Malas presentaciones y malas posturas

Por lo general, la cabeza fetal se encaja en posición occipito-anterior (más a menudo occipito-anterior izquierda (LOA) que derecha) y luego sufre una breve rotación para quedar directamente occipito-anterior en la cavidad media. Las malposiciones son posiciones anómalas del vértice de la cabeza fetal con respecto a la pelvis materna. Las malpresentaciones son todas las presentaciones del feto distintas del vértice.

Obstetricia: la pelvis y la cabeza

Mala presentación

Entre los factores que predisponen a una mala presentación se incluyen:

• Prematuridad.

• Embarazo múltiple.

• Anomalías del útero: p. ej., fibromas.

• Útero tabicado parcial.

• Feto anormal.

• Placenta previa.

• Primiparidad.

Presentación de nalgas

Consulte el artículo separado Presentaciones de nalgas para obtener información más detallada.

• La presentación de nalgas es la malformación más frecuente, y la mayoría se descubre antes del parto. La presentación de nalgas es mucho más frecuente en el parto prematuro.

• Aproximadamente un tercio se diagnostican durante el parto, cuando el feto puede palparse directamente a través del cuello uterino.

• Después de las 37 semanas, puede intentarse la versión cefálica externa, en la que se intenta girar al bebé manualmente manipulando el abdomen de la madre gestante. Esto reduce el riesgo de parto no cefálico.¹

• También se han probado técnicas posturales maternas, pero no hay pruebas suficientes que las respalden.²

• Algunas mujeres con presentación de nalgas pueden dar a luz por vía vaginal.³ Los factores que reducen las probabilidades de éxito son:

  • Cuello hiperextendido en ecografía.

  • Peso fetal estimado elevado (más de 3,8 kg).

  • Peso estimado bajo (inferior al décimo centil).

  • Presentación de Footling.

  • Evidencia de compromiso fetal prenatal.

Mentira transversal⁴

• Cuando el feto está colocado con la cabeza en un lado de la pelvis y las nalgas en el otro (posición transversal), el parto vaginal es imposible.

• Esto requiere cesárea a menos que se convierta o se convierta en una fase avanzada del embarazo. Es posible que el cirujano pueda girar el feto a través de la pared del útero una vez abierta la pared abdominal. De lo contrario, es necesaria una incisión uterina transversal para acceder al polo fetal.

• Ya no se intenta la versión podálica interna.

• La posición transversal se asocia a un riesgo de prolapso del cordón de hasta el 20%.

Malposición

Posición occipito-posterior

• Se trata de la malposición más frecuente, en la que la cabeza se encaja inicialmente con normalidad, pero luego el occipucio rota hacia atrás en lugar de hacia delante. El 5,2% de los partos son occipito-posteriores persistentes.⁵

• La posición occipito-posterior resulta de un vértice poco flexionado. La fontanela anterior (cuatro suturas radiadas) se palpa anteriormente. La fontanela posterior (tres suturas radiadas) también puede palparse posteriormente.

• Puede producirse debido a un sacro plano, una cabeza mal flexionada o contracciones uterinas débiles que pueden no empujar la cabeza hacia la pelvis con la fuerza suficiente para producir una rotación correcta.

Gestión

• Dado que los embarazos en posición occipito-posterior suelen dar lugar a un parto prolongado, se requiere una estrecha vigilancia materna y fetal. A menudo se recomienda una epidural y es esencial que la madre reciba una cantidad adecuada de líquidos.

• La madre puede sentir el impulso de empujar antes de la dilatación completa, pero esto debe desalentarse. Si la cabeza llega a la posición cara al pubis, el parto vaginal es posible siempre que haya un tamaño pélvico razonable. De lo contrario, puede ser necesario utilizar fórceps o practicar una cesárea.

Posición occipito-transversal

Al principio, el cabezal encaja correctamente, pero no gira y permanece en posición transversal.

Las alternativas para el parto incluyen la rotación manual de la cabeza del feto con fórceps de Kielland, o el parto con extracción por vacío. Esto es inadecuado si hay acidosis fetal debido al riesgo de hemorragia cerebral.

Por lo tanto, debe existir la posibilidad de que en caso de fracaso del parto con fórceps se cambie inmediatamente a cesárea. Por lo tanto, la prueba con fórceps suele realizarse en el quirófano. Algunos centros prefieren la cesárea sin prueba de fórceps.

Presentaciones

• La cara se presenta para el parto si hay extensión completa de la cabeza fetal.

• La presentación facial se produce en 1 de cada 1.000 partos.⁵

• Con un tamaño pélvico adecuado y la rotación de la cabeza a la posición mento-anterior, debería lograrse un parto vaginal tras un trabajo de parto prolongado.

• La rotación hacia atrás de la cabeza a una posición mento-posterior requiere una cesárea.

Posiciones de las cejas

• La cabeza del feto permanece entre la extensión completa y la flexión completa para que se presente el diámetro mayor (el mento-vértice).

• La presentación de cejas se produce en el 0,14% de los partos.⁵

• La presentación en cejas no suele diagnosticarse hasta que el parto está bien establecido.

• La fontanela anterior y las crestas superorbitarias son palpables en el tacto vaginal.

• A menos que la cabeza se flexione, no es posible un parto vaginal y se requiere una cesárea.