Premedicación

¿Qué es la premedicación?

La premedicación es la administración de medicamentos antes de un tratamiento o procedimiento. Se usa más comúnmente antes de la anestesia para cirugía, pero también puede usarse antes de la quimioterapia.

Este artículo trata sobre el uso de la premedicación para preparar al paciente para la anestesia y ayudar a proporcionar condiciones óptimas para la cirugía. Las necesidades específicas dependerán del paciente y del procedimiento. Los propósitos pueden incluir:¹

• Reducción de la ansiedad y el dolor.

• Promoción de la amnesia.

• Reducción de las secreciones.

• Reduction of volume and pH of gastric contents (to avoid síndrome de Mendelson).

• Reducción de las náuseas y vómitos postoperatorios.

• Mejorando los efectos hipnóticos de la anestesia general.

• Reducción de los reflejos vagales ante la intubación.

• Specific indications - eg, prevention of endocarditis infecciosa with antibiotics.

La premedicación se administra tradicionalmente por vía intramuscular, pero la vía oral es preferida para niños y personas con trastornos de la coagulación. La premedicación generalmente se administra entre 20 minutos y tres horas antes de la operación. Las cremas anestésicas tópicas (por ejemplo, EMLA®) se prescriben con frecuencia para niños antes de la canalización.

La práctica de la premedicación ha cambiado en las últimas décadas. El uso de fármacos sedantes fuertes (por ejemplo, morfina e hioscina) para facilitar una inducción suave y reducir la salivación ha sido abandonado con la llegada de los agentes anestésicos intravenosos e inhalatorios modernos, que tienen muchos menos efectos secundarios y un inicio de acción más rápido.² Other factors that have reduced the use of a sedative premedication include:

• Incremento en el uso de cirugías ambulatorias.

• Admisiones en el mismo día - los pacientes a menudo no obtienen una cama confirmada hasta justo antes de la cirugía.

• Cambios en la lista de cirugías, dificultando la programación de la administración de medicamentos.

La elección del(los) medicamento(s) utilizado(s) para la premedicación depende del procedimiento, el paciente y la técnica anestésica. Algunos pacientes prefieren no recibir premedicación y los beneficios potenciales pueden verse superados por los posibles problemas (excepto en indicaciones específicas), especialmente en cirugías ambulatorias. Una revisión de Cochrane no encontró evidencia de diferencia en el tiempo de alta hospitalaria después de cirugías diurnas en adultos que recibieron premedicación ansiolítica.³

• Es fundamental una discusión cuidadosa sobre las preocupaciones del paciente, incluyendo la evaluación preoperatoria.

• Benzodiazepinas are the usual agents used as they provide anterograde amnesia, relief of anxiety and light sedation.⁴ If given orally 1-2 hours before surgery they have only a small effect on cardiorespiratory function but large doses can interfere with the speed and quality of recovery. In day-care cases, short-acting benzodiazepines (eg, temazepam) are often preferred. Temazepam is given orally. Lorazepam is longer acting and effective for amnesia. Midazolam is also commonly used, although recent studies suggest minimal effect (compared to placebo) in elderly patients.⁵ Diazepam use is not recommended for premedication in children.

• Clonidina (no autorizada) también se usa cada vez más para sedación, por vía oral o intravenosa.

• La dexmedetomidina también se utiliza como sedante con propiedades ansiolíticas y analgésicas, y la clonidina y la dexmedetomidina se consideran alternativas efectivas a las benzodiazepinas, especialmente en niños.⁶

• Aliviar la ansiedad y la sedación también puede lograrse mediante opioides como la morfina, la pethidina y el fentanilo.

Los analgésicos administrados de manera preventiva reducen la dosis necesaria del agente anestésico y mejoran la comodidad del paciente en el período postoperatorio inmediato. Las opciones utilizadas incluyen opioides, paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y gabapentina.⁷

• Los AINEs se utilizan comúnmente, especialmente en cirugías ambulatorias, a menos que existan contraindicaciones.

• Los opioides suelen ser los agentes de elección en presencia de dolor agudo severo. En ausencia de dolor, algunas personas pueden experimentar disforia intensa. Los opioides también causan sedación variable y depresión cardiorrespiratoria. Todos los opioides pueden causar náuseas y vómitos, y esto puede superar cualquier efecto beneficioso. Los opioides también pueden precipitar broncoespasmo o anafilaxia.

• Se ha demostrado que la clonidina administrada como premedicación reduce el dolor postoperatorio en niños.⁸

• Relevant pre-emptive pain relief naturally depends on the nature of the procedure as well as factors relating to the individual patient.
  

Estos pueden usarse para secar las secreciones en la boca y las vías respiratorias, y para ayudar a reducir la bradicardia y la hipotensión mediadas por el vago. Son necesarios con menos frecuencia que en el pasado.

• La hioscina tiene propiedades sedantes, amnésicas y anti-salivales fuertes. Es un antiemético moderadamente efectivo y potencia los opioides. Por lo tanto, la atropina o la hioscina intramuscular a menudo se recetan junto con un opioide.

• La hioscina es el agente más potente disponible, con la ventaja adicional de la amnesia y la sedación. Sin embargo, puede causar confusión perioperatoria significativa en pacientes ancianos.

• Antisialogógicos (por ejemplo, glicopirrolato por vía intramuscular o intravenosa) rara vez son necesarios, pero pueden estar indicados para intubación con fibra óptica despierto o antes de la anestesia con ketamina.² Anti-sialogogues may cause unpleasant dry mouth.

• Los antieméticos se utilizan para reducir los efectos eméticos de los agentes anestésicos (antihistamínicos, butyofenonas, hioscina) o para mejorar el vaciamiento gástrico (metoclopramida).

• Las personas con riesgo de regurgitación del contenido gástrico o que se someten a procedimientos con una alta incidencia de náuseas y vómitos deben recibir agentes para reducir la acidez gástrica. No se recomienda el uso rutinario de antieméticos y agentes para reducir la acidez en aquellos que no están en riesgo.⁹

• Se puede usar un antagonista de los receptores H2 de 1 a 2 horas antes de la operación y/o antiácidos no particulados orales como citrato de sodio 15-30 minutos antes de la inducción.

El objetivo principal de la premedicación en niños es la ansiolisis, que ayuda a facilitar la separación de sus padres y la inducción de la anestesia.¹⁰ Other effects that may be achieved by premedication (just like adults) include lower probability of aspiration, lower total anaesthetic requirements, amnesia, prevention of physiological stress, reduction of vagal responses to intubation, decreased salivation and secretions, antiemesis and analgesia.

All medications used have the potential to produce sedation and respiratory depression and should always be administered with caution under supervision and close monitoring. The means to administer supplemental oxygen, ventilation support and resuscitation should be readily available.