Disforia de género

Sinónimo: trastorno de identidad de género

¿Qué es la disforia de género?

La disforia de género es la angustia asociada a la experiencia de que la identidad de género personal no concuerda con el fenotipo. El término que ha sustituido al de trastorno de identidad de género es incongruencia de género; refleja la falta de congruencia entre la identidad personal de una persona y su género biológico fenotípico El papel de los profesionales sanitarios a la hora de ayudar a las personas transexuales o transgénero no es tratar una enfermedad, sino promover la salud y el bienestar de este grupo de personas. Esto implica una atención multidisciplinar a través de un amplio abanico de profesionales sanitarios.¹

Definiciones de disforia de género

La Asociación Mundial de Profesionales de la Salud Transgénero (WPATH) lidera a muchos grupos que instan a la despsicopatologización de la no conformidad de género en todo el mundo. Las normas de atención de la WPATH afirman que ser transexual, transgénero o no conforme con el género es una cuestión de diversidad, no de patología.

Disforia de género

Disforia de género es el término utilizado para describir la angustia que experimenta una persona por su género asignado, que entra en conflicto con su identidad de género interna. Para el diagnóstico según la 5ª edición del DSM (DSM-5), debe existir una marcada diferencia entre el género expresado/experimentado por el individuo y el género que otros le asignarían, y debe continuar durante al menos seis meses.² La incongruencia de género se manifiesta de diversas formas, como fuertes deseos de ser tratado como el otro género o de librarse de sus características sexuales, o una fuerte convicción de que uno tiene sentimientos y reacciones típicos del otro género. No todas las personas con incongruencia de género experimentan angustia, pero el término disforia de género se refiere a los problemas causados por la diferencia entre el género experimentado y el asignado.

Las normas de atención de WPATH establecen: "La designación de los trastornos de identidad de género como trastornos mentales no es una licencia para la estigmatización, ni para la privación de los derechos civiles de los pacientes de género. El uso de un diagnóstico formal suele ser importante para ofrecer alivio, proporcionar cobertura de seguro médico y orientar la investigación para proporcionar tratamientos futuros más eficaces." En palabras de la política del Ministerio de Sanidad "Nunca se insistirá lo suficiente en que ser trans no es una enfermedad mental. Las personas trans o de género variante no son necesariamente disfóricas.

Trastorno de identidad de género

El trastorno de identidad de género ya no es un diagnóstico según la clasificación CIE-11. La CIE-11 ya no considera que ser transexual sea un problema de salud mental. El término "trastorno de identidad de género", que se definía como: "Un deseo de vivir y ser aceptado como miembro del sexo opuesto, normalmente acompañado por el deseo de hacer que el propio cuerpo sea lo más congruente posible con el sexo preferido mediante cirugía y tratamiento hormonal", se ha sustituido por "incongruencia de género" y se clasifica a su vez en "incongruencia de género de la adolescencia y la edad adulta" e "incongruencia de género de la infancia". Ya no se considera una enfermedad mental, sino una afección asociada a la salud sexual.

"...incongruencia de género y disforia de género. Estos términos no son intercambiables. Hay incongruencia de género cuando la identidad de género que experimenta la persona no coincide con su sexo biológico. Hay disforia de género cuando la incongruencia de género causa niveles clínicamente significativos de angustia al individuo. No todas las personas con incongruencia de género experimentan disforia".³

Transexual

Persona que siente un deseo constante y abrumador de efectuar una transición y realizar su vida como miembro del sexo opuesto. Muchas personas transexuales, aunque no todas, desean activamente someterse a una operación de reasignación de sexo.

Transgénero, o trans

Término genérico que engloba diferentes experiencias de género, a menudo utilizado para incluir a personas transexuales, travestis y travestidos.

Mujer trans/hombre trans

Una mujer trans es un individuo que ha sido asignado como varón al nacer, pero que posteriormente
se identifica como mujer. Un hombre trans es un individuo que ha sido asignado como mujer al nacer, pero que posteriormente se identifica como hombre. Se trata de términos utilizados para describir a esta persona antes de someterse a una operación quirúrgica o de obtener un certificado de reconocimiento de género (véase más abajo), ya que después de cualquiera de estos acontecimientos, normalmente se referirían a sí mismos como mujer u hombre, respectivamente.

Las definiciones están evolucionando, pueden variar según los usuarios y pueden causar cierta confusión.

Legalidades

En el Reino Unido, la Ley de Reconocimiento de Género de 2004 permite a las personas transexuales cambiar su sexo legal. En el Reino Unido, las personas pueden solicitar un Certificado de Reconocimiento de Género al Panel de Reconocimiento de Género. Las personas que solicitan este proceso tienen que demostrar que han tenido un diagnóstico de incongruencia de género y que han vivido en el rol de género cambiado durante al menos dos años. Una vez expedido el Certificado de Regulación de Género, esa persona debe ser identificada como hombre o mujer y no como "hombre trans" o "mujer trans".

Una vez que una persona ha cambiado su nombre y su dirección (por ejemplo, Sr., Sra., Srta., etc.), sus expedientes del SNS deben modificarse en consecuencia. No debería ser necesario un certificado formal para que este cambio se vea afectado.

Ha habido revisiones de la Ley de Reconocimiento de Género en 2018 y 2020 que con un movimiento para racionalizarlo y desmedicalizarlo.⁴

La Ley de Igualdad de 2010 protege a todas las personas contra la discriminación. Esto incluye el género o el cambio de sexo junto con otras características como la edad, la discapacidad, la raza y la religión.

¿Es frecuente la disforia de género / incongruencia de género? (Epidemiología)

Las cifras de prevalencia varían y dependen de la metodología de los estudios que intentan establecer datos.

Una encuesta realizada por la Comisión de Igualdad y Derechos Humanos en 2012 a 10.000 personas reveló que el 1% presentaba algún grado de variación de género. Esta encuesta se llevó a cabo en parte para investigar las formas y la redacción más apropiadas para recopilar datos, y no puede considerarse necesariamente representativa de la población en su conjunto.

Una publicación de la Gender Identity Research and Education Society (GIRES) de 2011, financiada por el Ministerio del Interior, estima que la prevalencia está aumentando.⁵ Su informe original había estimado la prevalencia en el Reino Unido en 2007 en 20 de cada 100.000 personas que habían buscado ayuda médica para la variación de género. Esto representaba 10.000 personas, de las cuales 6.000 se habían sometido a una transición de género. De ellas, el 80% eran varones asignados al nacer que decidieron convertirse en mujeres, aunque se observa que este porcentaje está disminuyendo. En 2010, 12.500 personas habían recibido tratamiento. Se calcula que el número de personas que se presentan a tratamiento se duplica cada 6,5 años. La edad media de las personas que acuden a recibir tratamiento era de 42 años, pero está disminuyendo significativamente. Según el informe GIRES, en 2010 se derivaban unos 100 niños y adolescentes al año al único servicio especializado en identidad de género para esta edad del Reino Unido. Sin embargo, se dice que el número de derivaciones para este grupo de edad ha aumentado un 32% al año en los últimos años y, antes de su cierre, el Servicio de Identidad de Género del Tavistock recibió más de 2.700 derivaciones en 2019/20.⁶

¿Cuáles son las causas de la disforia de género? (Etiología)

Es probable que haya un equilibrio de factores genéticos, hormonales y ambientales implicados en la disforia de género, pero la causa es esencialmente desconocida. Los estudios sobre gemelos indican que los factores genéticos desempeñan al menos cierto papel.

Síntomas de disforia de género (presentación)

Las personas pueden acudir al médico de cabecera en distintas fases. Puede que lleven algún tiempo viviendo como personas trans y quieran ayuda para acceder a un tratamiento médico o quirúrgico. Pueden presentar los síntomas del estrés asociado a la represión de los sentimientos, o a la falta de aceptación/comprensión mostrada por amigos y familiares. La depresión, las autolesiones y el suicidio pueden ser más frecuentes en las personas transexuales.⁷

Esta persona necesitará que su médico de cabecera tenga una actitud comprensiva, no prejuiciosa, confidencial y de apoyo, en consonancia con las obligaciones establecidas en la guía de buenas prácticas médicas del GMC.⁸ El papel del médico de cabecera es importante a la hora de acceder a un servicio especializado y de proporcionar apoyo continuo, y posiblemente tratamiento endocrino y seguimiento cuando la persona haya sido evaluada por un experto y existan buenos acuerdos de atención compartida.

Algunas de las cuestiones que convendría estudiar son las siguientes:

• La cronología de la cuestión de la identidad de género y cualquier cambio a lo largo del tiempo.

• El efecto en las relaciones, el trabajo, la familia y la vida social.

• Efectos sobre la salud y el bienestar. Síntomas de depresión asociada.

• Ambiciones y planes de futuro.

• Cualquier medida adoptada para vivir en el género identificado: travestismo, medicación hormonal, cambios de apariencia. Pregunte específicamente si ha habido automedicación, ya que puede haber riesgos al tomar medicamentos sin la supervisión o el asesoramiento médico adecuados.

• Sexualidad y relaciones.

• Percepciones y reacciones de los demás, actitudes de las personas significativas.

• Sentimientos hacia las características propias de cada sexo, como los genitales, los pechos y el vello corporal.

• Red de apoyo.

• Miedos.

Sin embargo, la presentación será diferente en cada individuo y es conveniente que la mayoría de estas cuestiones se exploren en servicios secundarios o terciarios y no en atención primaria.

Los niños que presentan incongruencia de género pueden:

• Prefieren vestirse con ropa que suele llevar el sexo opuesto (aunque esto también es normal en muchos niños que no presentan incongruencia de género).

• Preferir el tipo de juego que suele gustar más al sexo opuesto (aunque esto también es normal en muchos niños que no presentan incongruencia de género).

• Tener más amigos del sexo opuesto (aunque esto también es normal en muchos niños que no tienen incongruencia de género).

• Declarar que son de un género opuesto al que se les asignó al nacer.

• Expresan el deseo de deshacerse de sus genitales y encuentran angustiosos los cambios puberales.

• Han sufrido acoso escolar.

• A veces persiste al entrar en la adolescencia, o puede remitir, pasando a veces a la homosexualidad o la bisexualidad. - Los estudios sugieren que entre el 6 y el 23% presentan incongruencia de género que persiste en la edad adulta.

Remisión^{9 10}

Antes de la derivación, normalmente se espera que el médico de cabecera:

• Haz un historial detallado.

• Evaluar si se está automedicando y, en caso afirmativo, advertir sobre los posibles efectos secundarios o daños.

• Evaluar la salud mental. Considere una derivación psiquiátrica concurrente si es probable que la espera para una clínica de identidad de género sea larga y existen problemas de salud mental significativos.

• Proporcionar información sobre grupos de apoyo como tranzwiki.¹¹

Remisión de adultos

Lo ideal es una derivación rápida a servicios especializados en género. En el Reino Unido existen varios servicios especializados privados y del SNS, pero los tiempos de espera son muy largos y van en aumento. Los médicos de cabecera pueden derivar directamente a una clínica de identidad de género (GIC) en la mayor parte del Reino Unido. En Inglaterra, no es necesaria la aprobación previa del grupo clínico responsable (CCG). Los servicios especializados en género están formados por un equipo multidisciplinar, que puede incluir psiquiatras, psicólogos, psicoterapeutas, asesores, cirujanos de diversas especialidades, endocrinólogos, logopedas, dermatólogos, terapeutas ocupacionales, enfermeros y trabajadores sociales.

Las directrices difieren a la hora de aconsejar a los médicos de cabecera sobre la prescripción de medicamentos puente mientras se espera la cita con el GIC. Las directrices del Real Colegio de Psiquiatras (RCPsych) aconsejan que los médicos de cabecera consideren la prescripción de tratamientos hormonales "puente" para aliviar la angustia, pero la Asociación Británica de Especialistas en Identidad de Género lo desaconseja, señalando que es poco probable que los médicos de cabecera tengan la confianza necesaria para prescribir y que es difícil que un GIC pueda aconsejar antes de haber visto a la persona. El GMC aconseja que en circunstancias ocasionales puede considerarse, como cuando la persona ya se está automedicando y la participación del médico de cabecera puede proteger de efectos secundarios perjudiciales o del riesgo de enfermedad mental grave.¹² Sin embargo, es importante que los médicos de cabecera no prescriban fuera de sus competencias: el tratamiento farmacológico de la incongruencia y la disforia de género estaría fuera de las competencias de la mayoría de los médicos de cabecera. La mayoría de los médicos de cabecera no ofrecen tratamientos hormonales puente. En estas situaciones, se espera que el médico de cabecera evalúe los riesgos y posiblemente organice análisis de sangre y reciba asesoramiento de un GIC.¹²

Tras la evaluación y el tratamiento de un GIC, es posible que se pida a los médicos de cabecera que asuman la prescripción y el seguimiento de la medicación hormonal a largo plazo. Para ello será necesario establecer rigurosos acuerdos de atención compartida a nivel local. Normalmente, los médicos de cabecera sólo compartirán la asistencia con los proveedores del SNS.

Derivación de niños y adolescentes

Se plantearon importantes preocupaciones sobre los niños derivados al GIC de Tavistock, que se cerró en 2022 debido a estas preocupaciones y a un proceso judicial. Se han creado dos nuevos centros, uno en Maudesley y otro en el norte de Inglaterra. Los tiempos de espera en 2023 eran significativos y seguían aumentando.¹⁰

Tratamiento y gestión de la disforia de género^{1 13}

En el Reino Unido, las directrices de buenas prácticas para la evaluación y el tratamiento de la disforia de género están establecidas por el RCPsych, y respaldadas por un gran número de organizaciones implicadas en la gestión. Estas directrices se basan en las normas de atención establecidas por el WPATH.

Tenga en cuenta que es importante dirigirse a los usuarios de los servicios de género como ellos desearían que se dirigieran a ellos. Pregúnteles cuál prefieren, discretamente, lo antes posible. Los errores de género pueden causar ofensa y angustia.

La gestión es multidisciplinar y puede implicar varios de los siguientes aspectos:

• Apoyo psicoterapéutico.

• Tratamiento endocrino - ver más abajo para detalles específicos.

• Cirugía. Normalmente se requieren de 12 a 18 meses de terapia endocrina antes de la intervención quirúrgica. Los tratamientos quirúrgicos incluyen:

  • Cirugía torácica: aumento de pecho o mastectomía.

  • Cirugía genital - para los que se convierten en varones: vaginectomía, histerectomía, salpingooforectomía, faloplastia, metoidioplastia, prótesis testicular, escrotoplastia.

  • Cirugía genital - para las que se convierten en mujeres: penectomía, orquidectomía, vaginoplastia, cliteroplastia, labioplastia.

  • Cirugía facial, en particular cirugía de feminización.

  • Cirugía vocal: para cambiar el tono de voz.

• Logopedia: ayuda para desarrollar la voz y las habilidades de comunicación adecuadas al género.

• Tratamientos capilares: trasplante capilar, depilación, postizos, etc.

• Exploración de las implicaciones del tratamiento para la fertilidad y el almacenamiento de gametos.

Tratamiento endocrino

Como con cualquier tratamiento hormonal, deben evaluarse los factores de riesgo y explicarse los riesgos y beneficios antes del tratamiento. Es necesario un seguimiento inicial y continuo. Una vez iniciado, el tratamiento suele ser de por vida. Algunos tratamientos hormonales se interrumpen cuatro semanas antes de la cirugía de género y se reinician cuatro semanas después. El tratamiento endocrino debe iniciarlo y supervisarlo un especialista en este campo. Sin embargo, a veces los médicos de cabecera pueden participar en la prescripción y el seguimiento continuos cuando los prescriben los servicios del SNS y, por lo tanto, deben estar familiarizados con los riesgos, las contraindicaciones, etc., de los preparados individuales.¹²

En el caso de las mujeres trans, o de las mujeres tras una intervención quirúrgica de cambio genital, el objetivo es suprimir los andrógenos y proporcionar una terapia estrogénica. Tradicionalmente se han utilizado el acetato de ciproterona o la espironolactona, pero como se han asociado a riesgos y efectos secundarios, cada vez se utilizan más las inyecciones de depósito de análogos de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH). Entre ellos se encuentran la goserelina y la leuprorelina. Las dosis típicas serían de 3,6 mg de goserelina cada cuatro semanas, o 10,8 mg cada tres meses. Esto se interrumpiría si se extirparan quirúrgicamente las gónadas. Los suplementos de estrógenos pueden administrarse por vía oral (1-6 mg al día) o subcutánea (parches de 50-150 microgramos cada tres días o en gel), con una dosis óptima que se consigue mediante la monitorización de los niveles plasmáticos. También deben controlarse los lípidos, la función hepática y la presión arterial. Deben tenerse en cuenta las contraindicaciones y precauciones para el uso de estrógenos (enfermedad tromboembólica, migraña, enfermedad cerebrovascular, enfermedad coronaria, etc.).

Para los hombres trans, o los hombres después de la cirugía de cambio genital, el objetivo es suprimir los estrógenos y proporcionar terapia de testosterona. Los análogos de la GnRH de acción prolongada, como los mencionados anteriormente, se utilizan para suprimir la función ovárica, y se interrumpen si se extirpan los ovarios. El reemplazo de testosterona puede administrarse en forma de inyecciones depo (p. ej., Nebido® 1 g cada tres meses, o Sustenon® 250 mg cada 2-3 semanas) o mediante gel transdérmico (5 g al día). Deben tenerse en cuenta las contraindicaciones y precauciones (p. ej., cáncer de mama, cáncer uterino, enfermedad hepática grave). Deben controlarse los niveles de hemoglobina y hematocrito, ya que puede producirse policitemia.

Los tratamientos hormonales en personas transexuales se consideran relativamente seguros y, aunque la mortalidad es mayor que en la población general, no se cree que esté relacionada con el tratamiento hormonal.¹⁴

Cribado sistemático en la población transexual⁷

Debido a la logística actual, es posible que la población transexual no se someta a los cribados rutinarios o reciba citas para pruebas de cribado inadecuadas. El programa de cribado cervical del NHS, por ejemplo, no puede volver a citar a varones. A un hombre trans que todavía tenga cuello uterino se le debe ofrecer un cribado rutinario del cuello uterino, y la consulta del médico de cabecera tendrá que informar a los servicios de citología de que la muestra necesita ser comprobada.

Las mujeres transexuales no necesitan someterse a un cribado mamario, ya que su riesgo de cáncer de mama es muy bajo. Sin embargo, en el cribado sistemático del aneurisma aórtico no se detectarían, pero debería ofrecérseles la posibilidad de someterse a él.

La consulta del médico de cabecera debe participar en el establecimiento de recordatorios individualizados para realizar los cribados adecuados y alertar a los servicios pertinentes.

Niños y adolescentes

La atención multidisciplinar es crucial. . La psicoterapia, el asesoramiento y la terapia familiar son aspectos integrales. La opción de aplazar la pubertad con el uso de análogos de la GnRH se ha venido utilizando cada vez más para dar más tiempo a la persona a sentirse cómoda con su identidad de género antes de emprender cualquier tratamiento irreversible, pero ahora es más controvertida. La incongruencia de género en los niños no persiste necesariamente en la edad adulta; de hecho, los estudios sugieren que sólo lo hace en un 6-23%. Si la incongruencia de género¹⁵ Si la incongruencia de género persiste, puede considerarse el tratamiento hormonal a partir de los 16 años. En ese caso, la transición sin fisuras a los servicios de atención para adultos a los 18 años debería ser la norma.

Pronóstico¹

Los resultados de los diversos tratamientos utilizados han sido difíciles de establecer, pero en general se consideran buenos y siguen mejorando. En general, las evaluaciones de los resultados de la cirugía genital muestran beneficios para el bienestar, el resultado estético y la función sexual.^{16 17} También se ha demostrado que los resultados del tratamiento hormonal mejoran el bienestar y la calidad de vida.¹⁸ Pocos refieren arrepentimiento tras el tratamiento; estudios recientes sugieren que éste se sitúa entre el 1 y el 2%, aunque algunos estudios muestran tasas mucho más elevadas.¹⁵

Los estudios han notificado tasas de mortalidad más elevadas en personas transexuales, así como tasas más altas de suicidio y morbilidad psiquiátrica.^{19 20} Estas tasas son más elevadas independientemente de que se haya realizado o no cirugía relacionada con el género. En su mayoría, la mortalidad no estaba relacionada con el tratamiento hormonal, aunque los tratados con estrógenos pueden tener una mortalidad ligeramente superior relacionada con causas cardiovasculares.

Las complicaciones quirúrgicas pueden incluir necrosis, fístulas, estenosis, problemas urinarios, anorgasmia y mal resultado estético.

Los efectos secundarios del tratamiento hormonal pueden ser un problema; es necesario minimizar los riesgos mediante un seguimiento de por vida.

El VIH afecta de forma desproporcionada a las mujeres trans, con una prevalencia estimada del 19% en esta población en todo el mundo.²¹

El apoyo entre iguales y el apoyo familiar favorecen los buenos resultados.