Mielosclerosis primaria

Sinónimos: mielofibrosis, metaplasia mieloide agnogénica/idiopática con mielofibrosis.

Definición

Es uno de los trastornos mieloproliferativos crónicos. Se trata de un trastorno clonal maligno adquirido, caracterizado por la expansión de células madre pluripotentes. Muestran una producción alterada de una o varias líneas mieloides y tienen una tendencia variable a transformarse en leucemia.

Epidemiología

Incidencia

Aunque esta afección se observa a cualquier edad, es más frecuente a partir de los 50 años. El pico de incidencia se alcanza a los 60-70 años.

Prevalencia

Es muy poco frecuente. Aproximadamente 1 caso por cada 300.000 al año. Afecta por igual a hombres y mujeres.

Patogénesis

• La fibrosis medular con mayor o menor celularidad es una característica constante. Se cree que la fibrosis se debe al factor de crecimiento derivado de las plaquetas producido por los megacariocitos malignos. Se trata de un agente mitógeno conocido para los fibroblastos.

• La médula mieloesclerótica primaria es hipocelular debido a una fibrosis extensa que sustituye al elemento mieloide y eritrocítico.

• Los megacariocitos, que no siempre están aumentados en número, son morfológicamente anormales.

• La osteosclerosis es un hallazgo frecuente.

• A medida que progresa la fibrosis medular aumenta la cantidad de metaplasia mieloide extramedular.

• El bazo es la principal localización de la metaplasia extramedular. El hígado, los ganglios linfáticos y los riñones también pueden verse afectados.

Etiología

Las aberraciones genómicas son más frecuentes de lo que se pensaba. Se sabe que aproximadamente el 50% de los casos poseen una mutación JAK2 V617F activadora en el cromosoma 9.¹²

Presentación

Síntomas

• Los pacientes pueden ser asintomáticos durante algún tiempo; 2 años es común. Puede haber hallazgos incidentales con anemia o esplenomegalia.

• La fatiga y la debilidad (secundarias a la anemia) son síntomas frecuentes.

• Puede presentarse como una hemorragia inusual.

• Puede presentarse como saciedad precoz, con pérdida de peso acompañante, y distensión abdominal debida a esplenomegalia. También se encuentran síntomas sistémicos: dolor óseo, sudores nocturnos y fiebre.

Señales

• Esplenomegalia masiva

• Hipertensión portal y hepatomegalia

• Infecciones

• Hiperuricemia (puede manifestarse como cálculos renales)/gota

• Caquexia

• Amiloidosis

Diagnóstico diferencial

• Neoplasia metastásica

• Inflamación

• Leucemias
  

  • Leucemia mielógena crónica

  • Leucemia de células pilosas

• Policitemia vera

• Trombocitosis esencial

• Tuberculosis

• Histoplasmosis

Investigaciones

• El hemograma revela una anemia normocítica normocrómica de moderada a grave.

• Hay anisocitosis con marcada poiquilocitosis, caracterizada por formas de lágrima - dacrocitos.

• Hay glóbulos rojos (GR) nucleados.

• Se observa leucocitosis con formas inmaduras. La puntuación de la fosfatasa alcalina leucocitaria (LAP) -una tinción histoquímica utilizada para identificar la enzima neutrófila en la enfermedad mieloide- es normal o inusualmente alta.

• Hay plaquetas anormales y a veces se observan núcleos de megacariocitos.

No todas estas características están presentes en las fases iniciales de la enfermedad.

Complicaciones

La enfermedad terminal puede ir acompañada de episodios hemorrágicos, infección, insuficiencia cardiaca, hipertensión portal y transformación leucémica aguda.

Gestión

Medidas generales

La transfusión de glóbulos rojos empaquetados y plaquetas puede ser útil.

Drogas

• Los glucocorticoides ayudan al tiempo de supervivencia de los glóbulos rojos, que a menudo se reduce.

• La eritropoyetina recombinante y la hidroxiurea se han utilizado para tratar la anemia. La cladribina es especialmente útil tras una esplenectomía con trombocitopenia y hepatomegalia.³ Se cree que la talidomida ofrece una buena respuesta en el 20-60% de los casos,⁴ pero una revisión Cochrane reciente demostró que no existía una eficacia sustancial en los pacientes anémicos mieloscleróticos.⁵ El grupo placebo también mostró periodos espontáneos de remisión de la anemia.

• La testosterona también reduce las necesidades de transfusión, pero es mal tolerada por las mujeres.

• La quimioterapia con hidroxiurea o interferón alfa 2b puede reducir la esplenomegalia. El interferón reduce el tamaño del bazo en el 30-50% de los pacientes con enfermedad mieloproliferativa.⁶

Quirúrgico

• La esplenomegalia dolorosa puede tratarse con radiación o esplenectomía.⁷ La decisión de operar debe sopesar el posible beneficio paliativo con una tasa de mortalidad postoperatoria del 9%,³ y una morbilidad por infección, trombosis o hemorragia del 30%.

• Trasplante alogénico, periférico, de médula ósea o de células madre.⁸

Pronóstico

La supervivencia media es de 5 años, con un intervalo de 1 a 16 años. Los 2 primeros años suelen ser asintomáticos. Los factores pronósticos incluyen:

• Edad

• Grado de anemia

• Grado de leucopenia o leucocitosis

• Número de blastos circulantes

• Anomalías cariotípicas presentes y presencia de síntomas sistémicos

If 2 of these are present, median survival is <3 years.⁹ If only one factor is present, prognosis is much better - up to 15 years.¹⁰ Patients who present at age <45 years have a survival of <3 years when they present with haemoglobin concentration of 10 g/dL and constitutional symptoms.¹⁰