Diagnóstico dual

¿Qué es el diagnóstico dual?

Diagnóstico dual es el término utilizado para describir a los pacientes que padecen a la vez una enfermedad mental grave y un consumo problemático de drogas y/o alcohol. El término se originó en EE.UU. en la década de 1980 y se ha adoptado en el Reino Unido más recientemente. También puede describirse como trastornos concurrentes y se ha ampliado para incluir cualquier comportamiento adictivo.¹ La naturaleza de la relación entre ambos trastornos está bien establecida y puede estar relacionada con la genética.²

• Una enfermedad psiquiátrica primaria puede precipitar o conducir al consumo de sustancias.³ Los pacientes pueden sentirse ansiosos, solos, aburridos, tener dificultades para dormir o querer "bloquear" los síntomas o los efectos secundarios de la medicación.

• El abuso de sustancias puede empeorar o alterar el curso de una enfermedad psiquiátrica.

• La intoxicación y/o la dependencia de sustancias pueden provocar síntomas psicológicos.

• El abuso de sustancias y/o la abstinencia pueden provocar síntomas o enfermedades psiquiátricas. Puede actuar como desencadenante en las personas predispuestas.⁴

La importancia del diagnóstico

Las personas con diagnóstico dual tienen necesidades complejas relacionadas con factores de estrés o circunstancias sanitarias, sociales, económicas y emocionales que a menudo pueden verse agravadas por su consumo de sustancias.⁵ Los esfuerzos para proporcionar apoyo a las personas con diagnóstico dual suponen un gran reto.

En 2009, el Departamento de Sanidad y el Ministerio de Justicia publicaron orientaciones sobre la gestión de la doble diagnosis en las prisiones, que seguirán vigentes en 2023.⁶

Los principios de la gestión del diagnóstico dual se recogen en las directrices de 2016 del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) y se desarrollan en los manuales de atención de otros organismos. Turning Point (la principal organización de atención social del Reino Unido) ha elaborado una guía de buenas prácticas para los profesionales que trabajan con personas con problemas de consumo de sustancias y de salud mental.⁷ Su objetivo es ayudar a los profesionales a planificar, organizar y prestar servicios a personas con diagnóstico dual. Contiene estudios de casos de servicios que trabajan con personas con diagnóstico dual en diversos entornos y localidades, y ofrece ayuda práctica a quienes desean establecer servicios de diagnóstico dual.

Se trata de un ámbito asistencial complejo en el que intervienen diversos aspectos:

• Reducción de daños: consumo supervisado, intercambio de agujas, atención a necesidades sanitarias más amplias (por ejemplo, hepatitis y exposición al VIH).

• Estabilización del consumo: establecimiento de programas de tratamiento (desintoxicación, prescripción sustitutiva, asesoramiento y tratamientos psicológicos).

• Educación: mejorar la concienciación sobre los comportamientos de riesgo, explicar cómo encontrar apoyo.

• Abordar las necesidades de atención social, incluidos los posibles desencadenantes del consumo de sustancias.

• Tratamiento de los problemas de salud mental: tratamiento farmacológico, terapia psicosocial, terapias complementarias.

El papel de la atención primaria (primer contacto)

Identificar y proporcionar apoyo a las personas con enfermedades mentales graves coexistentes y abuso de sustancias y satisfacer sus necesidades inmediatas, dondequiera que se presenten:⁵

• Atención a las necesidades múltiples (incluidos los problemas de salud física, la falta de vivienda o la vivienda inestable).

• Recuerda que puede resultarles difícil acceder a los servicios porque están estigmatizados.

• Recuerde que pueden tener diversas afecciones físicas crónicas y que su enfermedad puede provocarles una recaída o afectar a estas afecciones.

• Proporcionar apoyo para acceder a otros servicios en caso necesario, como vivienda o prestaciones.

• No olvide tener en cuenta las necesidades de protección de este grupo.

• Remitir a los servicios de salud mental de atención secundaria y hacer un seguimiento; asegurarse de que asumen la dirección de la evaluación y la planificación de los cuidados.

Tenga en cuenta que las dificultades de comunicación pueden suponer un obstáculo a la hora de implicar con éxito a estas personas.⁸

Principios de la atención secundaria

• No excluir a las personas de la asistencia por sus necesidades de abuso de sustancias.

• Llevar a cabo una evaluación completa de las necesidades físicas, mentales y de abuso de sustancias de la persona.

• Proporcionar un coordinador de cuidados que actuará como punto de contacto para la persona y sus familiares o cuidadores.

• Desarrollar un plan de cuidados en colaboración con la persona y compartirlo con la familia/cuidadores.

• Enlazar con otros servicios para abordar las demás necesidades.

• Organizar revisiones anuales multiinstitucionales y multidisciplinares para evaluar las necesidades y los progresos.

La magnitud del problema

Puede ser difícil obtener estimaciones precisas de la prevalencia, porque los estudios han utilizado diferentes criterios diagnósticos y la terminología cambia con frecuencia.⁹

El estudio de 2002 Comorbidity of Substance Misuse and Mental Illness Collaborative (COSMIC) concluyó que:¹⁰

• El 75% de la clientela de los servicios de drogas y el 85% de la clientela de los servicios de alcohol tenían problemas de salud mental.

• El 44% de los usuarios de servicios de salud mental consumieron drogas o alcohol a niveles peligrosos o nocivos el año anterior.

Las revisiones de la depresión mayor concurrente y el consumo de sustancias encontraron prevalencias entre el 12-80%.¹¹

Una revisión sistemática y metanálisis de 2021 sobre la salud de las personas con problemas concurrentes de abuso de sustancias y salud mental reveló que, de los 444 artículos incluidos, el 31% de los datos incluía penas de prisión y consumo de sustancias, y el 27%, consumo de sustancias y enfermedad mental grave.¹² Estos grupos suelen ser objeto de desigualdades sanitarias y prácticas excluyentes, y sufren un aumento de la mortalidad por todas las causas.

Existe una alta prevalencia de diagnóstico dual entre los reclusos, con estudios que citan una prevalencia entre el 18-56%.¹³

La Cohorte Europea de Esquizofrenia descubrió que la tasa de personas con esquizofrenia dependientes del alcohol u otras sustancias psicoactivas a lo largo de su vida era más alta en el Reino Unido (35%) y considerablemente más baja en Alemania (21%) y Francia (19%).¹⁴

Un estudio sobre el abuso de sustancias comórbido en la psicosis concluyó que las tasas variaban en función de los servicios, las zonas geográficas y el origen étnico. Se notificaron tasas de entre el 20% y el 37% en los centros de salud mental, mientras que las cifras en los centros de adicciones eran menos claras (6-15%). Eran especialmente elevadas en los entornos de hospitalización y equipos de crisis (38-50%) y en los entornos forenses. Las tasas más elevadas se registraron en los centros urbanos.¹⁵

Diagnóstico diferencial

Los síntomas del abuso de drogas o alcohol pueden ser muy similares a los de una enfermedad mental, y viceversa, y con frecuencia coexisten.¹⁶ Esto puede dificultar un diagnóstico dual seguro. A la hora de diferenciar entre un trastorno psicótico primario y un trastorno inducido por sustancias, hay que tener en cuenta:

• ¿Precedió la psicosis al inicio del abuso de sustancias?

• ¿Persiste la psicosis durante más de un mes tras una abstinencia aguda o una intoxicación grave?

• ¿Los síntomas psicóticos son coherentes con la sustancia consumida?

• ¿Hay antecedentes de síntomas psicóticos durante los periodos de abstinencia?

• ¿Hay antecedentes personales o familiares de un trastorno psicótico no inducido por sustancias?

Entre las sustancias que inducen síntomas psicóticos derivados del abuso de sustancias se incluyen:

• Cannabis: la intoxicación puede inducir un trastorno psicótico transitorio y autolimitado caracterizado por alucinaciones y agitación.

• Psicoestimulantes como las amfetaminas: cuando se utilizan durante periodos prolongados pueden producir un cuadro psicótico similar a la esquizofrenia.

• Alucinógenos: la psicosis inducida por ellos suele ser transitoria, pero puede persistir con un consumo sostenido.

• Alcohol - consumo excesivo: se asocia a celos mórbidos y alucinaciones alcohólicas. La abstinencia del alcohol también puede provocar síntomas psicóticos.

Complicaciones de un diagnóstico dual

El diagnóstico dual se asocia con:¹⁷

• Empeoramiento de los síntomas psiquiátricos.

• Reingresos más frecuentes o estancias hospitalarias más prolongadas.

• Mala salud física.¹⁸

• Mala adherencia a la medicación.¹⁹

• Personas sin hogar y pobreza.

• Mayor riesgo de infección por VIH.

• Mal resultado social (incluido el impacto en la familia, la educación, los cuidadores y el empleo).

• Una historia personal de abusos sexuales.

• Presiones financieras.

• Mayor riesgo de violencia y contacto con el sistema de justicia penal.²⁰

• Mayor riesgo de autolesión o suicidio.¹⁹

• Aislamiento y retraimiento social.

• Riesgo de servicio penitenciario.

• Mayor mortalidad por todas las causas.¹²

El futuro

Veinte años después, la situación no parece haber mejorado. Las desigualdades sanitarias han empeorado para muchos. Organizaciones como Turning Point se proponen prestar una atención integrada e innovadora en las comunidades, especializándose en el abuso de sustancias, la salud mental, las dificultades de aprendizaje, los servicios de empleo, la justicia penal, la atención primaria y la salud pública. Trabajan con comisarios, médicos de cabecera, médicos clínicos y comunidades para ayudar a comprender las necesidades de las personas que necesitan ayuda, tratando de encontrar nuevas formas de implicar incluso a las personas más difíciles de alcanzar.