Implantes cocleares

Un implante coclear es un dispositivo que ayuda a mejorar las capacidades auditivas de muchas personas con sordera profunda o total mediante la estimulación eléctrica del nervio auditivo (el nervio de la audición). En el Reino Unido hay unas 900.000 personas con pérdida auditiva severa o profunda, y más de 45.000 niños sordos.¹Véase el artículo sobre la sordera infantil.

En la actualidad, unas 11.000 personas llevan implantes cocleares en el Reino Unido. Alrededor de 350 niños nacen lo suficientemente sordos como para que se considere su implantación; otros 100 niños al año se quedan sordos a una edad temprana y pueden necesitar un implante. Unos 750 adultos reciben implantes cada año.²Por lo general, los niños pueden optar a implantes bilaterales, mientras que los adultos sólo pueden optar a un implante unilateral, a menos que tengan otras discapacidades que les hagan depender de la audición del sonido para tener conciencia espacial.³En el Reino Unido hay unos 20 centros de implantes cocleares. Su otorrinolaringólogo puede remitirle a uno de ellos.¹

Un implante no puede restablecer la audición normal, pero proporciona la sensación de los sonidos. Los resultados varían de una persona a otra: desde percibir los sonidos del entorno hasta poder oír el habla. Los implantes funcionan especialmente bien en adultos y niños que han perdido la audición tras adquirir el lenguaje hablado y en niños pequeños que nacieron sordos. Para alguien que ha perdido la audición, al principio los sonidos de un implante coclear no son iguales a los que recuerda, pero con el entrenamiento se vuelven más naturales y significativos.

Con un implante coclear se pueden distinguir los sonidos ambientales y mejorar la comprensión del habla. El sonido que se oye puede complementar la lectura labial. Los resultados varían de una persona a otra, pero muchos pacientes con un implante coclear mejoran su comprensión del habla hasta un punto útil. También pueden mejorar su capacidad para regular el volumen y el tono de su propia voz. La mayoría de los usuarios de implantes ven mejorada su confianza en sí mismos.⁴

Descripción³

Un implante coclear es un dispositivo electrónico que estimula las células del ganglio espiral auditivo para producir una sensación de sonido. El implante estimula directamente el nervio auditivo (el nervio que transporta el sonido de la cóclea al cerebro) mediante señales eléctricas.

Un implante coclear tiene dos componentes: externo e interno:

• Componente externo: un micrófono y un procesador del habla que se llevan externamente detrás de la oreja, y una bobina transmisora que se lleva en un lado de la cabeza.

• Componente interno: paquete receptor/estimulador implantado quirúrgicamente en el hueso mastoides. Recibe y traduce los datos en señales eléctricas que se envían a los electrodos situados en la cóclea, los cuales estimulan las células ganglionares espirales que inervan las fibras del nervio auditivo. De este modo se produce la sensación auditiva.

Los médicos de cabecera deben conocer esta tecnología para poder remitir a los pacientes que puedan beneficiarse de ella. Si un paciente que se ha sometido a un implante entra en la lista de la consulta, es importante asegurarse de que cuenta con el apoyo de un equipo de implantes cocleares.

Pacientes y remisiones

La derivación se realiza al otorrinolaringólogo local, que realiza una evaluación inicial y decide si se deriva a uno de los centros nacionales de implantes cocleares.

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda las siguientes categorías de pacientes para su consideración:³

• Implantes unilaterales: pacientes con sordera de severa a profunda que no experimentan un beneficio adecuado de los audífonos tras una prueba válida de tres meses (siempre que no existan contraindicaciones y que la opción de audífono sea adecuada).

• Implantes bilaterales simultáneos: niños (de 0 a 18 años) con sordera bilateral de severa a profunda, o adultos con una deficiencia adicional (por ejemplo, deficiencia visual severa) que aumenta su dependencia de los estímulos auditivos como mecanismo sensorial primario para la conciencia espacial.

• Implantes bilaterales secuenciales: en general no se recomiendan, aunque a los pacientes que hayan recibido un implante unilateral antes de las últimas directrices del NICE se les puede ofrecer ocasionalmente un segundo implante tras la evaluación de un especialista.

A efectos de los criterios de inclusión, el NICE define la sordera de severa a profunda como la audición de sonidos superiores a 90 dB de pérdida auditiva (aproximadamente: gritos) a frecuencias de 2 y 4 kHz sin ayudas acústicas. Las pruebas especializadas definen el grado de beneficio que proporcionan las ayudas acústicas. Además de los criterios de inclusión, no debe haber contraindicaciones médicas, como aplasia coclear o infección activa del oído medio.

El equipo

Para obtener resultados satisfactorios es necesaria la colaboración de pacientes, familias, escuelas, audiólogos, logopedas y cirujanos. Las expectativas preoperatorias determinan la satisfacción postoperatoria y el uso del implante. Por lo tanto, todos los pacientes y sus familias necesitan asesoramiento por parte de un equipo de implantes antes de una operación de tal envergadura, y es esencial que exista una buena línea de comunicación.

Evaluación

Los posibles candidatos serán remitidos a uno de los centros de implantes cocleares, donde se les realizará una evaluación multidisciplinar para determinar su idoneidad para el implante coclear.³

La evaluación incluye:⁵

• Pruebas preliminares de audición y reconocimiento del habla: ayudan a predecir el resultado. Para el cribado se utilizan pruebas estándar de audiometría de tonos puros y del habla. Actualmente se utilizan varias pruebas de reconocimiento del habla (por ejemplo, la prueba de audición en ruido (HINT), que evalúa el reconocimiento del habla en el contexto de frases).

• Tomografía computarizada o resonancia magnética para evaluar el aparato cocleovestibular y los conductos auditivos internos, por ejemplo, para excluir una displasia coclear. En niños o adultos jóvenes con pérdida de audición progresiva, la IRM es necesaria para excluir la neurofibromatosis tipo 2. La IRM revela mejor los espacios fluidos de la cóclea y es cada vez más la prueba de imagen primaria de elección.

• En los niños también pueden utilizarse pruebas de respuesta auditiva del tronco encefálico.

• A veces se utiliza la prueba de estimulación del promontorio:
  

  • Comprueba el nervio auditivo estimulando el promontorio (en el oído medio) con pequeños impulsos. Se realiza con anestesia local y consiste en introducir un electrodo a través del tímpano. El audiólogo suministra al electrodo pequeñas cantidades de corriente eléctrica a diferentes frecuencias. El paciente indica cuándo oye un sonido.

La operación⁵

La operación se realiza en un centro especializado. Requiere anestesia general y dura entre 2 y 5 horas. La estancia hospitalaria es de aproximadamente 2-3 días, con quince días más de reposo en casa. El procesador sólo se enciende unas semanas después de la operación. Después, el equipo lo "ajustará" para adaptarlo al paciente. Puede llevar un tiempo acostumbrarse a los nuevos sonidos.

Complicaciones postoperatorias

En un estudio realizado en 2004 en un centro de implantes cocleares del Reino Unido:⁶

• Se produjeron complicaciones menores (que se resolvieron) en el 25% de los pacientes.

• Se produjeron complicaciones importantes en el 6% de los casos, como extrusión del implante, infección del lugar del implante, migración de electrodos, estimulación no auditiva persistente y problemas relacionados con el colgajo.

Otras complicaciones potenciales son:⁷⁸

• Mareos, vértigos o acúfenos temporales.

• Meningitis (mayor riesgo de meningitis neumocócica; véase más adelante).

• Daño en el nervio facial.

• Fuga de LCR o infección.

• Complicaciones de la cirugía en general - por ejemplo, infección de la piel.

Rehabilitación auditiva⁵

Tras el implante coclear hay un proceso continuo de rehabilitación (o "habilitación" para los que no han oído antes). Esto implica, en primer lugar, programar el dispositivo (para que el usuario pueda oír sonidos a través de él) y, en segundo lugar, el proceso de rehabilitación (aprender a "dar sentido" a los sonidos oídos).

El procesador del implante coclear sólo se enciende unas semanas después de la operación. A continuación, el equipo lo "ajustará" para adaptarlo al paciente, que puede tardar un tiempo (semanas o meses) en acostumbrarse a los nuevos sonidos.

La rehabilitación suele implicar a un equipo de logopedas y profesores especializados en sordera, que trabajan en el centro de implantes y/o en la escuela o el domicilio del paciente.

El programa de rehabilitación puede incluir un conjunto estructurado de ejercicios diseñados para ayudar al usuario del implante coclear a comprender y reconocer la señal sonora. Puede empezar simplemente con la detección de sonidos, para pasar después a distinguir distintos sonidos y, de ahí, al reconocimiento de palabras habladas.

Problemas post-implante⁵

Por lo general, una vez que el paciente se acostumbra al implante, puede hacer vida normal, pero deben evitarse determinados deportes, equipos o pruebas (véase más adelante). La unidad externa puede sustituirse a medida que avanza la tecnología. Si falla la parte interna, también puede sustituirse.

Más información para pacientes con implantes cocleares y sus médicos

• Vacunar contra el neumococo a los pacientes con implantes cocleares (para protegerles contra la meningitis neumocócica), además de las vacunas infantiles habituales.⁹

• Tratar rápidamente la infección del oído implantado con antibióticos. Los médicos de cabecera que traten a estos pacientes deben informar rápidamente al centro de implantes cocleares. Se han sugerido dosis altas de antibióticos como amoxicilina o co-amoxiclav, o antibióticos intravenosos en algunos casos.¹⁰

• No aplique tratamientos que impliquen corriente eléctrica o campos magnéticos intensos en la cabeza o el cuello. Entre ellos se incluyen la terapia electroconvulsiva (TEC), la diatermia terapéutica (a veces conocida como "calor profundo"), los antipiréticos eléctricos, la neuroestimulación y cualquier dispositivo que aplique corriente eléctrica a la cabeza y el cuello, como las máquinas TENS.

• Por lo general, deben evitarse las resonancias magnéticas, salvo por consejo del equipo implantador.

• Hay que tomar precauciones con algunos aparatos, como los escáneres de seguridad o las cocinas de inducción.

• No es aconsejable practicar algunos deportes de alto contacto, como el boxeo o el fútbol americano, pero existen accesorios que permiten practicar la natación y otros deportes acuáticos, y los cascos pueden adaptarse para su uso en ciclismo, equitación, etc.

El centro de implantes cocleares emitirá directrices de seguridad específicas para el dispositivo implantado a cada paciente.

Resultados

Puntos generales

• Los beneficios son muy variables. En general, los estudios muestran sistemáticamente beneficios estadísticamente significativos en diversas áreas específicas (como la audición y la producción del habla), así como en áreas más generales (como la calidad de vida).³

• La edad de inicio de la sordera y la duración de la sordera antes de la implantación son importantes.

• Más del 90% de los implantes sobreviven más de 11 años. La causa más común de fracaso fue el daño a la unidad por impacto traumático en niños.¹¹¹²

• Los beneficios aumentan con el tiempo y el modo de acción parece ser multifactorial. Los implantes también mejoran el tinnitus, que a menudo coexiste con la pérdida de audición.¹³

• Existen pruebas de que los implantes bilaterales producen un mejor resultado que los unilaterales, especialmente cuando se auscultan en condiciones adversas.¹⁴

Niños

• Los implantes cocleares se asocian a una mejora de la audición, la percepción del habla y la producción del habla.³ También se ha observado una mejora de la calidad de vida percibida por el niño y por los padres.

• Muchos niños con implante coclear pueden desarrollar el lenguaje hablado. Una implantación más temprana puede dar mejores resultados en el lenguaje.¹⁵ Las investigaciones sugieren que los niños que reciben un implante coclear en su primer año de edad pueden desarrollar habilidades lingüísticas a un ritmo comparable al de los niños con audición normal.¹⁶

• A veces los niños tienen múltiples minusvalías que pueden no ser evidentes hasta después de la implantación. Aunque los resultados no sean perfectos, estos niños parecen obtener beneficios.¹⁷

• Los implantes cocleares bilaterales ayudan a mejorar la percepción del habla en entornos como los excesivamente silenciosos o ruidosos.¹⁸¹⁹

• Es necesario un enfoque multidisciplinar, tanto para evaluar al niño antes del implante como para maximizar los beneficios.³²⁰

Adultos con sordera postlocutiva

• Este término se refiere a pacientes que previamente han podido oír y han adquirido el lenguaje.

• La calidad de vida de los adultos con implantes cocleares mejora, con menos aislamiento y depresión.²¹

• Los pacientes de edad avanzada también pueden beneficiarse de los implantes cocleares, según un estudio sobre personas con sordera postlocutiva.²²

• Algunos estudios sugieren que con la mejora continua de la tecnología de implantes y el apoyo, incluso los pacientes que están "al límite" en términos de cumplir los criterios para un implante coclear, pueden beneficiarse en términos de reconocimiento del habla útil y calidad de vida.²³²⁴

• Beneficios económicos: un estudio canadiense descubrió que la implantación coclear estaba vinculada a un aumento de las tasas de ingresos y empleo entre los receptores y concluyó que los implantes cocleares aportan beneficios tanto económicos como de calidad de vida.²⁵

Jóvenes y adultos con sordera prelocutiva¹⁵

• Este término se refiere a las personas que eran sordas antes de adquirir el lenguaje (por ejemplo, las que nacieron sin audición).

• Los pacientes de este grupo rara vez desarrollan un lenguaje hablado completo; sin embargo, muchos obtienen algún beneficio de la implantación. Por lo tanto, la edad por sí sola no debería ser una contraindicación absoluta para la implantación.

• Cualquier beneficio suele ser evidente en el primer año tras el implante.

El futuro

• Es probable que la función de los electrodos siga mejorando, lo que puede ampliar el uso de los implantes cocleares.²⁶

• Ahora es posible colocar un dispositivo en la cóclea malformada. Cuando falta un nervio auditivo o cuando la implantación fracasa a pesar de contar con un dispositivo funcional, los implantes auditivos de tronco encefálico pueden devolver algún tipo de audición a los sordos.²⁷

• Los implantes cocleares pueden combinarse con dispositivos auditivos acústicos, como la estimulación eléctrico-acústica, lo que puede mejorar el reconocimiento del habla.²⁸