en pacientes más jóvenes y es relativamente resistente al tratamiento.⁷

• En la laringe puede causar cambios en la voz y se presenta con ronquera y dificultad para respirar.⁸

• La ACC puede presentarse como un tumor de mama y puede presentarse en hombres.⁹ Se trata de un carcinoma de mama poco frecuente, que representa menos del 1% de los carcinomas de mama. Generalmente tiene un pronóstico favorable.¹⁰¹¹

• A diferencia de la mayoría de los carcinomas de cabeza y cuello, la ACC rara vez se extiende a los ganglios linfáticos regionales. Las metástasis a distancia se producen hasta en el 40 % de los pacientes. Los pulmones son la localización más frecuente, pero el hígado, el riñón, los huesos y el cerebro también se ven afectados por la enfermedad metastásica.¹²

Diagnóstico diferencial

• Tumores de las glándulas salivales:
  

  • Tumor benigno mixto de glándulas salivales.

  • Carcinoma mucoepidermoide.

  • El adenocarcinoma polimorfo de bajo grado (PLGA) comparte características con el ACC.

• Carcinoma de células escamosas.

Investigaciones

• El tumor (nuevo o recidivante) puede identificarse mediante TC o RM.

• No existen marcadores serológicos, aunque un informe reciente que utiliza CD43 (una sialoglicoproteína) puede ser útil como complemento del examen histológico para distinguir la ACC de la PLGA y del adenoma monomórfico.¹³

• El diagnóstico se realiza mediante biopsia o resección seguida de evaluación histológica.

• La investigación de la inmunorreactividad para identificar marcadores no ha resultado muy útil hasta ahora.³¹⁴

Puesta en escena

La estadificación para planificar el tratamiento y evaluar el pronóstico debe identificar:

• Localización. Algunas localizaciones tienen un peor pronóstico, a menudo en función de la dificultad de la resección quirúrgica completa.

• Limpieza de los márgenes quirúrgicos.

• Subtipo histológico.

• Estadio tumoral, ganglionar y de metástasis (TNM).

Gestión

• La resección quirúrgica agresiva es la base del tratamiento.⁶

• La radioterapia postoperatoria se utiliza para intentar reducir la recidiva local.¹⁵ Algunos consideran que ésta debería ser la terapia estándar para la ACC de cabeza y cuello.¹⁶ Sin embargo, un estudio también sugiere que es innecesaria cuando los márgenes quirúrgicos son negativos.¹⁷

• La terapia con haz de neutrones puede ser más eficaz. Debe considerarse como tratamiento primario inicial para el CAC localmente avanzado e irresecable de glándulas salivales menores y en pacientes en los que la cirugía conlleva una morbilidad inaceptable.

• La quimioterapia no ha dado buenos resultados. Se están realizando ensayos clínicos de quimioterapia combinada para la enfermedad metastásica y localmente recurrente.¹⁸

Complicaciones

La diseminación local, la metástasis y el tratamiento pueden provocar una amplia gama de complicaciones. Éstas vienen determinadas por el lugar y la extensión de la invasión local.

Pronóstico

• El ACC es un tumor de crecimiento lento e indolente, pero su evolución es implacable. Esto da lugar a buenas cifras de supervivencia a los cinco años, pero a malas cifras a los 15 años. La supervivencia a cinco años es del 89%, a 10 años del 65% y a 15 años del 40%.

• Las características de mal pronóstico incluyen la diseminación neural y los márgenes quirúrgicos positivos. El estadio clínico, la localización primaria y el subtipo histológico también afectan de forma evidente al pronóstico.¹⁹

• Aunque las lesiones de las glándulas salivales tienen una tendencia relativamente alta a la metástasis, la ACC de la mama suele tener un pronóstico mucho mejor.²⁰

• Las tasas de recurrencia están influidas principalmente por la localización del tumor, pero también por factores clínicos (edad, sexo, localización y estadio), el tratamiento postoperatorio (radioterapia o no) y variables patológicas (grado, márgenes de resección e invasión perineural).

• Se ha sugerido que los marcadores Ki-67 y otros marcadores pueden correlacionarse con el pronóstico.⁴¹⁵