Sustitución de la articulación del tobillo

¿Qué es la artroplastia de tobillo?

La artroplastia de tobillo es una operación más reciente que las artroplastias de cadera y rodilla.

Mientras que la cadera es una articulación de rótula y la rodilla es fundamentalmente una articulación de bisagra, la capacidad del tobillo y el antepié para flexionarse, extenderse, invertirse y evertirse hace que sea una articulación compleja. Estas acciones son necesarias para poder caminar por terrenos irregulares.

La artritis de tobillo afecta aproximadamente al 1% de la población adulta en todo el mundo; sin embargo, el conocimiento clínico de la artritis de tobillo sigue siendo incompleto.¹ Para la artritis de tobillo terminal, la artrodesis de tobillo se consideraba el "patrón oro" en el pasado. Sin embargo, la artrodesis de tobillo provoca la pérdida de movilidad articular, limita las actividades cotidianas y acelera la degeneración de las articulaciones adyacentes.

Indicaciones y otras opciones

Indicaciones²

La artroplastia total de tobillo está indicada en pacientes con artritis de tobillo terminal que disponen de suficiente reserva ósea en la tibia y el astrágalo para soportar una prótesis. Los pacientes con cambios artríticos asociados en las articulaciones adyacentes del retropié y el mediopié son candidatos ideales.

La hemartrosis es la manifestación más común y temprana de la hemofilia. La hemartrosis repetida a lo largo del tiempo provoca el desarrollo de la artropatía hemofílica.³ La articulación del tobillo suele estar afectada y a menudo existe incertidumbre sobre la mejor forma de actuar.

Otros tratamientos para la artritis de tobillo

En primer lugar, pueden probarse tratamientos conservadores:

• No quirúrgico, incluyendo:
  

  • Analgesia.

  • Ortesis, como una férula y/o un zapato con "suela de balancín".

• Quirúrgico:

  • Desbridamiento artroscópico.

  • Distracción de la articulación de Ilizarov: un marco externo fijado alrededor de la articulación.

Artrodesis (fusión del tobillo)
Es la principal alternativa a la sustitución de la articulación del tobillo:^{4 5}

• Tiene un índice mucho menor de fallos o complicaciones y no se "desgasta". Es igualmente eficaz para aliviar el dolor.

• La articulación del tobillo estará rígida, aunque puede haber cierta compensación por el aumento de movilidad en las articulaciones cercanas.

• Existe la preocupación de que pueda provocar un aumento de la tensión y, por tanto, artritis de las articulaciones cercanas, en particular la articulación subastragalina. En la práctica, parece haber cambios radiológicos de la articulación subastragalina pero pocos síntomas.

¿Sustitución o fusión?

Las investigaciones sugieren que existe una mayor tasa global de complicaciones tras la artrodesis de tobillo (AA), pero una mayor tasa de reoperación para revisión tras la TAA (artroplastia total de tobillo), por lo que la decisión de proceder con la TAA o la AA para la artritis de tobillo terminal debe tomarse de forma individualizada para cada paciente.⁶ Factores a tener en cuenta:

• Función de toda la extremidad y movilidad de las articulaciones circundantes.

• Los pacientes adecuados para una artroplastia suelen ser de edad avanzada (más de 50 años) y estar dispuestos a aceptar un riesgo de fracaso bastante mayor que con la artroplastia de cadera o rodilla.

• Los pacientes más jóvenes se abordan con más precaución, ya que tienen una esperanza de vida más larga y tienden a ser más activos, por lo que someten a las articulaciones protésicas a un mayor esfuerzo.

• Debe tenerse en cuenta la ocupación y la tensión que puede ejercer sobre la articulación.

• Con artritis bilateral de tobillo - una fusión bilateral puede ser incapacitante para ciertas tareas - por ejemplo, levantarse de una silla; en esta situación, puede ser preferible sustituir una o ambas articulaciones.

Contraindicaciones de la artroplastia total de tobillo⁷

Las contraindicaciones absolutas de la artroplastia total de tobillo incluyen: infección activa, enfermedad vascular periférica, envoltura inadecuada de los tejidos blandos y neuroartropatía de Charcot.⁸

Las contraindicaciones relativas incluyen: pacientes jóvenes y activos, infección previa, malalineación grave de las extremidades inferiores, inestabilidad marcada del tobillo, osteoporosis marcada y osteonecrosis del astrágalo.

Tipos de prótesis

En el Reino Unido, la mayoría de las prótesis de tobillo tienen un componente móvil entre los componentes talar y tibial, que se mueve ligeramente hacia delante y hacia atrás durante el movimiento del tobillo. En algunas prótesis de tobillo, el plástico está fijado al componente tibial, lo que se conoce como prótesis de tobillo de dos componentes o de soporte fijo.⁹

Las prótesis primarias de tobillo en el Reino Unido incluyen actualmente Zenith®, Box®, Salto®, Hintegra®, Star® y Rebalance®.¹⁰

Consideraciones prácticas preoperatorias y postoperatorias

• Puede ser necesaria la profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP ) (como en cualquier operación de piernas).

• Puntos prácticos tras la cirugía de prótesis de tobillo (los detalles variarán según la práctica quirúrgica y la necesidad del paciente):
  

  • Se colocará una férula o yeso, y el paciente puede estar sin cargar peso hasta seis semanas.

  • Puede aconsejarse fisioterapia.

  • La conducción puede ser posible después de tres meses.

Resultados

Los datos de los registros de articulaciones sugieren que existen variaciones en las tasas de supervivencia de las prótesis primarias de tobillo entre estos registros nacionales, aunque incluso después de 5 años, estos datos derivados de la población muestran una supervivencia libre de revisión del 80%.¹¹ También hay pruebas que indican que la artroplastia total de tobillo tiene un impacto positivo en la vida de los pacientes, con beneficios que duran diez años, a juzgar por la mejora del dolor y la función, la mejora de la marcha y el aumento de la amplitud de movimiento.¹²

Funcionamiento tras una prótesis de tobillo

• La marcha puede ser normal o casi normal (suponiendo que el resto de la extremidad no esté afectada).

• Correr es poco probable.

• Se puede practicar ciclismo y natación.

Complicaciones de las prótesis articulares de tobillo

Pueden producirse las siguientes complicaciones:¹³

• Infección profunda de la articulación.

• Infección de la herida periprotésica.¹⁴

• Retraso en la cicatrización o ruptura de la herida.

• TVP o embolia pulmonar.

• Dolor y rigidez a pesar de la sustitución.

• Fractura maleolar.

• Pinzamiento.

• Fallo del implante.

• Se necesita más cirugía.

La artrodesis de tobillo puede ser una opción para la artroplastia total de tobillo fallida.¹⁵

Tanto el diseño de los implantes como la técnica quirúrgica están mejorando, lo que se traduce en mejores resultados para los pacientes.¹⁶