Prótesis de cadera

¿Qué es una prótesis de cadera?

La prótesis de cadera (artroplastia de cadera) es la sustitución quirúrgica de toda la articulación de la cadera, o parte de ella, por un dispositivo artificial. Puede permitir una mejora considerable del dolor y la discapacidad del paciente y se ha convertido en una de las innovaciones más exitosas de la medicina moderna.¹

El procedimiento puede ser una artroplastia total de cadera o una hemiartroplastia.

Artroplastia total de cadera

Se sustituyen las superficies articulares del fémur y del acetábulo. Esto puede ser:

• Artroplastia total de cadera convencional: sustitución de la cabeza y el cuello femorales.

• Artroplastia total de cadera de superficie: sustitución de la superficie de la cabeza femoral.

Hemiartroplastia

La hemiartroscopia puede ser:

• Hemiartroplastia unipolar: sustitución de la cabeza y el cuello femorales.

• Hemiartroplastia bipolar: sustitución de la cabeza y el cuello femorales más la adición de un cotilo acetabular que no está unido a la pelvis (es decir, encaja en el cotilo acetabular existente).

• Hemiartroplastia de superficie: sustitución de la superficie de la cabeza femoral.

Se utilizan varios abordajes quirúrgicos de la articulación de la cadera, cada uno con ventajas e inconvenientes diferentes. Los abordajes más utilizados son el anterior directo, el lateral directo y el posterior.²

¿Qué frecuencia tienen las prótesis de cadera? (Epidemiología)

• Durante los 3 años comprendidos entre el 1 de enero de 2019 y el 31 de diciembre de 2021, se realizaron 241.467 procedimientos primarios de cadera por parte de 2.137 cirujanos consultores que trabajan en 419 unidades en Inglaterra, Gales, Irlanda del Norte, la Isla de Man y Guernsey.³

• El porcentaje de artroplastias totales de cadera realizadas en pacientes menores de 60 años aumenta constantemente.⁴

Indicaciones

Artroplastia total de cadera

• Dolor e incapacidad debidos a una artritis degenerativa o inflamatoria de la articulación de la cadera, en la que ha fracasado el tratamiento no quirúrgico y la calidad de vida se ve afectada de forma significativa.¹

• Fractura del fémur proximal.

• Una artroplastia total de cadera de superficie puede considerarse en una persona joven con osteoartritis y buena reserva ósea (la ventaja es que se conserva el cuello femoral, lo que puede ser ventajoso si se necesita una artroplastia convencional posterior).

Hemiartroplastia

Generalmente indicado para pacientes con fractura de cuello femoral que cumplan los siguientes criterios:⁵

• Mala salud general o fragilidad.

• Fractura patológica de cadera.

• Osteoporosis grave.

• Reducción cerrada inadecuada.

• Fractura desplazada de varios días.

• Enfermedad preexistente de la cadera (p. ej., artritis reumatoide, necrosis avascular).

• Enfermedad neurológica.

Algunas consideraciones

• Es esencial asegurarse de que la cadera es el lugar de la patología, ya que el dolor en la cadera puede originarse en otros sitios como la rodilla o la espalda. Sustituir una cadera que no es la causa del dolor no servirá de nada.

• La artroplastia total de cadera no debe realizarse a la ligera en un paciente joven, ya que tiende a desgastar la prótesis debido a una vida más larga y activa. La revisión es mucho más importante que la operación primaria.

• Un cuádriceps adecuado y otros músculos alrededor de la articulación son esenciales para la rehabilitación. Una musculatura deficiente y una enfermedad neurológica alrededor de la articulación pueden ser una contraindicación para la cirugía. El paciente debe ser física y mentalmente capaz de participar en la rehabilitación.

Cuándo derivar a atención secundaria

La mayoría de las personas con artrosis de cadera son atendidas en atención primaria. La cuestión es cuándo derivar a un cirujano ortopédico. (La necesidad de ingreso inmediato de un paciente con fractura de cadera está clara).

La Asociación Británica de Ortopedia sugiere que se elaboren vías de derivación locales en las que se indiquen los criterios de derivación.¹

La derivación puede basarse en un sistema de puntuación explícito desarrollado localmente. En él pueden tenerse en cuenta factores como el grado en que la afección causa dolor, discapacidad, insomnio, pérdida de independencia, incapacidad para realizar actividades normales, reducción de la capacidad funcional o enfermedad psiquiátrica.¹

Cuidados preoperatorios¹

• Debe realizarse una evaluación previa al ingreso en las seis semanas siguientes a la operación en atención secundaria.

• Esto debe incluir la identificación de comorbilidades y las investigaciones preoperatorias rutinarias. No obstante, el médico de cabecera debe realizar un reconocimiento médico general antes de remitir al paciente a la atención secundaria.

• Debe darse al paciente información sobre la operación, incluidos los riesgos y las posibles complicaciones. Debe facilitarse información de apoyo por escrito.

• Debe obtenerse un consentimiento plenamente informado.

• Debe realizarse una planificación provisional del alta.

En marzo de 2022, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) elaboró nuevas declaraciones de normas de calidad sobre la sustitución primaria de cadera, rodilla y hombro. Las declaraciones de calidad relevantes para el reemplazo de cadera en adultos son:⁶

• Los pacientes que vayan a someterse a una artroplastia de cadera o rodilla deben recibir asesoramiento sobre la rehabilitación preoperatoria cuando se les incluya en la lista para la intervención quirúrgica.

• El ácido tranexámico debe administrarse a adultos sometidos a prótesis de cadera o rodilla durante la intervención quirúrgica.

• Debe haber dos "momentos de parada" durante la cirugía de prótesis de cadera para comprobar los detalles del implante y la compatibilidad de todos los componentes.

• Antes del alta tras la intervención, el paciente debe recibir consejos sobre la rehabilitación postoperatoria.

El consejo de rehabilitación preoperatoria debe incluir consejos sobre:⁷

• Ejercicios para hacer antes y después de la cirugía que ayudarán a la recuperación.

• Estilo de vida, incluido el control del peso, la dieta y dejar de fumar.

• Maximizar la independencia funcional y la calidad de vida antes y después de la cirugía.

Elección del dispositivo y técnica quirúrgica

Las prótesis de reemplazo total de cadera y la artroplastia de superficie son recomendadas por NICE como opciones de tratamiento para personas con artritis de cadera terminal sólo si las prótesis tienen tasas (o tasas proyectadas) de revisión del 5% o menos a los 10 años.⁸

• Hay muchos tipos diferentes de dispositivos disponibles para la cirugía de sustitución articular. Los materiales utilizados son el metal, el polietileno y la cerámica. Entre los distintos métodos de fijación se encuentran el cemento de polimetilmetacrilato (PMMA), la fijación con tornillos, la fijación a presión sin cemento y la fijación por crecimiento interno poroso.

• La clasificación más sencilla y utilizada es si las prótesis son:
  

  • Cementado.

  • Sin cementar.

  • Híbrido (un vástago cementado con un cotilo no cementado).

• El cirujano puede tener preferencia por un implante concreto en función de factores como su formación y las preferencias de sus colegas consultores.

• Los factores del paciente, como la edad, la salud subyacente y las comorbilidades, también pueden influir en la elección del dispositivo; por ejemplo, la facilidad de revisión es necesaria en pacientes jóvenes.

• Prótesis cementadas: se cree que representan el 90-95% del mercado británico de prótesis totales de cadera. El NICE apoya y sugiere su uso. (Aunque existen pruebas de que no se siguen estas directrices).⁹ Suelen fijarse bien y normalmente es posible una movilización precoz. Existe la posibilidad de una reacción de cuerpo extraño al cemento, que puede afectar al hueso circundante.

• Prótesis no cementadas: por lo general son más fáciles de revisar (una ventaja en personas jóvenes que pueden sobrevivir a la prótesis), pero pueden tardar más en fijarse y no es posible la movilización/carga de peso completa tan pronto.

• El NICE también sugiere que se necesitan más pruebas del funcionamiento de las prótesis de cadera durante periodos de seguimiento más largos. El National Joint Registry contribuirá a ello.

Artroplastia de superficie de cadera metal sobre metal¹⁰

• En este procedimiento, se retiran las superficies dañadas de la cabeza femoral y el acetábulo y se vuelven a recubrir: una copa metálica en el acetábulo y una superficie metálica para la cabeza femoral.

• La prótesis de superficie de cadera metal sobre metal se desarrolló para pacientes jóvenes y activos como alternativa a la artroplastia total de cadera, pero sigue siendo controvertida.

• Las revisiones y reoperaciones son más frecuentes y se producen antes con las prótesis de superficie de cadera de metal sobre metal.

La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) ha proporcionado consejos para ayudar a la detección precoz de reacciones de los tejidos blandos en pacientes implantados con prótesis de cadera de metal sobre metal (M/M):¹¹

• La mayoría de los pacientes con prótesis de cadera M/M tienen actualmente caderas que funcionan bien. Sin embargo, algunos pacientes desarrollarán reacciones progresivas de los tejidos blandos con articulaciones M/M.

• Los expertos ortopédicos han observado que la necrosis de los tejidos blandos puede producirse tanto en pacientes asintomáticos como sintomáticos, y creen que la detección precoz de estos acontecimientos debería proporcionar un mejor resultado de la revisión en caso de que fuera necesaria.

• Las orientaciones contienen consejos detallados sobre el seguimiento y la investigación, incluido el aumento de los niveles de metales en sangre que indican una posible reacción de los tejidos blandos.

Prótesis de cadera mínimamente invasiva

• NICE apoya el uso de la artroplastia de cadera con una única miniincisión. Pueden utilizarse la guía fluoroscópica y herramientas de navegación asistida por ordenador. Las ventajas pueden incluir un menor traumatismo tisular, menos pérdida de sangre y menos dolor. Se requiere una formación adecuada del clínico y los datos deben enviarse al National Joint Registry.¹²

• El NICE también ha publicado orientaciones sobre la cirugía mínimamente invasiva de dos incisiones para la prótesis total de cadera. Confirman que el procedimiento es seguro, pero debe ser ofrecido por cirujanos con la formación adecuada, capaces de ofrecer a los pacientes prótesis de cadera convencionales y con las disposiciones normales para la gobernanza clínica, el consentimiento y la auditoría. Una vez más, los datos deben enviarse al National Joint Registry.¹³

Cuidados postoperatorios y rehabilitación¹

• La movilización postoperatoria debe incluir la aportación de un equipo de fisioterapia. Deben darse consejos específicos al paciente sobre lo que puede y no puede hacer.

• Los pacientes sólo deben ser dados de alta cuando se considere que son capaces de desenvolverse en el entorno de su destino.

• Deben facilitarse números de teléfono de contacto en caso de problemas.

• Los pacientes deben someterse a un seguimiento ambulatorio en las ocho semanas siguientes a la operación.

• Los requisitos mínimos de las mejores prácticas para el seguimiento posterior son al año, a los cinco años y cada cinco años después de la operación. Deben realizarse exámenes clínicos y radiografías para evaluar un posible fracaso del implante.

El NICE recomienda que los médicos de atención primaria remitan a un servicio de cirugía ortopédica a las personas que desarrollen dolor nuevo o que empeore, cojera o pérdida de función relacionada con su prótesis articular.⁷

Complicaciones

Aproximadamente 1 de cada 8 prótesis totales de cadera requiere revisión en un plazo de 10 años; el 60% de ellas se deben a complicaciones relacionadas con el desgaste.¹⁴

• Dolor postoperatorio y estreñimiento.

• Infección urinaria o retención de orina: el sondaje urinario para la operación es rutinario y puede provocarlas.

• Tromboembolismo: la profilaxis es rutinaria pero sigue existiendo riesgo.

• Infección torácica.

• Fractura de implante.

• Dislocación de la cadera: puede producirse en cualquier fase, pero suele ser precoz.

• Infección o dehiscencia de la herida.

• Infección de la prótesis: puede ser necesario retirar la prótesis.¹⁵

• Osificación heterotópica: suele ser asintomática, pero puede producirse anquilosis ósea.

• Aflojamiento mecánico y fallo de la prótesis: puede producirse a largo plazo; puede cursar con dolor.

• Enfermedad de las partículas: una reacción de cuerpo extraño a los restos del implante provoca una osteólisis focal.

Después de la hemiartroplastia⁵ :

• Puede producirse una fractura del fémur.

• Una hemiartroplastia dolorosa puede requerir la conversión a una prótesis total de cadera.

Pronóstico

Una revisión sistemática y un metaanálisis en los que participaron 13 212 pacientes hasta septiembre de 2017 revelaron que el pronóstico de las prótesis de cadera ha mejorado. Los médicos pueden aconsejar a los pacientes que, en el 58 % de los casos, las prótesis de cadera duran al menos 25 años.¹⁶

• Alrededor del 80% de las personas obtienen un buen resultado, con mejora de la movilidad y pérdida del dolor.

• La tasa de mortalidad a 30 días tras una artroplastia total de cadera electiva es de aproximadamente el 0,5%.^{17 18}

• Tras una artroplastia por fractura de cadera, la tasa de mortalidad a 30 días es del 2,4%.¹⁹

• A los 11 años se observa una prevalencia del 3% de aflojamiento protésico.

• La prevalencia de la infección protésica es del 1%.