Premedicación

¿Qué es la premedicación?

La premedicación es la administración de medicamentos antes de un tratamiento o procedimiento. Se utiliza con mayor frecuencia antes de la anestesia para una cirugía, pero también puede utilizarse antes de la quimioterapia.

Este artículo se refiere al uso de la premedicación para preparar al paciente para la anestesia y ayudar a proporcionar las condiciones óptimas para la cirugía. Las necesidades específicas dependerán de cada paciente y procedimiento. Los objetivos pueden incluir:¹

• Reducción de la ansiedad y el dolor.

• Promoción de la amnesia.

• Reducción de las secreciones.

• Reducción del volumen y del pH del contenido gástrico (para evitar el síndrome de Mendelson).

• Reducción de las náuseas y los vómitos postoperatorios.

• Potenciar los efectos hipnóticos de la anestesia general.

• Reducción de los reflejos vagales a la intubación.

• Indicaciones específicas: por ejemplo, prevención de la endocarditis infecciosa con antibióticos.

La premedicación se administra tradicionalmente por vía intramuscular, pero se prefiere la vía oral para los niños y las personas con trastornos hemorrágicos. La premedicación se administra normalmente entre 20 minutos y tres horas antes de la operación. A menudo se recetan cremas anestésicas tópicas (por ejemplo, EMLA®) a los niños antes de la canulación.

La práctica de la premedicación ha cambiado en las últimas décadas. El uso de fármacos fuertemente sedantes (por ejemplo, morfina e hioscina) para facilitar la inducción y reducir la salivación se ha abandonado con la llegada de los modernos agentes anestésicos intravenosos e inhalatorios, que tienen muchos menos efectos secundarios y un inicio de acción más rápido.² Otros factores que han reducido el uso de la premedicación sedante son:

• Aumento del uso de la cirugía ambulatoria.

• Ingresos en el mismo día: a menudo, los pacientes no obtienen una cama confirmada hasta justo antes de la cirugía.

• Cambios en la lista de cirugías, lo que dificulta el momento de administración de la medicación.

La elección del fármaco o fármacos utilizados para la premedicación depende del procedimiento, el paciente y la técnica anestésica. Algunos pacientes prefieren no recibir premedicación y los posibles beneficios pueden verse superados por los posibles problemas (excepto en indicaciones específicas), especialmente en la cirugía ambulatoria. Una revisión Cochrane no encontró pruebas de que hubiera diferencias en el tiempo de alta hospitalaria tras una cirugía ambulatoria en adultos en los pacientes que recibieron premedicación ansiolítica.³

Ansiedad, amnesia y sedación¹

• Es esencial discutir detenidamente las preocupaciones del paciente, incluso durante la evaluación preoperatoria.

• Las benzodiazepinas son los agentes que se utilizan habitualmente, ya que provocan amnesia anterógrada, alivian la ansiedad y producen una sedación ligera.⁴ Si se administran por vía oral entre 1 y 2 horas antes de la cirugía, solo tienen un efecto leve sobre la función cardiorrespiratoria, pero las dosis elevadas pueden interferir en la velocidad y la calidad de la recuperación. En los casos de atención diurna, a menudo se prefieren las benzodiazepinas de acción corta (por ejemplo, el temazepam). El temazepam se administra por vía oral. El lorazepam tiene una acción más prolongada y es eficaz para la amnesia. El midazolam también se utiliza habitualmente, aunque estudios recientes sugieren que tiene un efecto mínimo (en comparación con el placebo) en pacientes de edad avanzada.⁵ No se recomienda el uso de diazepam como premedicación en niños.

• La clonidina (sin licencia) también se utiliza cada vez más para la sedación, por vía oral o intravenosa.

• La dexmedetomidina también se utiliza como sedante con propiedades ansiolíticas y analgésicas, y la clonidina y la dexmedetomidina se consideran alternativas eficaces a las benzodiazepinas, especialmente en niños.⁶

• El alivio de la ansiedad y la sedación también pueden lograrse con opioides como la morfina, la petidina y el fentanilo.

Analgesia

Los fármacos analgésicos administrados de forma preventiva reducen la dosis necesaria de agente anestésico y mejoran el confort del paciente en el periodo postoperatorio inmediato. Las opciones utilizadas incluyen opioides, paracetamol, fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y gabapentina.⁷

• Los AINE se utilizan habitualmente, especialmente en la cirugía ambulatoria, salvo que existan contraindicaciones.

• Los opioides suelen ser los agentes de elección en presencia de dolor agudo intenso. En ausencia de dolor, algunas personas pueden experimentar una disforia intensa. Los opioides también causan sedación variable y depresión cardiorrespiratoria. Todos los opioides pueden causar náuseas y vómitos, lo que puede contrarrestar cualquier efecto beneficioso. Los opioides también pueden precipitar broncoespasmos o anafilaxia.

• Se ha demostrado que la clonidina administrada como premedicación reduce el dolor postoperatorio en los niños.⁸

• El alivio preventivo adecuado del dolor depende, naturalmente, de la naturaleza del procedimiento, así como de factores relacionados con cada paciente.
  

Antimuscarínicos¹

Se pueden utilizar para secar las secreciones de la boca y las vías respiratorias, y para ayudar a reducir la bradicardia y la hipotensión mediadas por el nervio vago. Se requieren con menos frecuencia que en el pasado.

• La hioscina tiene fuertes propiedades sedantes, amnésicas y antisalivales. Es un antiemético moderadamente eficaz y potencia los opioides. Por lo tanto, la atropina o la hioscina intramusculares se prescriben a menudo junto con un opioide.

• La hioscina es el agente más potente disponible, con la ventaja añadida de provocar amnesia y sedación. Sin embargo, puede causar una confusión perioperatoria significativa en pacientes de edad avanzada.

• Los antisialogogos (por ejemplo, glicopirrolato por vía intramuscular o intravenosa) rara vez son necesarios, pero pueden estar indicados para la intubación con fibra óptica con el paciente despierto o antes de la anestesia con ketamina.² Los antisialogogos pueden causar sequedad bucal desagradable.

Antieméticos y antiácidos¹

• Los antieméticos se utilizan para reducir los efectos eméticos de los agentes anestésicos (antihistamínicos, butirofenonas, hioscina) o para mejorar el vaciamiento gástrico (metoclopramida).

• Las personas con riesgo de regurgitación del contenido gástrico o que se sometan a procedimientos con una alta incidencia de náuseas y vómitos deben recibir agentes para reducir la acidez gástrica. No se recomienda el uso rutinario de antieméticos y agentes para reducir la acidez en personas que no corren riesgo.⁹

• Se puede utilizar un antagonista del receptor H2 entre 1 y 2 horas antes de la operación y/o antiácidos orales no particulados, como citrato de sodio, entre 15 y 30 minutos antes de la inducción.

Pediatría

El objetivo principal de la premedicación en niños es la ansiolisis, que ayuda a facilitar la separación de sus padres y la inducción de la anestesia.¹⁰ Otros efectos que se pueden conseguir con la premedicación (al igual que en los adultos) son una menor probabilidad de aspiración, una menor necesidad de anestesia total, amnesia, prevención del estrés fisiológico, reducción de las respuestas vagales a la intubación, disminución de la salivación y las secreciones, antiemesis y analgesia.

Todos los medicamentos utilizados pueden producir sedación y depresión respiratoria, por lo que siempre deben administrarse con precaución, bajo supervisión y estrecha vigilancia. Se debe disponer de medios para administrar oxígeno suplementario, asistencia respiratoria y reanimación.